骨科無痛病房疼痛管理

關(guān)于骨科無痛病房疼痛管理目錄疼痛管理是我們的責(zé)任無痛病房基本概念骨科無痛病房的實施勢在必行

無痛病房基本概念1.實施無痛病房要對專業(yè)人員進行培訓(xùn)多模式鎮(zhèn)痛是骨科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛首選凱紛是骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛合理選擇

無痛病房實施辦法做好患者教育是實施無痛病房的基本前提不良反應(yīng)處理原則實施困難解決方案2.3.第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天目錄疼痛管理是我們的責(zé)任無痛病房基本概念骨科無痛病房的實施勢在必行

無痛病房基本概念1.實施無痛病房要對專業(yè)人員進行培訓(xùn)多模式鎮(zhèn)痛是骨科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛首選凱紛是骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛合理選擇

無痛病房實施辦法做好患者教育是實施無痛病房的基本前提不良反應(yīng)處理原則實施困難解決方案2.3.第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天疼痛的危害引起極大關(guān)注MichelleWheeler,etal.TheJournalofPain,Vol3,No3(June),2002:pp159-180.未能緩解的疼痛可引起負面的生理和心理的變化。疼痛發(fā)作前、發(fā)作時和術(shù)后的鎮(zhèn)痛預(yù)防和管理有近期和長期的益處1989年國會創(chuàng)辦了美國衛(wèi)生保健政策研究所（AHCPR）作為美國公共健康服務(wù)機構(gòu)，其第一個臨床關(guān)注事件即疼痛管理第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天疼痛管理是我們的職責(zé)不要延誤疼痛的治療；例如，請先予患者鎮(zhèn)痛治療而非簡單地轉(zhuǎn)給其他醫(yī)生，否則后者將無法了解患者疼痛程度疼痛管理是我們的職責(zé)——美國疼痛學(xué)會第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天無痛病房基本概念/view/4568751.htm第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天在中國實施無痛病房的好處/view/4568751.htm第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天小結(jié)第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天目錄疼痛管理是我們的責(zé)任無痛病房基本概念骨科無痛病房的實施勢在必行

無痛病房基本概念1.實施無痛病房要對專業(yè)人員進行培訓(xùn)多模式鎮(zhèn)痛是骨科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛首選凱紛是骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛合理選擇無痛病房實施辦法做好患者教育是實施無痛病房的基本前提不良反應(yīng)處理原則實施困難解決方案2.3.第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛療效評估評估靜息和運動時的疼痛強度在疼痛未穩(wěn)定控制時，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果疼痛和對治療的反應(yīng)包括不良反應(yīng)均應(yīng)清楚記錄對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變應(yīng)立即評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時應(yīng)由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度及對整體疼痛處理的滿意度分別作出評估成人術(shù)后疼痛處理專家共識第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天疼痛評估第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天視覺模擬評分法“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強度等級，患者根據(jù)疼痛的強度標(biāo)定相應(yīng)的位置。成人術(shù)后疼痛處理專家共識第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天語言等級評定量表將描繪疼痛強度的詞匯通過口述表達

