肝臟病人麻醉

關(guān)于肝臟病人麻醉人體的肝臟一般在1250克左右，是一個(gè)重要的器官，人不能離開肝臟而存活。介于肝臟在新陳代謝方面的巨大作用，人們稱它為人體的“化工廠”。第2頁,共18頁，2024年2月25日，星期天《臨床麻醉學(xué)》認(rèn)為相對于麻醉而言，手術(shù)對肝臟功能影響更為顯著，其中尤以影響肝血流或（和）腹腔臟器的血管阻力的因素更甚。肝臟有著巨大的儲備能力，即使肝細(xì)胞已有顯著損害，有些肝功能檢查的結(jié)果仍可能正常。所以目前，沒有能反映全部肝功能情況的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。從麻醉學(xué)的角度：一般從肝的蛋白合成、膽紅素代謝、凝血機(jī)制和藥物的生物轉(zhuǎn)化等幾個(gè)方面考慮。因而，肝臟疾病患者在接受麻醉時(shí)，我們主要考慮的是：麻醉藥和麻醉方法是否加重肝損害。第3頁,共18頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前評估要點(diǎn)：

1、肝功能的損害程度，有賴于肝臟合成物質(zhì)的減少如凝血因子等，需慎重處理、治療或補(bǔ)充。2、肝功能障礙可能對某些麻醉藥物的代謝發(fā)生重要影響，麻醉藥物選擇要慎重。3、肝功能障礙影響其它系統(tǒng)的功能，形成一系列復(fù)雜的病理生理變化。第4頁,共18頁，2024年2月25日，星期天一、肝臟的病理生理

其疾患分兩類：肝實(shí)質(zhì)疾患如肝硬化肝炎和膽道阻塞性疾患。

1、凝血機(jī)能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝臟合成，肝硬化后合成減少，脾大可使血小板減少，阻塞性黃疸病人可影響VitK的吸收利用。

2、血漿蛋白：多種血漿蛋白在肝臟中產(chǎn)生。血漿白蛋白水平低下時(shí)藥物與蛋白結(jié)合量減少，使得有活性部分增多，藥效增強(qiáng)和作用時(shí)間延長；纖維蛋白減少，增加出血；球蛋白相對增多。

3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流減少導(dǎo)致藥物攝取減少，反復(fù)用藥引起藥物蓄積。

4、激素代謝影響：肝硬化病人胰島素水平相對高，但因受體失靈，不能利用。第5頁,共18頁，2024年2月25日，星期天5、血清酶活性：血漿假性膽堿酶合成減少，影響某些酯類局麻藥和琥珀膽堿的分解。

6、門靜脈高壓：腹水引起呼吸受限，靜脈回流障礙，心搏出量減少。利尿引起水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。放腹水引起蛋白丟失，循環(huán)血量減少；食道靜脈曲張，麻醉中警惕出血，脾大導(dǎo)致PLT下降和貧血。

7、肝性腦?。耗c道產(chǎn)生氨增多和肝清除率減少，血氨增加，低鉀，堿中毒使氨易進(jìn)入腦細(xì)胞及血氨游離狀態(tài)增加發(fā)生肝性腦病。8、腎功能與電解質(zhì)：常合并腎損害，出現(xiàn)水鈉潴留，嚴(yán)重阻塞性黃疸因腸道細(xì)菌得不到膽汁供應(yīng)產(chǎn)生毒性物質(zhì)，引起急性腎衰。

9、黃疸：黃疸抑制迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，其中以交感抑制更甚，表現(xiàn)為心跳減慢，外周血管阻力減少，心搏量增加，心肌儲備力減弱，一旦手術(shù)應(yīng)激后負(fù)荷增加，可致心衰。

第6頁,共18頁，2024年2月25日，星期天二、麻醉使肝損害加重的因素1、麻醉藥物2、麻醉對肝血流的影響3、氧供需平衡4、對肝有毒性的非麻醉藥第7頁,共18頁，2024年2月25日，星期天

1、麻醉藥物：（1）吸入麻醉藥：氟烷對肝有急性損害，安氟醚：活動性肝炎慎用，肝硬化不禁用。異氟醚、七氟醚單獨(dú)應(yīng)用對肝均不損害。（2）靜脈麻醉藥（作用延長，用量減少）：

