重癥醫(yī)學科中醫(yī)如何干預(yù)

關(guān)于重癥醫(yī)學科中醫(yī)如何干預(yù)

ICU中患者特點致病因素多樣，病情危重。經(jīng)常合并有多種基礎(chǔ)疾病，極易出現(xiàn)MODS。多種中醫(yī)癥候并存。多種中醫(yī)證型交錯。第2頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

中醫(yī)治療？能否使用中醫(yī)進行干預(yù)？中醫(yī)如何干預(yù)？能否保證中醫(yī)干預(yù)的療效？如何把握中醫(yī)干預(yù)的切入點？第3頁,共65頁，2024年2月25日，星期天對原發(fā)病的干預(yù)。

從疾病的某個病理生理環(huán)節(jié)著手。從影響患者預(yù)后的并發(fā)癥進行干預(yù)。從疾病的某一個階段，整體把握其基本病機，從而進行辨證治療。在臨床實踐中我們從以下四個方面著手:第4頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

原發(fā)病的干預(yù)

一、第5頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

重癥胰腺炎第6頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

重癥胰腺炎治法：清、下、活、益柴胡25g黃芩15g赤芍15g厚樸15g枳實15g大黃30g芒硝30g丹參30g乳香5g沒藥5g當歸15g甘草10g腹腔引流液血性者：

上方加三七15g、仙鶴草25g、藕節(jié)20g，甚者加曬參20g。方藥：大柴胡湯合活絡(luò)效靈丹加味第7頁,共65頁，2024年2月25日，星期天近3年我科收治的重癥胰腺炎情況:結(jié)果第8頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

消化道大出血第9頁,共65頁，2024年2月25日，星期天上消化道大出血生曬參30g干姜15g炒白術(shù)30g炙甘草60g半夏、白及粉等量打成超微細粉備用煎服法：加水煎沸后30min，取汁400ml,每次100ml加半夏、白及粉10g，口服或鼻飼qid方藥：理中湯加半夏白及散第10頁,共65頁，2024年2月25日，星期天近3年我科收治的非門脈高壓性上消化道大出血共計15例，其中消化性潰瘍9例，胃癌2例，其他4例。年齡45-89歲。結(jié)果第11頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

下消化道大出血黃芩15g生地15g炒白術(shù)30g制附片30g阿膠15g代赭石30g地榆炭30g血余炭20g甘草10g煎服法：附片先煎0.5h，余藥再煎沸后30min，取汁400ml,每次100ml，（阿膠烊化沖服）口服或鼻飼qid方藥：黃土湯加味第12頁,共65頁，2024年2月25日，星期天近3年我科收治的下消化道大出血共計7例，其中缺血性腸病2例，抗生素相關(guān)性腹瀉1例，不明原因4例，年齡73-85歲。結(jié)果第13頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

從疾病的某個病理生理環(huán)節(jié)著手

二、第14頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

感染性休克第15頁,共65頁，2024年2月25日，星期天感染性休克的基本病理生理基礎(chǔ)

感染炎癥氧輸送障礙氧利用障礙感染性休克第16頁,共65頁，2024年2月25日，星期天組織細胞缺氧氧輸送障礙氧利用障礙器官功能不全器官衰竭感染性休克的基本病理生理基礎(chǔ)

感染性休克第17頁,共65頁，2024年2月25日，星期天氧輸送障礙

毛細血管滲漏血管張力障礙微循環(huán)血液瘀滯有效循環(huán)血容量不足低血壓低灌注感染性休克第18頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

氧利用障礙

微循環(huán)真毛細血管開放細胞內(nèi)線粒體氧利用障礙組織細胞氧利用障礙ScvO2正常代酸乳酸增高感染性休克第19頁,共65頁，2024年2月25日，星期天毛細血管滲漏細胞水平的氧利用障礙現(xiàn)代醫(yī)學未能解決的問題第20頁,共65頁，2024年2月25日，星期天按水腫治療中醫(yī)治療？第21頁,共65頁，2024年2月25日，星期天感染性休克中廣泛的毛細血管滲漏必然會出現(xiàn)組織顯性或非顯性水腫。清代鄭欽安認為水腫是由于患者元陽不足，陰邪（水飲）彌漫所致。主張用潛陽丹（砂仁、附子、龜板、甘草）治療水腫。傳統(tǒng)上中醫(yī)認為感染性休克為陽氣欲決所致的厥脫。中醫(yī)治療第22頁,共65頁，2024年2月25日，星期天感染性休克制附子30g砂仁15g龜板30g炙甘草60g干姜15g麻黃15g煎服法：附片先煎0.5h,余藥再煎沸后20min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼qid方藥：潛陽丹加味第23頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

