老年人癲癇的診斷及治療

關于老年人癲癇的診斷及治療概要癲癇的定義流行病學發(fā)病機制及病因癲癇的分類輔助檢查癲癇的診斷和治療原則癲癇發(fā)作的合理藥物治療第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天概述概念性癲癇發(fā)作：是指腦神經元異常和過度的超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象癲癇：是一種腦部疾病狀態(tài)，以具有能夠產生癲癇發(fā)作的持久性傾向和出現(xiàn)相應的神經生物、認知、心理及社會等方面的后果為特征，診斷癲癇需要至少一次的非誘發(fā)發(fā)作。實用性出現(xiàn)>2次（間隔至少24h）非誘發(fā)性癲癇發(fā)作時，可診斷癲癇。第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天癲癇新定義實用性定義的缺陷1次發(fā)作后不能診斷癲癇（外傷、腦炎等）未涵蓋反射性癲癇（玩牌、看電視、吃飯）未定義何時才能確定癲癇已不復存在第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天流行病學我國的年發(fā)病率每10萬人在25～35人之間，城市略高于農村。兒童和老年是兩個發(fā)病高峰年齡段。男性發(fā)病率高于女性，男：女為1∶1～2：1。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天癲癇-發(fā)病機制電生理機制電活動異常神經元高度同步高頻放電與靜息膜電位去極化漂移遺傳學機制已克隆離子通道蛋白基因生化學機制抑制性和興奮性神經遞質異常第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天癲癇-病因遺傳因素盡管在癲癇，特別是原發(fā)性癲癇中起重要作用，但在老年期發(fā)病的癲癇中不是最主要的因素。腦血管病——60歲以上人群中45％癲癇由腦卒中引起。代謝性疾病——

“戒斷性癲癇發(fā)作”腦腫瘤——1／3的顱內腫瘤患者有癲癇發(fā)作顱腦外傷變性病顱內感染第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天癲癇的分類按病因分類按臨床表現(xiàn)分類按國際分類標準分類第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病因分類原發(fā)性（特發(fā)性）原發(fā)性癲癇是指病因尚未清楚，暫時未能確定腦內有器質性病變者，一般認為主要由遺傳因素所致，藥物治療效果相對較好；

繼發(fā)性（癥狀性）繼發(fā)性癲癇是指腦內有明確的致病因素，藥物治療效果相對較差,各種可引起腦損傷的原因均有可能是繼發(fā)性癲癇的病因。

第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)分類大發(fā)作小發(fā)作局限性發(fā)作精神運動性發(fā)作第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天國際分類學分類1.部分性發(fā)作

（1）單純部分性發(fā)作：無意識障礙（2）復雜部分性發(fā)作（3）部分性發(fā)作發(fā)展至全身性發(fā)作2.全身性發(fā)作（1）全身性強直-陣攣發(fā)作（大發(fā)作）。（2）失神發(fā)作（小發(fā)作）：典型或不典型。（3）其他：肌陣攣發(fā)作、陣攣發(fā)作、強直發(fā)作、失張力發(fā)作。3.不能分類，因資料不足或不能歸入上述各類的發(fā)作第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天癲癇-部分性發(fā)作臨床和EEG提示部分神經元首先被激活單純性復雜性繼發(fā)泛化無意識障礙局灶癥狀意識障礙自動癥運動癥狀由部分發(fā)作起始擴展為GTCS第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天癲癇-全面性發(fā)作發(fā)作最初的臨床及腦電圖提示神經元癇性放電起源于雙側大腦半球并廣泛擴散。失神發(fā)作肌陣攣性發(fā)作陣攣性發(fā)作強直性發(fā)作強直-陣攣性發(fā)作無張力性發(fā)作第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查腦電圖：是癲癇診斷和分類必不可少的依據，還用于指導抗癲癇藥的使用、估計預后和手術前定位。

第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天頭顱CT或MRI檢查是尋找繼發(fā)性癲癇病因最重要和最常用的檢查，老年人癲癇大多由繼發(fā)因素引起，所以頭顱CT或MRI檢查應列為常規(guī)。第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天其它檢查腦脊液檢查——病原體所致的中樞神經系統(tǒng)感染和蛛網膜下隙出血腦血管造影——診斷腦血管病血糖、肝腎功能、電解質和血氣分析等——代謝性疾病血、尿中的藥物或毒物濃度——中毒性疾病第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天癲癇診斷主要依賴病史采集及輔助檢查診斷中需注意以下3個問題：①發(fā)作是否是癲癇；②如果是癲癇，是原發(fā)性還是繼發(fā)性；③繼發(fā)性癲癇應盡可能找出病因。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療原則老年人癲癇大多是繼發(fā)性，因此對有明確病因者應予相應的病因治療，控制癲癇發(fā)作以藥物治療為主。①根據發(fā)作類型選擇用藥。②長期用藥。③盡可能用單藥和一線藥物，④注意藥物不良反應。⑤換藥時減藥要慢。⑥停藥要慎重。⑦聯(lián)合用藥時注意藥物間的相互影響。

