膿毒癥與營養(yǎng)支持治療

關(guān)于膿毒癥與營養(yǎng)支持治療前言營養(yǎng)支持治療對危重病患者，尤其是嚴重感染、膿毒癥患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生深刻的影響膿毒癥患者的營養(yǎng)支持治療首先要遵循危重病患者營養(yǎng)支持治療的一般規(guī)律，其次才有其自身特點。第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天危重患者的營養(yǎng)代謝障礙

.機制第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天危重患者的營養(yǎng)代謝障礙

特點危重病患者的營養(yǎng)障礙與單純饑餓時有所不同，在饑餓病人，機體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。人體24-48小時停止營養(yǎng)攝入，儲存在體內(nèi)的糖原被迅速耗竭。此后脂肪及蛋白分解提供能量，但在危重病人首先分解的是蛋白第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

危重患者的營養(yǎng)代謝障礙

危重病患者營養(yǎng)代謝相關(guān)性激素變化

●嚴重應(yīng)激狀態(tài)下垂體－腎上腺軸功能改變

●胰島素分泌異?！竦蚑3綜合征

第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天膿毒癥患者的營養(yǎng)代謝特點

高代謝狀態(tài)，且代謝途徑異常外源性營養(yǎng)底物利用率低自噬(自噬代謝：在嚴重創(chuàng)傷、感染時，機體內(nèi)分解激素增加，通過分解自身蛋白獲取能量)提供充足的營養(yǎng)，也不能完全阻止LBM的分解第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天危重病人營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需的能量與底物維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)狀態(tài)評估●傳統(tǒng)的營養(yǎng)狀態(tài)評價指標在危重患者應(yīng)用價值有限

脂肪厚度(TSF)

上臂中部周徑(MAC)

上臂中部肌肉周徑(AMC)

●在沒有更好的指標前可以參考如下指標

轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin)，前白蛋白淋巴細胞計數(shù)

第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持治療適應(yīng)范圍及時機幾乎涵蓋了所有危重病人。營養(yǎng)支持治療治療應(yīng)及早進行,入ICU48-72小時，初步糾正各種內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡后盡早給予代謝支持

第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持治療的實施方法及選擇原則完全胃腸外營養(yǎng)(TotalParenteralNutretion，TPN)腸外營養(yǎng)支持(ParenteralNutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EnteralNutrition，EN）TPN→PN+EN→EN→口服第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持治療的實施方法及選擇原則選擇營養(yǎng)支持方式先問五個問題是否能使用腸道胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要病人的胃腸功能是否紊亂病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持治療的實施方法及選擇原則選擇營養(yǎng)支持治療方式的基本原則

1、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。

2、周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)。

3、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，應(yīng)用腸外營養(yǎng)加強。

4、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。

5、營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持治療的實施方法及選擇原則第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天危重病能量補充原則——允許性低熱量喂養(yǎng)

允許性低熱量喂養(yǎng)的概念允許性低熱量喂養(yǎng)的目的第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)支持（PN）

的適應(yīng)癥1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)支持（PN）禁忌癥

①早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡；②嚴重肝功能衰竭，肝性腦病；③急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥；④嚴重高血糖尚未控制；第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量碳水化合物脂肪氨基酸維生素電解質(zhì)微量元素水第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量碳水化合物非蛋白質(zhì)熱量的主要部分，產(chǎn)熱4Kcal/g人體利用糖的最高限是5mg/Kg.min，24小時＜400g過高糖輸入的后果第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量脂肪供熱9Kcal/g，是人體主要的功能物質(zhì)，呼吸商小于糖必須脂肪酸中鏈、長鏈脂肪酸過多輸注的后果第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量蛋白質(zhì)為人體提供氮源，營養(yǎng)支持治療中應(yīng)用的是氨基酸，正常人每日需0.15g/Kg氮，應(yīng)激時0.2-0.3g/Kg。正常人蛋白質(zhì)需要量1.0g/Kg.d，應(yīng)激時2-3.5g/Kg.d。1g氮=6.25g蛋白質(zhì)第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量人血白蛋白和低蛋白血癥

Ifone”sgasgaugepointstoempty,onesimplyneedsmashtheglassandmovetheindicatoruptofull.