研究目的：明確復(fù)蘇合劑對感染性休克血流動力學的影響1221例感染性休克患者隨機分為治療組和對照組。對照組施以內(nèi)科基礎(chǔ)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用復(fù)蘇合劑（以潛陽丹為主方，砂仁、附子、龜板、干姜、麻黃、炙甘草）經(jīng)治療后CVP≥8mmHg時為監(jiān)測起始時間點（T0），治療24小時（T24）、48小時（T48）、72小時（T72）CVP、CI、EVLWI、SVRI、GEDVI等指標的變化?！稄?fù)蘇合劑對感染性休克血流動力學及相關(guān)因素影響的研究》中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2010，17（6）：337-339第24頁,共65頁，2024年2月25日，星期天本研究結(jié)果顯示：一、感染性休克治療過程中使用復(fù)蘇合劑可以明顯增加CI，GEDVI；二、復(fù)蘇合劑可以明顯降低EVLWI；三、使用復(fù)蘇合劑對感染性休克患者的CVP、SVRI影響不明顯；四、在降低28天病死率方面，二者無統(tǒng)計學差異，但復(fù)蘇合劑顯示出減少病死率的趨勢。

結(jié)論復(fù)蘇合劑可以降低EVLWI，增加CI，GEDVI，而對CVP、SVRI、28天病死率影響不明顯。結(jié)果中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2010，17（6）：337-339第25頁,共65頁，2024年2月25日，星期天目的：探討感染性休克早期液體復(fù)蘇時加味潛陽丹對血管外肺水及相關(guān)因素影響的研究。方法：48例感染性休克患者隨機分為治療組和對照組，以液體復(fù)蘇至患者CVP≥8mmHg作為復(fù)蘇終點，監(jiān)測液體復(fù)蘇結(jié)束后即刻(T0)、8h(T8)、16h(T16)、24h(T24)的CVP、CI、EVLWI、SVRI、GEDVI、氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)等指標的變化?！吨兴幖游稘撽柕Ω腥拘孕菘嗽缙谝后w復(fù)蘇時血管外肺水及相關(guān)因素的影響》中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（2）：200-203

第26頁,共65頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果①中藥組在治療T8、T16、T24時心排血指數(shù)（CI），全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）、氧合指數(shù)(PaO2／FiO2)明顯增加；②中藥組在治療T8、T16、T24時可明顯降低血管外肺水指數(shù)（EVLWI）；③中藥組與對照組兩組同時間點中心靜脈壓（CVP）、體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）比較，差異均無統(tǒng)計學差異；④兩組28天病死率相比，中藥組可明顯降低患者的病死率，差異具有統(tǒng)計學差異。

結(jié)論

潛陽丹可以降低EVLWI、28天病死率，增加CI，GEDVI，而對CVP、SVRI影響不明顯。結(jié)果中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31（2）：200-203

第27頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

肺外源性急性呼吸窘迫綜合征第28頁,共65頁，2024年2月25日，星期天ARDS是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的嚴重表現(xiàn)。ARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導(dǎo)致嚴重通氣/血流比例失調(diào),特別是肺內(nèi)分流明顯增加,從而產(chǎn)生嚴重的低氧血癥以及由于肺順應(yīng)性降低而導(dǎo)致的呼吸窘迫。從某種程度來講也可認為是水腫。ARDS的病理生理第29頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

急性呼吸窘迫綜合征制附子30g砂仁15g龜板30g炙甘草10g干姜15g麻黃10g姜黃15g山慈菇20g煎服法：附片先煎0.5h,余藥再煎沸后20min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼qid方藥：潛陽丹加味第30頁,共65頁，2024年2月25日，星期天《中西醫(yī)結(jié)合治療急性呼吸窘迫綜合征療效評價》選擇2006年10月-2009年12月收治的符合納入標準的ARDS患者45例。隨機分為治療組23例、對照組22例，除基礎(chǔ)治療外，治療組在此基礎(chǔ)上加用加味潛陽丹，療程28天。結(jié)果提示：兩組帶呼吸機時間相比無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組病死率比較，差異具有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，27（9）：73