無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛成人術(shù)后疼痛處理專家共識第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天Wong-Baker面部表情量表無痛有點痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達的患者。成人術(shù)后疼痛處理專家共識第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天Harris髖關(guān)節(jié)評分骨科的特殊性—術(shù)后功能評估90～100分為優(yōu)80～89分為良70～79分為中小于70分為差第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天Lysholm膝關(guān)節(jié)評估跛行支撐物關(guān)節(jié)穩(wěn)定性絞痛86～100分為優(yōu)76～85分為良60～75分為中小于60分為差術(shù)前術(shù)后第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天AOFAS后足功能評價系統(tǒng)AOFAS疼痛功能后足的排列該評分系統(tǒng)包括對疼痛、步態(tài)、各方面活動范圍、穩(wěn)定性、韌帶情況等的評價。認為90~100分為優(yōu)；75~89分為良；74分及以下為可和差A(yù)OFAS：美國足踝關(guān)節(jié)協(xié)會第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛方案選擇多模式鎮(zhèn)痛是圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的必然趨勢衛(wèi)生部醫(yī)政司《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》多種鎮(zhèn)痛方式的組合多種藥物聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛效果增強不良反應(yīng)尤其是阿片藥物不良反應(yīng)降低減少臨床事故的發(fā)生風(fēng)險第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天循證證據(jù)支持骨科術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛支持多模式鎮(zhèn)痛和個體化鎮(zhèn)痛的1級循證醫(yī)學(xué)證據(jù)WhitePF,etal.Anesthesiology2010;112:220–5第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天專家共識推薦：多模式鎮(zhèn)痛方案成人術(shù)后疼痛處理專家共識第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天阿片類藥物是多模式鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天納入35個臨床試驗、共計5546例慢性非癌性疼痛患者進行系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示阿片類與安慰劑組相比較，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著較高RAndrewMoore,HenryJMcQuay.ArthritisResearch&Therapy2005,7:R1046-R1051.阿片類藥物臨床應(yīng)用局限性顯著——不良反應(yīng)發(fā)生率高第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天阿片類鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率高外科應(yīng)用阿片類與非阿片類藥物不良事件風(fēng)險納入60722例接受阿片類藥物治療的手術(shù)患者，對阿片類引起的不良反應(yīng)進行了統(tǒng)計分析GaryM.Oderda,PharmD,MPH,R.JPainSymptomManage2003;25:276–283.第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天阿片類不良反應(yīng)可影響全身各系統(tǒng)該研究納入了45個隨機對照試驗和18個準(zhǔn)實驗設(shè)計觀察研究，系統(tǒng)分析了術(shù)后與阿片類相關(guān)不良事件MichelleWheeler,etal.TheJournalofPain,Vol3,No3(June),2002:pp159-180.第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天納入40368例患者進行回顧性配對設(shè)計隊列研究，741例發(fā)生阿片類相關(guān)不良事件。發(fā)生ADEs患者的中位費用和中位LOS與對照組（住院時間至少要與ADEs患者報告不良事件的時間一樣長）相比較明顯增高。阿片類不良藥物事件增加術(shù)后患者住院費用延長患者住院時間adversedrugevents(ADEs)：不良藥物事件；lengthofstay(LOS）住院時間OderdaGM,etal.AnnPharmacother.2007Mar;41(3):400-6.第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合NSAIDs臨床鎮(zhèn)痛獲益明確加強鎮(zhèn)痛效果減少阿片類用藥量降低阿片類藥物不良反應(yīng)NSAIDs與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期使用NSAIDs增強鎮(zhèn)痛效果只有NSAIDs顯著減少VAS(靜息痛)；NSAIDs：除SCOX-2I之外的傳統(tǒng)NSAIDs使用非阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛與使用安慰劑24小時VAS比較納入術(shù)后接受PCA鎮(zhèn)痛的52個隨機對照試驗（4893名患者），隨機分為4組：對照組；對乙酰基酚組；傳統(tǒng)NSAIDs組；COX-2特異性抑制劑組。觀察各組疼痛評分。結(jié)果顯示：只有NSAIDs降低VAS(0-10)，而對乙酰氨基酚對于VAS無顯著作用。Anesthesiology2005;103:1296–304第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合NSAIDs骨科鎮(zhèn)痛效果更佳本研究選取多個隨機雙盲對照試驗，以視覺模擬疼痛評分（VAS）為研究指標(biāo)，對NSAIDs在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果進行薈萃分析。A、B、C分別代表0-8h,8-16h,16-32h三個時間段。以薈萃分析A為例，與安慰組相比，圍手術(shù)期服用NSAIDs患者其WMD為-9.49，疼痛程度低于對照組。這說明聯(lián)合使用NSAIDs鎮(zhèn)痛效果顯著，有利于機體康復(fù)。