醫(yī)院介入室感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院介入室感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)檢查時(shí)間：檢查科室：介入室檢查者：得分：評(píng)價(jià)項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)扣分及其理由組織管理（5分）1.建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范，并能切實(shí)得到落實(shí)。2.有健全的科室醫(yī)院感染管理小組，成員相對(duì)固定，并履行職責(zé)。沒建立組織扣5分，差一項(xiàng)扣1分，未履行職責(zé)扣2分。質(zhì)控與培訓(xùn)（10分）1.科室每月培訓(xùn)一次，有記錄。2.本科室醫(yī)務(wù)人員參加院級(jí)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)全年不少于23.及時(shí)填寫醫(yī)院感染管理手冊(cè)及工作手冊(cè)。4.根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每月自查二次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并整改，有相應(yīng)考核、持續(xù)整改記錄。5.每月召開質(zhì)控會(huì)議一次，研究科室院感存在問題，應(yīng)有分析、措施、評(píng)價(jià)，科室感染管理質(zhì)量逐漸提高，并有記錄。1.院科兩級(jí)培訓(xùn)：科室培訓(xùn)缺一次扣1分，院級(jí)培訓(xùn)缺一次扣2分，參培率90%以上，考試合格率90%以上，若每低1%個(gè)點(diǎn)扣1分/次，差一次考核扣1分，培訓(xùn)內(nèi)容院級(jí)抽問不能回答扣2分，回答不全扣1分。2.醫(yī)院感染管理手冊(cè)及工作手冊(cè)填寫不及時(shí)一項(xiàng)扣1分。3.每月未按要求開展自查扣3分，自查上交不及時(shí)扣1分。4.質(zhì)控缺一次扣2分，存在的問題整改措施不詳實(shí)、不具體，根據(jù)情況扣1-2分。質(zhì)控會(huì)議記錄缺一次扣1分。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（5分）1.使用中的消毒劑監(jiān)測(cè)：使用含氯消毒劑應(yīng)嚴(yán)格按要求比例配置，現(xiàn)配現(xiàn)用并監(jiān)測(cè)濃度，有記錄。2.空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員的手每季度監(jiān)測(cè)一次并記錄，檢查結(jié)果符合要求。3.監(jiān)測(cè)不合格及時(shí)上報(bào)，并積極查找原因進(jìn)行整改，直至合格為止。1.各消毒劑使用不規(guī)范扣1分，監(jiān)測(cè)缺一次扣1分。2.空氣、環(huán)境物表、醫(yī)務(wù)人員的手監(jiān)測(cè)缺一次扣2分，缺記錄扣1分/次，監(jiān)測(cè)資料不全扣2分。3.效果監(jiān)測(cè)不合格扣1分/份，上級(jí)檢測(cè)不合格扣2分/份。4.監(jiān)測(cè)不合格沒有及時(shí)查找原因進(jìn)行整改，扣5分/次。環(huán)境管理（15分）1.嚴(yán)格分區(qū)管理（無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)）；遵守人流、物流、潔污通道分開原則；標(biāo)識(shí)清楚。2.手術(shù)間：地面、手術(shù)床、儀器、無影燈等清潔無灰，無血跡；各種物品擺放整齊；器械臺(tái)、手術(shù)臺(tái)整齊、干燥、清潔。3.保潔工具（拖布、抹布）分區(qū)使用；標(biāo)識(shí)清楚；定位放置。4.物表及地面濕式打掃，地面無塵，地面無碎屑、無污跡；接送病人平車清潔。5.手術(shù)間、無菌間空氣消毒2次\天，每次2小時(shí)，必要時(shí)增加消毒時(shí)間。6.接送病人的交換車、手術(shù)室內(nèi)平車、手術(shù)部（室）的工作區(qū)域應(yīng)定期消毒，未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不應(yīng)連續(xù)使用。7.每臺(tái)手術(shù)后應(yīng)對(duì)手術(shù)臺(tái)及周邊至少1m-1.5m范圍的物體表面進(jìn)行清潔消毒。8.全天手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對(duì)手術(shù)間地面和物體表面進(jìn)行清潔消毒，如無影燈、麻醉機(jī)、輸液架、器械車、地面等用清水擦1.現(xiàn)場(chǎng)查看，環(huán)境布局不合理扣2分。2.未按要求進(jìn)行清潔消毒每項(xiàng)每次扣13.保潔用具不規(guī)范扣1分。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（10分）拭之后采用合法有效的消毒劑進(jìn)行消毒1.科室準(zhǔn)備個(gè)人防護(hù)及安全注射用品能保障使用。2.按規(guī)范使用鉛防護(hù)用品（鉛衣、鉛帽、鉛眼鏡等）和普通防護(hù)用品(如手套、口罩、帽子、防護(hù)服、防護(hù)眼鏡、鞋套或膠鞋等),定點(diǎn)存放。外出應(yīng)更衣。3.可能接觸患者血液體液或被患者血液體液污染的物體、物表應(yīng)戴手套。4.規(guī)范使用手術(shù)銳器，禁止裸手傳遞，一次性銳器使用完后及時(shí)放入銳器盒內(nèi)。5.認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)院隔離技術(shù)》做好自身防護(hù)，防護(hù)用品的種類和數(shù)量符合工作要求。1.科室未提供安全器具扣2分；醫(yī)務(wù)人員未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防0.5分/人次，未嚴(yán)格執(zhí)行安全注射1分/人次其中藥品未做到一人一針一管扣5分/人次。2.現(xiàn)場(chǎng)查看，每人次著裝不規(guī)范扣1分。外出未更衣扣1分/人次。3.未按規(guī)范執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防每人次扣1分。4.手術(shù)銳器傳遞不正確扣1分，造成職業(yè)暴露的扣10分。5.防護(hù)用品差一樣扣1分。