腹水的診斷以鑒別診斷

關(guān)于腹水的診斷以鑒別診斷腹水的定義正常人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，在腸曲間及腸道蠕動時起潤滑作用任何病理狀態(tài)下導致的腹腔液體的聚積，超過200ml時稱為腹水可視為一種特殊形式的水腫第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腹部影像檢查第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

腹部影像檢查第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

腹水的診斷第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天滲出液、漏出液的概念滲出液Exudate漏出液Transudate病因外觀凝固性李氏試驗炎癥性、惡性腫瘤混濁常自行凝固陽性門脈高壓、心源性澄清一般不凝固陰性蛋白質(zhì)定量細菌

2.5g/dl感染者可找到細菌<2.5g/dl無致病菌存在細胞數(shù)/mm3>500<100

腹水的實驗室分類第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腹水的實驗室分類外觀：漿液性、化膿性、血性、乳糜性、膽汁性滲出性、漏出性第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

腹水的實驗室分類第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腹水的實驗室分類

乳糜腹水乳糜性由于淋巴液漏入腹腔所致病因：惡性腫瘤，特別是淋巴瘤、腹部手術(shù)、損傷、絲蟲病、先天性淋巴管擴張乳糜樣由于膿細胞變性壞死所致病因：

TB

腹膜癌第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腹水的實驗檢查

常用實驗選擇應(yīng)用實驗不常用實驗

細胞計數(shù)葡萄糖結(jié)核涂片

白蛋白乳酸脫氫酶和培養(yǎng)培養(yǎng)（用血培養(yǎng)瓶）淀粉酶細胞學總蛋白革蘭氏染色摘自新英格蘭醫(yī)學雜志1994，330（5）：338第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腹水細胞計數(shù)PMN(多形核白細胞)計數(shù)大于250/mm3就高度懷疑是SBP，是開始經(jīng)驗性抗菌治療的指征雖然腹水中PMN計數(shù)大于500/mm3對診斷SBP的特異性更強，但可能將漏診少數(shù)PMN在250~500/mm3的SBP患者腹水PMN小于250/mm3則可排除SBP第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天自發(fā)性細菌性腹膜炎發(fā)生率：10-27%腹水蛋白濃度低于10g/L，SBP危險性增加臨床表現(xiàn)：腹水驟增、肝性腦病，可以無腹膜炎體征對感染反應(yīng)差→體溫不升脾功能亢進→白細胞不高腹水性質(zhì)：介于漏出液與滲出液之間腹水細菌培養(yǎng)第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天細菌學SBP的致病菌47％為大腸桿菌，鏈球菌屬占19％，克雷白菌屬或其它革蘭氏陰性腸菌占26％。厭氧菌一般不引起SBP血培養(yǎng)與腹水培養(yǎng)為同種致病菌的占53％。絕大多數(shù)為單一菌種感染，多種細菌感染僅占8％第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天腹水培養(yǎng)推薦在床邊用血培養(yǎng)瓶作腹水培養(yǎng)，包括需氧和厭氧條件。接種的腹水至少要每瓶10ml。血培養(yǎng)可增加確定感染病源的可能性，腹水PMN增多的患者在用抗菌素治療前需做血培養(yǎng)即使腹水培養(yǎng)和血培養(yǎng)均陰性，腹水PMN增多的患者也應(yīng)被認為有SBP第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

腹水培養(yǎng)第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血清-腹水白蛋白梯度

(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）

在腹水鑒別診斷中的應(yīng)用第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

高血清-腹水白蛋白梯度

--SAAG的概念第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天SAAG的概念血清腹水白蛋白梯度

SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）

×SAAG腹水、血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清總蛋白

第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天以SAAG

11.1g/L認為存在門脈壓梯度<11.1g/L為非門脈高壓，相關(guān)性好（r=0.73），準確性可達97%SAAG測定的意義第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天SAAG的理論基礎(chǔ)ErnestH.Starling(1866-1927),theclinician'sphysiologist

曾提出水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可反映相應(yīng)的毛細血管靜水壓梯度。并認為在所有滲出性腹水中門靜脈與腹腔毛細血管之間的靜水壓梯度均升高，故血清與腹水之間的滲透壓差也相應(yīng)升高，而白蛋白是構(gòu)成血清及腹水滲透壓的最主要成分，所以可以通過SAAG間接反映門靜脈壓力第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天SAAG的理論基礎(chǔ)

HoefsJC.的研究發(fā)現(xiàn)了AFTP(ascitesfluidtotalprotein)與三個互不相關(guān)的變量相關(guān)：血清白蛋白（r=0.67

p<0.0001)；血清球蛋白（r=0.44

p<0.001)；門脈壓力（r=-0.48

p<0.0005)，以上任一因素的變化均可影響AFTP第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天SAAG的應(yīng)用高SAAG11.1g/L漏出液低SAAG<

11.1g/L滲出液第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

SAAG的理論基礎(chǔ)

Hoefs的研究也驗證了此項理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73P<0.0001）

SAAG越高，說明門脈壓就越高。而由于慢性心功能不全患者在出現(xiàn)淤血性肝硬化前就表現(xiàn)出高的SAAG，所以可認為SAAG反映的是門靜脈壓的絕對值，而不是其與腔靜脈的壓力差第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天SAAG測定注意事項血清白蛋白和腹水白蛋白的測定要同步梯度是差值，而不是比率一般測定一次即可，SAAG為10~11.1G/L時需重復補充白蛋白短時間內(nèi)可能影響SAAG第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液

概念臨床應(yīng)用價值的研究

劉芳旭

謝鵬雁

北大醫(yī)院2002年3月第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天研究目的比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差異比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏出液概念對腹水病因診斷準確率的差異第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天本研究中比較的兩種診斷方法（二）新的以SAAG為標準的腹水分類方法診斷標準：

SAAG≥11g/L

為門脈高壓相關(guān)性

SAAG<11g/L

為非門脈高壓相關(guān)性第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天研究結(jié)果（2）以SAAG≥11g/L診斷門脈高壓性腹水準確率95%敏感度93%特異度97%傳統(tǒng)的滲漏出指標診斷的準確率：腹水總蛋白83%腹水白蛋白84%

腹水比重78%腹水血清總蛋白比值91%第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天各指標對門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準確率第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天研究結(jié)果（3）診斷門脈高壓合并感染性腹水的準確率

SAAG為100%

腹水血清總蛋白比值為100%

其他指標均不高于85%A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較

SAAG無差異第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天各指標對門脈高壓合并感染性腹水診斷的準確率第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天討論（1）國內(nèi)外其他學者對SAAG的研究，所得結(jié)果與本研究相一致

SAAG診斷腹水病因的準確率文獻報道92-100%

本研究結(jié)果95%以腹水總蛋白為標志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準確反映腹水的病因第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天討論（2）SAAG可以準確地反映門脈壓力靜水壓與滲透壓平衡的理論只由門脈壓力決定，不受血清蛋白影響研究表明：SAAG與門脈壓力成正相關(guān)相關(guān)系數(shù)r=0.73(p<0.0001)

部分情況下需使用校正公式

cSAAG=0.016×（血清球蛋白+25）

×SAAG第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天討論（3）肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