腎活檢技術(shù)臨床應(yīng)用及意義

關(guān)于腎活檢技術(shù)臨床應(yīng)用及意義發(fā)展歷史1923年首例開放腎活檢1934年首例經(jīng)皮腎活檢1944年首例在X線造影定位下腎活檢1951年經(jīng)皮腎活檢的大宗病例1957年首例結(jié)合負(fù)壓吸引針的開放腎活檢1961年超聲引導(dǎo)下腎穿刺活檢第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天發(fā)展歷史1968年手動式Tru-cut槽形針1973年開放條件下活檢鉗技術(shù)的應(yīng)用1984年超聲定位并監(jiān)控全過程的腎活檢技術(shù)，并得到推廣1990年新型自動穿刺槍1990年50例經(jīng)靜脈腎活檢的成功經(jīng)驗(yàn)1991年CT引導(dǎo)下腎活檢1991年腹腔鏡下腎活檢術(shù)的應(yīng)用第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天發(fā)展歷史國內(nèi)從1958年開始開展經(jīng)皮腎活檢。目前國內(nèi)腎活檢例數(shù)最多的醫(yī)院是南京軍區(qū)總醫(yī)院，總數(shù)達(dá)9000余例。我院腎活檢例數(shù)3000余例。腎活檢例數(shù)較多的其他醫(yī)院主要分布在北京、上海、廣州和北戴河第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天方法簡介開放腎活檢(openrenalbiopsy)經(jīng)皮腎活檢(percutaneouskidneybiopsy)經(jīng)靜脈腎活檢(transvenousrenalbiopsy)腹腔鏡下腎活檢(laparoscopicrenalbiopsy)第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮腎活檢活檢針的類型Tru-cut型穿刺針Franklin-Vim-Silverman型穿刺針Menghini型穿刺針自動負(fù)壓穿刺裝置第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮腎活檢適應(yīng)證（一）

臨床診斷腎穿刺適應(yīng)證急性腎炎綜合征--腎功能急劇惡化，懷疑急進(jìn)性腎炎--按急性腎炎治療2-3月病情無好轉(zhuǎn)原發(fā)性腎病綜合征--激素治療8周無效或直接進(jìn)行腎活檢無癥狀性血尿--變形紅細(xì)胞臨床診斷不清無癥狀性蛋白尿--蛋白尿持續(xù)大于1.0g/24h診斷不清第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮腎活檢適應(yīng)證（二）

臨床診斷腎穿刺適應(yīng)證繼發(fā)性或遺傳性腎臟病--臨床懷疑而無法確診時(shí)--腎臟病理資料對指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后有重要意義急性腎功能衰竭--無法確定病因時(shí)移植腎--腎功能減退原因不清--嚴(yán)重排異反應(yīng)決定是否切除移植腎--懷疑原有腎臟病在移植腎中復(fù)發(fā)第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮腎活檢禁忌證

絕對禁忌證重度高血壓伴明顯出血傾向雙側(cè)腎臟明顯縮?。?lt;8厘米）不能配合操作第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮腎活檢禁忌證

相對禁忌證腎臟炎癥（腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎膿腫等）腎腫瘤或腎臟動脈瘤多囊腎或腎臟大囊腫、單側(cè)腎

CRF

過度肥胖重度腹水腎臟位置過高或游走腎第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮腎活檢高危人群病史中有肉眼血尿尤其反復(fù)肉眼血尿史，術(shù)后最易出現(xiàn)肉眼血尿。有長期高血壓，術(shù)前血壓控制不良。糖尿病腎病，尤其伴有高血壓和腎功能不全。慢性腎功能不全，病因?yàn)楦哐獕?、糖尿病腎病、IgA腎病及慢性間質(zhì)性腎炎。存在凝血功能障礙。第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮腎活檢嚴(yán)重高血壓