醫(yī)院介入室感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)扣分及其理由術(shù)中感染防控管理（40分）1、手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下基本要求1）使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達(dá)到無菌，無菌物品應(yīng)當(dāng)存放于無菌物品儲(chǔ)存區(qū)域。（2）一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；植入物等耗材登記完善可追溯其使用。(一次性介入材料有使用和出入庫(kù)登記)。（3）醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時(shí)，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用。（4）進(jìn)入手術(shù)部無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后進(jìn)行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進(jìn)行表面的清潔處理。（5）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，注射器中的無菌藥液不得超過2小時(shí)，無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間，麻醉藥品注明啟用日期與時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。1.現(xiàn)場(chǎng)查看，無菌用品管理，一處不符合要求扣1分。2.現(xiàn)場(chǎng)查看手術(shù)室人員著裝不規(guī)范、佩戴飾品發(fā)現(xiàn)一人次各扣0.5分。3.現(xiàn)場(chǎng)查看無菌操作執(zhí)行情況，每違反一人次扣1分，消毒液待干前進(jìn)行操作發(fā)現(xiàn)一人次扣1分，導(dǎo)致患者感染的扣20分。4.手術(shù)室一次性使用醫(yī)療器械重復(fù)使用一次扣20分，無使用登記記錄一次扣5分，無出入庫(kù)登記一次扣5分。5.一次性物品重復(fù)使用每次扣20分，植入物登記缺項(xiàng)一次扣5分，未登記一次扣10分。6.未將有感染性患者的手術(shù)放置在最后發(fā)現(xiàn)一次扣5分，未采取相應(yīng)的隔離措施一次扣5分，術(shù)后未按要求進(jìn)行終末消毒一次扣5分。2、在手術(shù)操作過程中應(yīng)遵循以下基本要求1）在手術(shù)室的工作人員和實(shí)施手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒滅菌制度。吸痰、動(dòng)脈穿刺、靜脈穿刺、導(dǎo)尿、氣管插管等嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作；病人皮膚消毒有效：消毒范圍適宜；消毒液待干后進(jìn)行操作。（2）進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定摘除耳環(huán)、戒指、手鐲等飾物，不應(yīng)化妝；更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋帽、口罩等，刷手服上衣應(yīng)系入褲裝內(nèi)，手術(shù)帽應(yīng)遮蓋全部頭發(fā)及發(fā)際，口罩應(yīng)完全遮住口鼻。（3）在無菌區(qū)內(nèi)只允許使用無菌物品，若對(duì)物品的無菌性有懷疑，應(yīng)當(dāng)視其為污染。（4）醫(yī)務(wù)人員不能在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械、物品應(yīng)當(dāng)視為污染。（5）實(shí)施外科手消毒后的人員，只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域。（6）穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動(dòng)。（7）手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入。（8）保持術(shù)中患者適宜體溫。（9）患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)當(dāng)限制進(jìn)入手術(shù)室工作。（10）手術(shù)前進(jìn)行感染性疾病篩查，手術(shù)匯總表注明感染類別；手術(shù)應(yīng)安排在每日手術(shù)的最后；并針對(duì)其傳播特性采取有效的隔離措施；每臺(tái)感染性手術(shù)結(jié)束后手術(shù)間應(yīng)按規(guī)范終末消毒。（11）手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員脫下的手術(shù)衣、手套口罩等物品應(yīng)當(dāng)放入指定位置后方可離開手術(shù)室清洗、消毒隔離、無菌物品管理（101.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。2.儀器設(shè)備每日清潔無灰塵，麻醉器、具應(yīng)定期清潔、消毒，無菌物品固定房間，專柜放置儲(chǔ)存符合要求：物品存放架或柜應(yīng)距地面高度20-25cm，離墻5-10cm，距天花板50cm；無菌物品包裝正確，無過期包、濕包、破損包；按滅菌日期依次放入專柜，過期物品不得使用，一次性醫(yī)療器械不得重復(fù)使用，接觸病人用品應(yīng)一用一消毒或滅菌。3.按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求合理使用消毒劑。1.進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品未做到一人一用一滅菌扣5分/次；接觸人體皮膚黏膜的器械和用品未做到一人一用一消毒扣2分/次。2.儀器設(shè)備、環(huán)境不清潔扣0.5分/次，使用的滅菌物品超過有效期扣5分/次，一次性醫(yī)療器械重復(fù)使用扣5分/次。3.消毒劑選擇不符合規(guī)范，扣1分/次，引起嚴(yán)重后果扣10分/次。4.無菌物品儲(chǔ)存不符合規(guī)范一處扣2分醫(yī)療廢物管理（51.知曉醫(yī)療廢物分類目錄。2.使用后的銳器第一時(shí)間放入銳器盒，禁止二次分撿，容量不超過3/4，盒蓋扣緊，不得重復(fù)使用。4.醫(yī)療廢物回收登記及時(shí)規(guī)范（日產(chǎn)日清），簽名完整，登記本至少保存3年。5.科室醫(yī)療廢物出科室前必須裝袋