門診急診留觀病歷書寫

關于門診急診留觀病歷書寫門診病歷

內(nèi)容及要求1、封面填寫完整（建議醫(yī)院名稱大寫）2、門診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時完成3、首診與復診書寫要求不同，初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復診時參考4、復診時診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變著應再寫診斷5、文字通順，字跡清晰，不隨意涂改第2頁,共12頁，2024年2月25日，星期天（一）初診格式XX科年月日主訴：現(xiàn)病史：既往史、個人史、家族史等（要求記錄與本次發(fā)病有關的病史或其他有意義的病史）體格檢查（主要陽性體征及有意義的陰性體征）輔助檢查結果：初步診斷：處理及建議：醫(yī)師簽名：第3頁,共12頁，2024年2月25日，星期天（一）初診格式不要求標明“主訴”、“現(xiàn)病史”、“既往史”等字樣；輔助檢查結果不要求寫詳細內(nèi)容，可只寫結論或診斷；“處理與建議”欄，建議：除寫明“隨診”外，盡可能寫明什么時候、什么情況下隨診避免“定期復查”，要寫明何時復查第4頁,共12頁，2024年2月25日，星期天（二）復診格式

XX科年月日病史：（1）上次診治后的情況。（2）上次建議檢查的結果余要求基本同初診可以更改或補充診斷簽名一定要清晰第5頁,共12頁，2024年2月25日，星期天急診（留觀）病歷

急診病歷要求必須是專用病歷本封面填寫清楚、完整、清晰，必要時分診護士協(xié)助完成分診與就診時間及記錄要具體到X年X月X日X時X分三無患者一定要記錄護送者詳細情況第6頁,共12頁，2024年2月25日，星期天急診病歷內(nèi)容包括病歷封面、三測單、病案單、處方單、護理記錄單、輔助檢查結果黏貼單（統(tǒng)一為16開本）急診病歷記錄分為初診病歷和復診病歷記錄內(nèi)容基本同門診病歷第7頁,共12頁，2024年2月25日，星期天急診病歷內(nèi)容搶救記錄、死亡記錄嚴格按《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定書寫急診病歷本去向：①自行保管，復診時可重復使用；②留院觀察者，可以此作留觀記錄；如需住院者必須交病房醫(yī)生參考；③患者死亡，病歷一律留急診科保存，不得外借及擅自帶出。第8頁,共12頁，2024年2月25日，星期天留觀病歷書寫要求原則：科學嚴謹，及時準確1、急診病歷可作留觀病歷，但需開出治療處方，寫明留觀注意事項，并想下一值班醫(yī)師床頭交班。2、由普通門診轉到急診科，應按照首診負責制要求，由接診科室完成門診病歷，提出初步診斷意見及留觀注意事項。轉至急診科后必須更換急診病歷，急診科接診醫(yī)生必須重新書寫急診病歷第9頁,共12頁，2024年2月25日，星期天3、留觀病歷應每天有病情記錄，如有病情變化應隨時及記錄。4、應執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。5、病情疑難復雜，應及時請相關科室會診，并做好記錄6、最后的病志應寫明去向:住院或回家第10頁,共12頁，2024年2月25日，星期天留觀病歷書寫要求7、危重患者轉住院，應有醫(yī)務人員護送，并需當面床頭交接班。8、留觀時間不超過72小時9、出院帶藥不超過3天；病假休息不超過