FischerHB,SimanskiC.JAnaesthesia.2005;60(12):1189-1202第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合NSAIDs具阿片節(jié)儉效應(yīng)使用NSAIDs聯(lián)合鎮(zhèn)痛與使用安慰劑24小時嗎啡用量比較NSAIDs：除SCOX-2I（COX-2特異性抑制劑）之外的傳統(tǒng)NSAIDs對多模式鎮(zhèn)痛使用NSAIDs（對乙酰氨基酚、傳統(tǒng)NSAIDs、COX-2特異性抑制劑）與阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛的52個RCTs（安慰劑作對照、涉及人數(shù)達4893名，PCA鎮(zhèn)痛）進行回顧性分析研究，結(jié)果顯示NSAIDs能顯著減少24小時內(nèi)嗎啡用量Anesthesiology2005;103:1296-304第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合NSAIDs可減少阿片類藥物不良反應(yīng)NSAIDs和安慰劑分別對阿片類藥物使用量及相關(guān)不良反應(yīng)的影響對多模式鎮(zhèn)痛使用NSAIDs與阿片類藥物的聯(lián)合鎮(zhèn)痛的22個RCTs（前瞻性研究、涉及人數(shù)達2307名，PCA鎮(zhèn)痛）進行回顧性分析研究，結(jié)果顯示NSAIDs能顯著減少術(shù)后惡心與嘔吐發(fā)生（減少30%），嗜睡（29%），回歸分析顯示這些效應(yīng)與NSAIDs顯著減少阿片類藥物用量（減少阿片類藥物用藥30%-50%）成正相關(guān)Anesthesiology.2005;102:1249-60第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天是否所有的NSAIDs都能達到預(yù)期的臨床效果？第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合NSAIDs中的SCOX-2I鎮(zhèn)痛無顯著臨床獲益圍術(shù)期靜注Parecoxib對腹腔膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳TreatmentGroup:治療組（Parecoxib）;ControlGroup:對照組（安慰劑）ASAI-III期70名腹腔膽囊切除手術(shù)的患者隨機分治療組與安慰劑組使用芬太尼全身麻醉，分別于麻醉前30分鐘靜注parecoxib（20mg)以及術(shù)后（第一次給藥12h后再次藥），安慰劑組參照操作；記錄術(shù)后24h每隔3h以及隨后每隔1天的疼痛狀況，麻醉劑使用量評價指標(biāo)：VAS評分結(jié)果：2組之間各個時間點的疼痛評分及麻醉劑用量無顯著性差異WorldJGastroenterol.2009;5(16):2005-8第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑（塞來昔布和羅非昔布）治療股骨骨折模型小鼠，以阻斷COX-2依賴性前列腺素產(chǎn)生。影像學(xué)、組織學(xué)和機械試驗確定選擇性COX-2抑制劑治療失敗。COX2與骨折愈合密切相關(guān)機械性測定術(shù)后8周股骨骨折裂縫愈合、不完全愈合與不愈合發(fā)生頻率第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天COX催化成骨細胞與破骨細胞在骨愈合早期產(chǎn)生前列腺素E2(PGE2)，COX-1在正常細胞和骨折部位均有表達，可誘導(dǎo)性COX-2表達上調(diào)，特別是在骨修復(fù)早期，比COX-1產(chǎn)生更多的PGs。COX-2在骨愈合過程中必不可少！PG參與早期對損傷的炎癥應(yīng)答PG為骨折提供血供，促進新生血管形成PG促進破骨細胞活性和骨吸收PG促進新骨生成PG：prostaglandin，前列腺素VuolteenahoKB,etal.Basic&ClinicalPharmacology&Toxicology.2007,102,10–14第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天特異性COX-2抑制劑延遲骨愈合該研究納入了多項NSAIDs對骨愈合影響的近期動物試驗和臨床研究。研究結(jié)果顯示塞來昔布、羅非昔布、帕瑞昔布以及吡羅昔康對骨愈合都有抑制作用。CottrellJ,etal.Pharmaceuticals2010,3,1668-1693第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天特異性COX-2抑制劑使新生骨高峰形成推遲該實驗以Wistar大鼠造成骨膜損傷動物模型，分三組每天注射VEH、DFU0.02mg、DFU2mg，結(jié)果顯示COX-2抑制劑延遲骨高峰形成。wovenbonearea(WoB.Ar):編織骨面積wovenboneappositionrate(WoB.App）:編織骨沉積率wovenboneformationrate(Wo.BFR）:編織骨成骨率VEH：聚乙二醇DFU：一種COX-2抑制劑GregoryLS,etal.CalcifTissueInt(2007)80:176-183第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天氟比洛芬抑制骨流失該隨機對照臨床試驗將患者分為氟比洛芬50mg、100mg和安慰劑組，闡明氟比洛芬在牙科移植中的作用。結(jié)果顯示在第3、6月時高劑量氟比洛芬組與低劑量氟比洛芬組和安慰劑組相比，骨流失量明顯較低（P<0.001）。MKJeffcoat,MSReddy,ICWang,LA.JAmDentAssoc1995;126;305-311.第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天氟比洛芬抑制骨小梁流失OVX-ovariectomized，卵巢切除FBP-flurbiprofen，氟比洛芬CMT-Modifiednonantimicrobialtetracycline，改良型非抗菌四環(huán)素類COMBO-combination(CMTplusFBP)-treatedOVX，F(xiàn)BP與CMT聯(lián)合該實驗利用大鼠絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥動物模型，分為對照組、FBP、CMT及聯(lián)合組四組，結(jié)果顯示FBP組與聯(lián)合組有顯著的抑制骨小梁流失的作用，同時研究認為FBP通過抑制破骨細胞的骨吸收作用而抑制骨小梁流失。M.AOYAGI,etal.Bone19:629-635;1996第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天骨科鎮(zhèn)痛宜選擇有利于骨愈合的NSAIDs均衡抑制COX-1和COX-2可避免延遲骨愈合第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天凱紛：以脂微球為載體的靶向鎮(zhèn)痛制劑中國新藥雜志.2004,13(9);846-8第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天凱紛持續(xù)靜脈給藥后其血藥濃度穩(wěn)定凱紛持續(xù)靜注給藥的術(shù)后鎮(zhèn)痛療效觀察及其血藥濃度變化凱紛是靶向制劑，進入體內(nèi)迅速濃集于炎癥與切口部位，10min后開始出現(xiàn)鎮(zhèn)痛，且持續(xù)鎮(zhèn)痛可達12h以上JSPA.1996;9(1):19-22第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛效果強：靜脈給予50mg凱紛，其療效媲美4.4mg嗎啡療效持久凱紛臨床鎮(zhèn)痛快速持久起效快徐國柱等.凱紛注射液治療中度術(shù)后疼痛的II臨床試驗研究.中國新藥雜志.2004,13(9);846-848第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

