腦梗塞護(hù)理查房

關(guān)于腦梗塞護(hù)理查房..目的通過對一例腦梗塞患者的護(hù)理查房讓年輕護(hù)士及護(hù)生掌握腦梗塞的定義、常見病因、臨床表現(xiàn)及專科用藥讓年輕的護(hù)士及護(hù)生掌握腦梗塞患者的護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練的要點(diǎn)，降低病殘率促進(jìn)病人康復(fù)提高護(hù)士的?？茦I(yè)務(wù)水平第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天目錄疾病概況病史簡介護(hù)理診斷護(hù)理措施及評價(jià)健康教育第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天疾病概況定義：腦梗死(CI)又稱缺血性腦卒中，是指腦部血液循環(huán)障礙，缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死和軟化。在腦血管病中最常見，占60%—90%原因：供應(yīng)腦部血液的顱內(nèi)或顱外動脈發(fā)生閉塞，側(cè)支循環(huán)供血尚未形成。分類（1）腦血栓形成（2）腦栓塞（3）腔隙性梗死第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病因1.腦動脈粥樣硬化★：是腦血栓形成的基本病因。高血壓常與腦動脈粥樣硬化并存，兩者相互影響。2．腦動脈炎：細(xì)菌、病毒、藥物等導(dǎo)致。3．其他：

如結(jié)締組織病、血液系統(tǒng)疾病、腦血管畸形、腦腫瘤等。第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

本病好發(fā)于中老年人，多見于50-60歲以上的動脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。發(fā)病前通?？捎心承┣膀?qū)癥狀，如頭暈、頭痛、肢體麻木，無力或者TIA發(fā)作。多數(shù)在安靜下發(fā)病，通常1-3天發(fā)展到高峰。第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

臨床類型有以下幾種：

1：可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失此類病人的癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。

2：完全性起病6小時內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。

3：進(jìn)展性局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)對側(cè)偏盲，偏身感覺障礙，失語，嚴(yán)重者引起昏迷、死亡。

4：緩慢進(jìn)展型癥狀在起病2周后逐漸加重。第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腦梗塞的治療Brainprotectiontreatment

earlythrombolysis調(diào)整血壓HyperbaricoxygentanktreatmentAdjustbloodpressuretreatment高壓氧艙治療Controlbrainedema防止腦水腫Ontheantiplateletaggretiontreatment抗血小板聚集治療

腦保護(hù)治療早期溶栓第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天早期溶栓

早期溶栓是指發(fā)病后6小時內(nèi)采用溶栓治療，使血管再通，常用溶栓藥物主要有尿激酶:是目前國內(nèi)應(yīng)用最多的藥物，起到局部溶栓作用；鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑（阿替普酶）。第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病史簡介患者31床，袁桂正，男，76歲，以“

突發(fā)言語不能7小時

”為主訴入院，于2014.11.22下午3時左右無明顯誘因下突然出現(xiàn)言語不能，表現(xiàn)為無自主言語，且不能理解他人說話，不能按照指令做出正確回應(yīng)，家人發(fā)現(xiàn)時其躺在地上不能自行站立及行走，遂將其急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性腦梗塞，以腦梗塞收入我科。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，左側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，右上肢肌力2級，右下肢肌力3級，肌張力減退，大小便失禁。來時T：

36.4℃，P：78

次/分，R：19次/分，BP：200/90mmHg。第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天病史簡介2014-11-24頭顱MRI+MRA示：1.左側(cè)額顳葉腦梗塞，2.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，2.左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段及大腦前、中動脈閉塞，兩側(cè)大腦后動脈不規(guī)則狹窄。左側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，右上肢肌力0級，右下肢肌力2級，肌張力減退病程中最高體溫：37.3℃，治療上及予以甘露醇q6h脫水降顱壓、低分子肝素抗凝、阿司匹林抗血小板聚集及活血化瘀、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、平穩(wěn)血壓等對癥支持治療第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查11.23尿常規(guī)：隱血±↑，紅細(xì)胞：11個/ul↑,蛋白質(zhì)±↑11.23生化常規(guī)：葡萄糖：6.21mmol/L↑,鉀：3.40mmol/L↓

，鈉：135mmol/L↓

11.23凝血五項(xiàng)：凝血酶原時間：13.8s↑,纖維蛋白原：4.20g/L↑D-二聚體：0.930mg/LFEU↑11.23血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)

13.00

10^9/L↑，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

11.06

10^9/L↑，中性粒細(xì)胞

85.1

%↑第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降與腦梗塞后顱內(nèi)水腫壓迫腦組織有關(guān)軀體移動障礙與腦缺血、缺氧導(dǎo)致運(yùn)動功能障礙有關(guān)吞咽困難與意識障礙后延髓麻痹有關(guān)受損有關(guān)語言溝通障礙與腦缺血導(dǎo)致語言功能障礙有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)知識缺乏缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相關(guān)知識護(hù)理診斷第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施及評價(jià)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降目標(biāo)：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)措施：