第31頁,共65頁，2024年2月25日，星期天《復(fù)蘇合劑對ALI/ARDS大鼠肺重量及肺組織病理形態(tài)的影響》結(jié)果顯示：模型組大鼠肺重量較對照組大鼠的肺重量大，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。復(fù)蘇合劑組藥物干預(yù)后0.5h、4h、12h大鼠肺重量均較對照組小。兩組比較，差異有顯著性或非常顯著性意義（P<0.05，P<0.01）。大鼠肺重量的測定結(jié)果新中醫(yī)，2012，44（6）：155-156第32頁,共65頁，2024年2月25日，星期天圖1：0h時段對照組大鼠肺組織病理切片可見清晰細胞核，肺間質(zhì)無水腫。圖2：0h時段復(fù)蘇合劑組(靜脈注射脂多糖后)大鼠肺組織病理切片顯示：肺臟間質(zhì)充血水腫明顯，肺泡間隔明顯加寬，肺泡腔內(nèi)未見滲出液，病理表現(xiàn)為明顯的肺間質(zhì)水腫。圖3：4h時段復(fù)蘇合劑組肺臟間質(zhì)充血水腫明顯減輕，肺泡間隔變窄，與前者相比較間質(zhì)性肺水腫明顯減輕，但部分區(qū)域病變?nèi)暂^明顯。圖4：12h時段復(fù)蘇合劑組肺間質(zhì)輕度充血水腫，肺泡間隔無明顯增寬，間質(zhì)性肺水腫得到進一步改善。復(fù)蘇合劑組不同時段肺組織病理學結(jié)果病理切片結(jié)果顯示：復(fù)蘇合劑組ALI/ARDS大鼠肺間質(zhì)水腫情況在4h、12h時段較對照組顯著的減輕。新中醫(yī)，2012，44（6）：155-156第33頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

從影響患者預(yù)后的并發(fā)癥進行干預(yù)

三、第34頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

抗生素相關(guān)性腹瀉第35頁,共65頁，2024年2月25日，星期天抗生素相關(guān)性腹瀉(Antibiotic-associatedDiarrhea，AAD)是指由于使用廣譜抗生素而引起的以腹瀉為主要臨床癥狀的腸道菌群失調(diào)癥。ICU內(nèi)患者是AAD的易患人群。AAD增加醫(yī)療花費，嚴重影響患者預(yù)后。以大便的性狀作為辨證依據(jù)。

抗生素相關(guān)性腹瀉第36頁,共65頁，2024年2月25日，星期天《中藥治療抗生素相關(guān)性腹瀉的Meta分析》根據(jù)本系統(tǒng)評價的結(jié)果,對AAD患者采用中藥或中西醫(yī)結(jié)合治療較西醫(yī)治療具有優(yōu)勢。

中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2010，17（2）：69-72第37頁,共65頁，2024年2月25日，星期天證型1：陽虛不固（糊狀便）治法：溫陽止瀉

抗生素相關(guān)性腹瀉第38頁,共65頁，2024年2月25日，星期天制附子30g熟地20g懷山藥20g五味子15g扁豆15g炒白術(shù)20g吳茱萸10g茯苓15g干姜15g炙甘草15g煎服法：附片先煎0.5h,余藥再煎沸后20min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼qid方藥：加味胃關(guān)煎

抗生素相關(guān)性腹瀉第39頁,共65頁，2024年2月25日，星期天證型2：風濕相搏、正虛邪犯（水樣便）治法：祛風勝濕、扶正止瀉

抗生素相關(guān)性腹瀉第40頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

柴胡15g枳殼15g前胡15g桔梗15g獨活15g川芎15g茯苓20g羌活20g曬參30g升麻15g防風15g烏梅30g甘草10g煎服法：加水煎沸后20min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼qid方藥：加味人參敗毒散