－嚴(yán)重高血壓作為腎活檢禁忌證被廣泛認(rèn)可，但目前沒有文獻(xiàn)專門進(jìn)行有關(guān)臨床研究。－早期文獻(xiàn)報(bào)道500例腎活檢患者中，有嚴(yán)重肉眼血尿的19例患者中12例有惡性高血壓。－Gault提出：嚴(yán)重高血壓在腎活檢前得到控制，將減少風(fēng)險(xiǎn)。伴血管收縮的疾病如淀粉樣變性、糖尿病腎病或血管炎等可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。目前廣泛推薦允許進(jìn)行腎活檢的最高血壓為140/90mmHg第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮腎活檢CRF--222例CRF患者行腎活檢，成功率100%，滿足診斷需要占85%，肉眼血尿發(fā)生率1.35%，血腫6.3%，均由內(nèi)科處理。--108例術(shù)后確診為IgA腎病的CRF患者行腎活檢，成功率100%，肉眼血尿和血腫，均由內(nèi)科處理。嚴(yán)重腎萎縮(<8cm)，B超顯示腎臟輪廓不清，無法定位者不宜行腎活檢第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮腎活檢術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)詢問病史注意有無出血性疾病和肉眼血尿、抗凝劑服用史。術(shù)前停用一切抗凝、抗血小板制劑，女性患者避免經(jīng)期行腎活檢。出凝血功能檢查術(shù)前宣教作好解釋工作，緩解患者緊張情緒。第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮腎活檢術(shù)前準(zhǔn)備呼吸訓(xùn)練訓(xùn)練患者在俯臥位時(shí)的呼吸和憋氣動作。術(shù)前注意事項(xiàng)控制血壓在130~140/80~85mmHg，體溫正常，無咳嗽及感染。第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮腎活檢術(shù)后護(hù)理平臥12-24小時(shí)，患者應(yīng)盡量避免活動、下床大小便或做咳嗽動作，鼓勵(lì)多飲水。觀察穿刺后頭三次尿液的顏色，有無腰痛、腹痛癥狀。便秘者使用通便藥物或灌腸。第16頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮腎活檢術(shù)后平臥多長時(shí)間術(shù)后平臥24小時(shí)仍是公認(rèn)的安全時(shí)間。國外對394例患者的觀察發(fā)現(xiàn)：主要的并發(fā)癥有46%在術(shù)后4小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，79%在術(shù)后8小時(shí)，100%在術(shù)后12小時(shí)出現(xiàn)。國外的趨勢:術(shù)后平臥6小時(shí)，觀察12小時(shí)。我科總結(jié)96例腎穿患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后不同臥床時(shí)間與腎臟出血等并發(fā)癥無明顯相關(guān)。第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮腎活檢并發(fā)癥動靜脈內(nèi)瘺發(fā)生率4.4%～16.9%，95%的動靜脈內(nèi)瘺在2年內(nèi)自行消失。腎周包膜下血腫發(fā)生率57%～91%。肉眼血尿國外報(bào)道發(fā)生率小于5%，國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率為12.1%。其它并發(fā)癥包括術(shù)后感染、誤穿其他臟器等。第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮腎活檢肉眼血尿和腎周血腫的處理絕對臥床，制動，避免咳嗽和增加腹壓，充分增加尿量增強(qiáng)止血和凝血功能，靜滴維生素K1、肌注立止血，盡量不使用止血敏小劑量垂體后葉素靜滴，初始6~8U/h，尿色轉(zhuǎn)淡后減至4U/h第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮腎活檢

選擇性腎動脈造影，超選擇性腎動脈分支栓塞止血術(shù)

手術(shù)止血、腎切除肉眼血尿和腎周血腫的處理第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天開放腎活檢來自日本的934例患者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為優(yōu)點(diǎn)：

開放腎活檢并發(fā)癥少能夠獲取足夠的腎組織缺點(diǎn)：

需要全身麻醉術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長醫(yī)療費(fèi)用高－Nephron,1987第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)靜脈內(nèi)腎活檢優(yōu)點(diǎn)

出血流回到靜脈內(nèi)包膜穿孔的幾率減少可應(yīng)用于經(jīng)皮腎活檢的禁忌證缺點(diǎn)

標(biāo)本量不夠需要專家操作第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)靜脈內(nèi)腎活檢適應(yīng)證

有嚴(yán)重出血傾向機(jī)械通氣的患者聯(lián)合肝腎活檢單側(cè)（右）腎禁忌證

腎臟縮?。òぞ噌橖c(diǎn)小于2厘米）

上腔靜脈或右腎靜脈栓塞右頸內(nèi)靜脈缺如或栓塞尿路擴(kuò)張伴皮質(zhì)變薄-AJKD,2000第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)靜脈內(nèi)腎活檢176例經(jīng)靜脈內(nèi)腎活檢患者總結(jié)：—83％的患者獲得具有診斷意義的腎組織，平均10±6個(gè)腎小球?！?例出現(xiàn)嚴(yán)重的腎周血腫，其中3例行輸血治療（術(shù)前均有嚴(yán)重的凝血障礙和/或腎臟縮?。?5例患者出現(xiàn)肉眼血尿，在1～4天內(nèi)消失?！僮鬟^程中的其他并發(fā)癥有氣胸、血胸、心律不齊、造影劑腎損害等。第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡下腎活檢主要應(yīng)用于不適合做經(jīng)皮腎活檢的患者。1990~1998年的文獻(xiàn)報(bào)道最多例數(shù)為32例，其余均少于10例。平均手術(shù)時(shí)間為1.5小時(shí)，平均住院時(shí)間為1.7天，足夠的腎組織獲取率為100％，尚缺乏對照研究和長期隨訪資料。第25頁,共28頁，2024年2月25日，星期天腎活檢的意義一、促進(jìn)了臨床腎臟病學(xué)和腎臟病理學(xué)的迅猛發(fā)展。二、提高了腎臟病的診治水平。

腎活檢可使84%的患者得到確診。腎活檢后臨床診斷修正率34~63%，