（某人開汽車時發(fā)現(xiàn)汽油表的指針指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指針撥到（滿）的位置即可）

第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量電解質(zhì)鉀：生理需要量3-5g/d，應(yīng)用胰島素及利尿時監(jiān)測其血清含量應(yīng)更頻繁。鈉：生理需要量9-11g/d，應(yīng)考慮出入量、第三間隙、腎衰等因素進行調(diào)整。磷：生理需要量0.15mmol/kg/d，嚴重分解代謝0.5mmol/kg/d，嚴重缺乏可導致紅、白細胞功能不良，代謝性酸中毒，骨軟化，心肌及呼吸肌收縮無力.鎂：生理需要量7.5-10mmol/d。鈣：生理需要量2-3mmol/d。第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天TPN的成份及需要量舉例患者男性49歲，60kg，COPD并肺部感染，感染性休克。靜脈營養(yǎng)配方：

10%Glucose1000ml（400kcal）

50%Glucose300ml（600kcal）

20%脂肪乳劑500ml（1000kcal）或30%脂肪乳劑250ml（750kcal）

8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)5%氯化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%氯化鈉60-90ml

胰島素24-32單位安達美1支水樂維他1支維他利匹特1支第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天三升袋的配制配制場所配置順序注意事項第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天PN的途徑外周靜脈途徑中心靜脈途徑：鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈股靜脈外周中心靜脈導管（PICC）第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天PN的并發(fā)癥⑴、與導管有關(guān)的并發(fā)癥⑵、感染性并發(fā)癥⑶、代謝并發(fā)癥⑷、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥⑸、腸道屏障受損第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)點利于肝臟的蛋白質(zhì)合成及代謝調(diào)節(jié).改善和維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性,防止腸道細菌易位病人體重增長和氮潴留均優(yōu)于TPN對技術(shù)設(shè)備和無菌要求較低第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指針及時機只有腸內(nèi)營養(yǎng)支持不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)支持多項臨床研究結(jié)果早期腸內(nèi)營養(yǎng)概念第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻、腸缺血、消化道穿孔、小腸廣泛切除后,胃部分切除后,空腸瘺的病人嚴重腹脹腹瀉和腹腔間隔室綜合征第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天EN供給途徑（1）經(jīng)鼻胃管途徑：（2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：（3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)：第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天EN供給途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時間長于6周第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天EN常見的輸注方法⑴一次投給：⑵間歇輸注：⑶連續(xù)輸注：第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天EN的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估半臥位（30～45度角）：呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5%vs23%，p

0.05）嚴密檢查胃腔殘留量：每6小時后抽吸潴留量≤200ml，可維持原速度，潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr

殘留量≥200ml暫時停止輸注或降低輸注速度。第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天增加對EN耐受性的方法促胃腸動力藥物；營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動力泵控制速度，速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點及其適用病人完全蛋白制劑

（能全素，安素）特點：酪蛋白，植物油、麥芽糊精為基質(zhì)，礦物質(zhì)、卵磷脂、維生素和微量元素等。不含乳糖（避免腹瀉），應(yīng)用于：有胃腸道功能或部分胃腸道功能，具有消化蛋白能力的患者。注意：不宜加過高溫?？捎糜谔悄虿〉幕颊邼B透壓正常，少渣。第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點及其適用病人短肽類制劑：

（百普素）特點：短肽鏈乳清蛋白，植物油、中鏈甘油三脂和麥芽糊精為成分，維生素、礦物質(zhì)、微量元素等。結(jié)構(gòu)是水解蛋白，易被動擴散進入上皮細胞，容易吸收。滲透壓略高。適應(yīng)于：胃腸功能有損傷，代謝性胃腸道功能障礙的患者注意：使用中不宜加過高溫?？捎糜谔悄虿〉幕颊叩?8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天不同配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的特點及其適用病人高脂低糖腸內(nèi)營養(yǎng)制劑低脂腸內(nèi)營養(yǎng)制劑高蛋白營養(yǎng)制劑和低蛋白營養(yǎng)制劑目前尚無證據(jù)表明哪一種特殊的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更適合重癥病人。第39頁,共43頁，2024年2月25日，星期天EN實施過程中常遇到的問題及解決方法管道堵塞腹瀉：惡心和嘔吐胃潴留第40頁,共43頁，2024年2月25日，星期天Sepsis病人營養(yǎng)支持特點