抗生素相關(guān)性腹瀉第41頁,共65頁，2024年2月25日，星期天《中醫(yī)藥治療抗生素相關(guān)性腹瀉30例分析》實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2007，7（5）：20-21第42頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2008年（四川省中醫(yī)管理局）及2009年（四川省科技廳）立項進行《中醫(yī)綜合方案治療ICU內(nèi)抗生素相關(guān)性腹瀉的療效評價研究》第43頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2013年《中醫(yī)綜合方案重癥監(jiān)護病房內(nèi)抗生素相關(guān)性腹瀉90例臨床研究》結(jié)果顯示：兩組患者腹瀉治療起效時間比較差異有統(tǒng)計學意義；中醫(yī)辨證治療組和西醫(yī)對照組均具有改善腹瀉程度積分的作用，中醫(yī)辨證治療組治療后第3天開始，腹瀉程度積分改善均優(yōu)于對照組。兩組患者治療后綜合療效比較，治療組優(yōu)于對照組。第44頁,共65頁，2024年2月25日，星期天以大便性狀作為辨治依據(jù)實用、有效。方案已在多家中西醫(yī)醫(yī)院推廣使用。

抗生素相關(guān)性腹瀉第45頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

心力衰竭第46頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

病機

心主血脈是指心臟推動血液在脈管內(nèi)運行和脈氣約束血液周流于脈管內(nèi)不溢于脈外。心衰是心臟推動乏力。心臟推動功能的基礎(chǔ)是心氣（陽），而心氣以心血為化源，心血不足則心氣不足，久之可發(fā)展為心陽不振、水飲凌心、水飲泛濫甚或心（腎）陽欲決。第47頁,共65頁，2024年2月25日，星期天治療方法補心血為主，輔以益氣溫陽，佐以理氣活血。第48頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

心力衰竭柴胡25g牡蠣30g當歸20g川芎15g生地20g白芍15g紅毛五加皮50g酸棗仁50g生曬參20g玉竹20g肉桂10g煎服法：加水煎沸后30min，取汁400ml,每次100ml，口服或鼻飼qid方藥：加味柴牡四物湯第49頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

我科應(yīng)用于急、慢性心力衰竭我們正在進行本方的臨床和動物實驗研究。第50頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

從疾病的某一個階段，整體把握其基本病機，進行辨證治療

四、第51頁,共65頁，2024年2月25日，星期天

AECOPD合并呼吸衰竭第52頁,共65頁，2024年2月25日，星期天早期急性發(fā)作而且未達到呼吸衰竭階段時，多為痰飲內(nèi)蘊，遇外邪而引發(fā)內(nèi)飲，水停胸肺，阻滯氣機或水飲射肺，肺失宣降。合并呼吸衰竭時，存在著脾腎陽虛、腎不納氣、水飲泛濫、痰濕內(nèi)蘊、痰蒙神竅等基本病機。穩(wěn)定期時，脾腎兩虛仍是基本病機。

COPD第53頁,共65頁，2024年2月25日，星期天腎不納氣、痰濕內(nèi)蘊溫陽補腎、納氣平喘、理脾滌飲

AECOPD合并呼吸衰竭第54頁,共65頁，2024年2月25日，星期天制附子30g干姜15g紅參20g山茱萸15g生龍骨20g生牡蠣20g磁石20g生黃芪20g炒白術(shù)20g砂仁20g法半夏15g白蔻仁10g炙甘草10g急性加重期用法：每張?zhí)幏絼┝刻崛?00ml以50mlqid口服或鼻飼。制硫磺膠囊（0.5克/粒），1粒，qd，口服。緩解期用法：每張?zhí)幏絼┝刻崛?00ml以25mlbid口服或鼻飼。方藥：肺衰合劑

AECOPD合并呼吸衰竭第55頁,共65頁，2024年2月25日，星期天《中西醫(yī)結(jié)合治療AECOPD合并呼吸衰竭的療效評價》結(jié)果顯示，本治療可降低患者呼吸衰竭病死率及因呼吸衰竭再入院次數(shù)，同時可以提高患者的日常生活耐力。

深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（2）：70-73第56頁,共65頁，2024年2月25日，星期天2011年，四川省科技廳《中西醫(yī)綜合方案治療AECOPD合并呼吸衰竭的療