凱紛骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛安全高效30例脊柱融合術(shù)患者隨機分組（分別在術(shù)前、術(shù)后注射凱紛），術(shù)后均PCIA鎮(zhèn)痛凱紛術(shù)前鎮(zhèn)痛效果顯著凱紛術(shù)前鎮(zhèn)痛減少阿片用量YAMASHITAK,etal.JournalofAnesthesia,2006,20:92-95第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天研究單位301醫(yī)院、上海華山醫(yī)院上海第一人民醫(yī)院、廣西醫(yī)科大一附院中山二院、天津總醫(yī)院、北大人民醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院、江西省人民醫(yī)院安醫(yī)大一附院、西京醫(yī)院、齊魯醫(yī)院武漢協(xié)和醫(yī)院、南方三院哈醫(yī)大一院、唐都醫(yī)院、浙醫(yī)二院溫醫(yī)附二院、湘雅醫(yī)院、福州市二院凱紛對膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后運動痛療效的

多中心研究20家醫(yī)院參與研究注：按筆畫排序第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天凱紛顯著改善術(shù)后靜息痛及運動痛納入的334例患者隨機分為凱紛組和對照組，治療4-5天后，分別對兩組的靜息痛和運動痛進行組間比較凱紛對膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后運動痛療效的多中心研究2010第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天氟比洛芬有效改善骨科術(shù)后疼痛納入129例患者，隨機接受氟比洛芬LAT（n=64）和吡酮洛芬乳膏（n=65）治療。兩組患者在嚴重性、自發(fā)痛、壓痛、外展度及旋轉(zhuǎn)度方面均有顯著改善。氟比洛芬組在疾病嚴重性、自發(fā)痛及壓痛方面的變化LAT：LocalActionTranscutaneous，經(jīng)皮局部作用A.Burgos,etal.ClinDrugInvest2001;21(2):95-102.第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天氟比洛芬有效改善術(shù)后關(guān)節(jié)活動度納入129例患者，隨機接受氟比洛芬LAT（