1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑正確使用脫水劑,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各搶救工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。6）呼吸無規(guī)律者，不宜頻繁更換體位，但要采取必要的措施防止褥瘡的發(fā)生，如墊氣墊床、軟枕，勤擦洗等評價(jià)現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。（2014.11.26)第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施及評價(jià)軀體活動障礙目標(biāo)盡可能活動患者患側(cè)肢體，減少傷殘程度。措施

1）給予患者肢體良肢位的擺放

2）給予肢體被動活動，指導(dǎo)督促功能恢復(fù)鍛煉

3）在日常生活護(hù)理中，用提醒、示范等方法讓患者注意患側(cè)，將常用物品放在患者患側(cè)，工作人員于病人交談或者操作時要站在患者患側(cè)，增加患者對患側(cè)的關(guān)心和注意。4）每天經(jīng)常觸摸患側(cè)肢體，用手，粗糙毛巾，毛刷或震動的按摩器按摩患側(cè)，增加患側(cè)肢體的感覺輸入。

5）告知家屬或陪護(hù)人員，請他們在日常生活中經(jīng)常提醒患者，提高對患側(cè)肢體的注意力。評價(jià)

患者經(jīng)常能在家屬幫助下活動患肢，進(jìn)行功能鍛煉（2014-11.27）第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天良肢位的擺放第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施及評價(jià)吞咽困難

目標(biāo)住院期間保證營養(yǎng)供給，不發(fā)生誤吸措施1）遵醫(yī)囑靜脈內(nèi)補(bǔ)充營養(yǎng)。2）保持口腔清潔，每日2次口腔護(hù)理。3）指導(dǎo)健側(cè)喂食4）定期評估患者的吞咽障礙程度。5）按照患者的吞咽困難予以選擇軟飯，半流或糊狀食物，少食多餐，如出現(xiàn)嗆咳明顯，停止進(jìn)食。6）為病人提供潔凈，清新的進(jìn)餐環(huán)境，及時清理污穢物評價(jià)患者營養(yǎng)不足，偶有嗆咳（2014-11.23）患者營養(yǎng)充足，無誤吸（2014-11.27）第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天何謂洼田飲水實(shí)驗(yàn)，如何分級？

患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下3級（中）能1次咽下，但有嗆咳4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下

第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施及評價(jià)語言溝通障礙目標(biāo)能用簡單的文字或其他方式表達(dá)需要，保持溝通能力措施1）要多接觸病人，了解病人痛苦，讓病人保持心情舒暢，消除緊張心理。2）盡早地誘導(dǎo)和鼓勵患者說話，耐心糾正發(fā)音，從簡到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反復(fù)練習(xí)堅(jiān)持不懈。

3）配合針刺啞門、通里、廉泉等穴，這利于促進(jìn)語言功能的改善和恢復(fù)。評價(jià)僅能手示需進(jìn)食

第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施及評價(jià)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)不發(fā)生皮膚受損及壓瘡措施

1）增加機(jī)體營養(yǎng)攝入。

2）保持床鋪平整、干爽、無碎屑。

3）經(jīng)常保持患者身體清潔、干爽。

4）使用R型墊，增加翻身拍背，每2小時翻身一次。

5)當(dāng)病人側(cè)睡時，用枕頭放在雙腿兩膝之間以減低受壓。合理使用約束工具，避免損傷。

6）予氣墊床，增加小幅度活動。保證30度側(cè)臥。7）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)。評價(jià)

患者住院期間未出現(xiàn)壓瘡及皮膚破損（2014.11.27）第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施及評價(jià)知識缺乏目標(biāo)病人及家屬能掌握飲食要點(diǎn)，了解腦梗塞的相關(guān)知識措施

1）向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識2）講解高血壓對健康的危害3）指導(dǎo)病人學(xué)會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒4）合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物，日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品5）告訴病人有關(guān)降壓藥的名稱、劑量、用法及副作用，教會病人定時測量血壓，定期門診復(fù)查6）氣候變化要注意保暖防止感冒。評價(jià)病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關(guān)知識。（2014.11.27）第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天健康教育從三方面做健康教育：1、心理護(hù)理：Ⅰ多與病人接觸交流，了解其心理動態(tài)情緒，鼓勵家屬多探視Ⅱ向病人解釋所患疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案及目的，消除緊張情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2、飲食指導(dǎo)：Ⅰ指導(dǎo)病人低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食。Ⅱ控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。3、休息活動指導(dǎo)：Ⅰ急性期臥床休息，應(yīng)取平臥位，注意保持癱瘓肢體功能位置并適當(dāng)被動運(yùn)動患肢與關(guān)節(jié)。Ⅱ病情穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進(jìn)行