直接造成肝損害的藥物有：氯丙嗪、Ket。

間接損害的藥物：嗎啡——oddi氏括約肌痙攣，膽壓增高。

丙泊酚為一外源性抗氧化劑，對肝缺血再灌注損害有一定保護(hù)作用，故作為肝臟手術(shù)靜脈麻醉的主藥尤為合適。

第8頁,共18頁，2024年2月25日，星期天

（3）局麻藥：對肝無直接損害，酯類局麻藥被假性膽堿酯酶分解，酰胺類藥物在肝微粒體內(nèi)氧化代謝，故局麻藥在肝硬化病人易引起中毒。

（4）肌松藥：

去極化肌松藥分解減慢，作用延長用量宜小。非去極化肌松藥用量較大，因膽堿酯酶減少，酶活性受抑制，使運(yùn)動終板的乙酰膽堿存在時(shí)間延長。第9頁,共18頁，2024年2月25日，星期天2、麻醉對肝血流的影響肝血循環(huán)具有雙重循環(huán)，肝總血流減少，肝就會發(fā)生缺血損害。硬膜外阻滯血壓不低于基礎(chǔ)血壓的2/3，肝血流不會明顯減少。所有α受體興奮藥均使動脈收縮，肝血流減少，肝硬化病人應(yīng)禁用。腎上腺素和麻黃素不減少肝血流，多巴胺不超過10ūg/min/kg肝血流量增加，以動脈擴(kuò)張為主的酚妥拉明對增加肝動脈血有利。Β受體阻滯藥：使肝血流減少，CVP增高，靜脈回流受阻，肝血流減少，肝發(fā)生淤積性缺氧損害。第10頁,共18頁，2024年2月25日，星期天3、氧供需平衡任何原因的缺氧均使肝細(xì)胞缺氧。異氟醚可減少肝細(xì)胞對ATP的需要，對肝缺血再灌注有保護(hù)作用。凡使全身氧耗量降低的靜脈麻藥如咪唑安定、安定和r-OH均可使肝氧耗降低，使肝對缺氧耐受性增加。

第11頁,共18頁，2024年2月25日，星期天4、對肝有毒性的非麻醉藥麻醉中很少使用，但影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的代血漿如低右和羥乙基，肝硬化病人應(yīng)少用。第12頁,共18頁，2024年2月25日，星期天三、肝病患者的麻醉實(shí)施

1、術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量減少，不主張用嗎啡和苯巴比妥鈉。阿托品和東莨菪堿常用量不影響肝血流。

第13頁,共18頁，2024年2月25日，星期天2、麻醉方法：各種麻醉方式適用。對于硬膜外阻滯應(yīng)注意：

（1）肝硬化患者有出血傾向,尤脾亢PLT低者更要注意。

（2）這類病人外周神經(jīng)對麻藥的耐受性并未降低，需要量不改變，但分解減慢，尤其是低蛋白血癥者，使局麻藥離解增加，中毒幾率加大。

（3）硬膜外阻滯交感神經(jīng)相對迷走神經(jīng)興奮，而黃疸也使迷走神經(jīng)占優(yōu)勢，故術(shù)中易發(fā)生迷走反射，注意監(jiān)測。

（4）肝硬化病人循環(huán)代償能力差，硬膜外阻滯后血壓易下降，對輸液和升壓反映差。低血壓時(shí)間長，肝缺血損害，用血管收縮藥又易引起肝血管收縮。所以，上腹部手術(shù)建議不用硬膜外阻滯。

對于全麻病人：注意呼吸支持，純氧吸入，注意藥物選擇

第14頁,共18頁，2024年2月25日，星期天3、術(shù)中管理：針對肝功能損害病理生理，注意對肝功能的維護(hù)和改善

（1）血糖：肝硬化病人糖儲備少，肝糖元不易分解為葡萄糖，胰島水平相對高，易產(chǎn)生低血糖，應(yīng)補(bǔ)充并加用胰島素和氯化鉀，既糾正低血糖，對肝也有保護(hù)作用，最好用GIK液。

（2）皮質(zhì)激素的應(yīng)用：因腎上腺皮質(zhì)功能處于相對衰竭狀態(tài)，故嚴(yán)重肝硬化病人手術(shù)開始應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，因其免疫功能差，又不宜多用。

（3）嚴(yán)重黃疸病人特別是阻塞性黃疸應(yīng)注意預(yù)防腎功能衰竭，維持良好血壓，少量應(yīng)用速尿，如心跳超過110次/分，又無體溫高者，注意有無低血容量、低鉀、感染性休克和心功能不全，應(yīng)針對處理。

第15頁,共18頁，2024年2月25日，星期天（4）術(shù)中輸液：控制液體量，監(jiān)測CVP,輸液選擇乳酸林格較好。肝硬化病人血小板和凝血物質(zhì)減少，應(yīng)輸新鮮血，以保存24小時(shí)為好。（5）纖維蛋白補(bǔ)充或預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥物。（6）肝炎急性期病人除急癥外禁忌手術(shù)，此類病人易發(fā)生亞急性肝硬化，凝血機(jī)制障礙，尤腹部手術(shù)，給大量r-球蛋白，有一定預(yù)防作用。（7）糾正凝血紊亂：術(shù)中滲血多，可用維生素K1、止血敏和纖維蛋白原和凝血酶元復(fù)