第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療首發(fā)癲癇的治療首發(fā)患者2／3會有第2次發(fā)作，癲癇首次發(fā)作后給予抗癲癇藥物可明顯減少再次癲癇發(fā)作。暫不需要治療的首發(fā)患者：全面性發(fā)作無明確病因（或病因可完全去除者）神經系統(tǒng)體格檢查正常腦電圖、頭顱CT或MRI無異常者。第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天藥物治療-傳統(tǒng)AEDs卡馬西平——酰胺咪嗪其主要的抗癲癇機制是阻滯鈉通道；對邊緣系統(tǒng)的癲癇發(fā)作有選擇性，因此對復雜部分性發(fā)作特別有效。對全面強直陣攣性發(fā)作也有很好的效果，但對失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作和失張力發(fā)作無效，且會加重病情。一般劑量300～600mg／d，分2～4次日服，推薦開始用100mg，每天2次，逐漸增加劑量，每周每天增加的劑量不超過200mg，在血液濃度監(jiān)測下每日最大劑量可達1200～1600mg。第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天不良反應卡馬西平大部分不良反應短暫、可逆，與劑量有關，出現(xiàn)在治療開始的時間①神經精神系統(tǒng)：頭暈、嗜睡、乏力、協(xié)調運動障礙、視物模糊。②胃腸道癥狀：如惡心、嘔吐等。③過敏反應：可發(fā)生皮疹，嚴重者出現(xiàn)剝脫性皮炎，需停藥。④血液系統(tǒng)損害：出現(xiàn)粒細胞減少、血小板減少和貧血，大多為可逆性，嚴重者有再生障礙性貧血。⑤肝臟損害：有5％～10％出現(xiàn)無癥狀性肝酶升高，停藥后可恢復。⑥心血管系統(tǒng)：出現(xiàn)房室傳導阻滯，尤其老年人中更容易出現(xiàn)。⑦內分泌系統(tǒng)：可引起低鈉血癥和甲狀腺功能減退等。

第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天苯妥英作為治療癲癇部分性發(fā)作和強直陣攣發(fā)作的一線藥物，其特點是抗癲癇作用較強，價格低廉，但不良反應較多；仍作為老年人一線治療，對失神和肌陣攣發(fā)作無效；作用機制主要是通過阻滯鈉通道，限制癇性放電的活性和擴散，另外還可能對鈣離子通道和鈣調蛋白和其他第二信使系統(tǒng)有影響。第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天不良反應苯妥英的不良反應多與血液濃度升高有關。①神經系統(tǒng)：出現(xiàn)小腦損害、周圍神經損答和各種神經癥狀。②皮膚和軟組織反應：可發(fā)生皮疹。③胃腸道癥狀：如惡心嘔吐等?？梢鸶蚊冈龈叩取＂苎合到y(tǒng)損害：因葉酸缺乏引起巨紅細胞，造成貧血者較少。⑤內分泌系統(tǒng)：可加速皮質醇的代謝，對甲狀腺素和維生素D的代謝有影響。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天苯巴比妥阻止癇性電活動的傳導廣譜、起效快、小兒首選對GTCS及單純、復雜部分性發(fā)作有效對發(fā)熱驚厥有預防作用半衰期長，可用于癲癇持續(xù)狀態(tài)副作用：鎮(zhèn)靜、多動、認知障礙第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天丙戌酸鹽丙戌酸的結構是一短鏈脂肪酸，作用機制與增強GARA的濃度或功能有關；其特點是對多種癲癇發(fā)作類型均有效，是治療全面性發(fā)作的首選藥物，現(xiàn)在一般也把其作為治療部分性發(fā)作的一線藥物。第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天不良反應丙戊酸的不良反應有時較嚴重，常見的惡心、嘔吐外，還有：①神經系統(tǒng)：出現(xiàn)震顫、鎮(zhèn)靜和易激惹。②皮膚和頭發(fā)的作用：皮疹出現(xiàn)較少。頭發(fā)卷曲和可逆性的毛發(fā)脫落常見。③肝臟損害：較少見，出現(xiàn)后較嚴重。④血液系統(tǒng)損害：中性粒細胞減少癥和血小板減少。⑤體重增加。⑥代謝的影響：干擾線粒體的代謝，出現(xiàn)高甘氨酸血癥、血氨過多等。第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天新型抗癲癇藥新型抗癲癇藥大多是作為添加用藥的結果，其共同的特點是∶不良反應較少，藥物相互作用少，不需要血液藥物濃度監(jiān)測，價格較貴。拉莫三嗪

三氮雜苯化合物，1994年上市，主要機制是阻滯鈉通道的傳導，抑制谷氨酸的釋放；用于部分發(fā)作和全面性發(fā)作（包括強直陣攣發(fā)作、失神發(fā)作、強直發(fā)作和無張力性發(fā)作）的添加治療，但有報道可加重肌陣攣發(fā)作。有些國家已將其作為一線抗癲癇藥物。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天拉莫三嗪成人劑量50mg／開始，2周后改為100mg／d，逐漸加到100～200mg／d的維持量，分1～2次日服。皮疹是最常見的不良反應，有5％的患者會出現(xiàn)；其他的不良反應有頭痛、復視，胃腸道不適、共濟失調、震顫和失眠等。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天托吡酯為天然單糖基右旋果糖硫代物對難治性部分性發(fā)作、繼發(fā)GTCS、Lennox-Gastaut綜合征和嬰兒痙攣癥有效副作用：厭食、體重減輕、找詞困難、腎結石、精神癥狀第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天奧卡西平奧卡西平是卡馬西平的衍生物，抗癲癇的機制和適應證同卡馬西平，300mg奧卡西平相當于200mg卡馬西平，可以作為添加和單藥治療；成人劑量600mg／d，分2次日服，最大劑量2400mg／d。常見的不良反應有嗜睡、頭痛、頭暈、皮疹、共濟失調、體重增加、胃腸道不適、脫發(fā)和低鈉血癥。老年人低鈉血癥發(fā)生率較高。第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天癲癇-手術治療適應癥：起源于一側顳葉的難治性癲癇，致癇灶于大腦