醫(yī)學(xué)-肺腺癌新分期和ggn外科策略

肺腺癌新分類標(biāo)準(zhǔn)與肺部GGN的外科處理策略

蚌埠市第一人民醫(yī)院心胸外科朱峰2021年肺腺癌的國際多學(xué)科新分類方案國際肺癌研究學(xué)會(IASLC)美國胸科學(xué)會(ATS)歐洲呼吸學(xué)會(ERS)新標(biāo)準(zhǔn)起草小組肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)和新版標(biāo)準(zhǔn)相比較2004WHO版本腺癌

混合型腺泡狀腺癌乳頭狀腺癌實體腺癌細(xì)支氣管肺泡腺癌（非粘液型）細(xì)支氣管肺泡腺癌（粘液型）胎兒型腺癌粘液型腺癌（膠狀癌）印戒細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌

2011年版本浸潤前病變

非典型的腺瘤樣增生（AAH）原位腺癌（AIS）

非粘液型粘液型混合型微浸潤性腺癌（MIS）

非粘液型粘液型混合型浸潤性腺癌主要是胚層樣生長成分(伏壁)主要是腺泡狀癌成分（腺泡）主要乳頭狀癌成分（乳頭）主要是實體癌且含粘蛋白成分（實體+粘液）其他浸潤變異型浸潤型粘液腺癌膠狀腺癌胎兒型腺癌1、增加浸潤前病變包括原位腺癌〔AIS〕與不典型腺瘤性增生(AAH)等新概念，使用“微浸潤腺癌〞〔MIA〕的概念。2、新分類用原位腺癌(AIS)概念取代細(xì)支氣管肺泡癌(BAC)，并將其歸入浸潤前病變。主要的更改點2021年IASLC/ATS/ERS多學(xué)科肺腺癌分類浸潤前病變〔純磨玻璃病變〕不典型腺瘤樣增生≤5mm〔AAH〕原位腺癌，單發(fā)、≤3cm〔AIS〕病理改變?yōu)榘┘?xì)胞沿肺泡壁伏壁樣生長、無肺泡塌陷,腫瘤內(nèi)彈性纖維輕度增生

男，63歲，原位腺癌〔AIS〕，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移原位腺癌AIS〔純毛玻璃影像〕男性，60歲，原位腺癌〔AIS〕，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移原位腺癌AIS〔純毛玻璃影像〕2021年IASLC/ATS/ERS多學(xué)科肺腺癌分類微浸潤性腺癌〔MIA〕〔磨玻璃病變+實變〕單發(fā)，≤3cm腺癌，主要以伏壁樣方式生長病灶中任一浸潤病變≤5mm當(dāng)肺內(nèi)其他瘤灶被認(rèn)為是同時多原發(fā)而不是肺內(nèi)轉(zhuǎn)移時，MIA的診斷標(biāo)準(zhǔn)也可適用于多原發(fā)腫瘤。2021年IASLC/ATS/ERS多學(xué)科肺腺癌分類微浸潤性腺癌〔MIA〕〔磨玻璃病變+實變〕

病理下病灶內(nèi)可見實性組織。實性成分為肺泡塌陷,瘤體中心彈性纖維增生,伴彈性纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)斷裂,周邊區(qū)腫瘤細(xì)胞伏壁生長。女性，42歲，微浸潤性腺癌MIA微浸潤腺癌MIA〔磨玻璃+實變影像〕女性，42歲，微浸潤性腺癌MIA微浸潤腺癌MIA〔磨玻璃+實變影像〕2021年IASLC/ATS/ERS多學(xué)科肺腺癌分類浸潤性腺癌〔伏壁成分+乳頭成分〕〔磨玻璃+實變成分〕浸潤灶＞5mm貼壁為主型腺泡為主型乳頭為主型實性為主型伴黏液產(chǎn)生男，68歲，浸潤型腺癌，伏壁為主型浸潤性腺癌〔磨玻璃為主+實變影像〕女，46歲，浸潤型腺癌，乳頭+伏壁樣成份浸潤性腺癌〔磨玻璃+實變影像〕男，57歲，浸潤型腺癌，乳頭+伏壁樣成份浸潤性腺癌〔磨玻璃+實變影像〕女，44歲，浸潤型腺癌，乳頭成份為主浸潤性腺癌〔實變影像為主〕男，57歲，浸潤型腺癌，乳頭成份為主浸潤性腺癌〔實變影像為主〕多灶性肺腺癌男，59歲，多灶性原位腺癌〔AIS〕多灶性肺腺癌女，58歲，多灶性不同期腺癌〔AIS+MIA〕多灶性肺腺癌3、新分類按照肺腺癌發(fā)生開展的線性關(guān)系重新組織分類系統(tǒng)，從浸潤前病變，微小浸潤性腺癌，到浸潤性腺癌及浸潤性腺癌的變異型。這種按線性開展的分類思路與乳腺癌，大腸癌等病理分類具有相似性。主要的更改點AAHAIS浸潤性新分期對于治療的啟示不典型腺瘤樣增生〔AAH〕≤5mm原位腺癌〔AIS〕≤3cm微浸潤性腺癌〔MIA〕浸潤灶≤5mm伏壁為主型浸潤性腺癌浸潤灶＞5mm)5毫米掃描1毫米高分辨掃描實性成分

肺腺癌新分期對肺癌外科的臨床啟示2021年IASLC/ATS/ERS多學(xué)科肺腺癌分類浸潤前病變不典型腺瘤樣增生≤5mm〔AAH〕原位腺癌(≤3cm以前的細(xì)支氣管肺泡癌)〔AIS〕非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性微浸潤性腺癌(≤3cm伏壁為主型腫瘤，浸潤灶≤5mm)〔MIA〕非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸潤性腺癌伏壁為主型(以前的非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，浸潤灶＞5mm)腺泡為主型乳頭為主型微乳頭為主型實性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤性腺癌變型浸潤性黏液腺癌(以前的黏液性細(xì)支氣管肺泡癌)膠樣型胎兒型(低度和高度)腸型GGNGGOfGGO〔病變局限〕GGN〔邊界清楚，圓形類圓形〕pGGNmGGN亞實性結(jié)節(jié)肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2015GGN定義高分辨率CT(HRCT)圖像上表現(xiàn)為密度輕度增加,但其內(nèi)的支氣管血管束仍可顯示的病變,縱隔窗上病灶往往不能顯示或僅能顯示磨玻璃樣病灶中的實性成分。邊界清楚，形成圓形或橢圓形結(jié)節(jié)?！獊唽嵭苑谓Y(jié)節(jié)肺腺癌CT表現(xiàn)的四步曲pGGN：pureGGN〔純磨玻璃樣結(jié)節(jié)〕mGGN：mixedGGN〔混合型磨玻璃樣結(jié)節(jié)〕SOLIDSPN：孤立性小結(jié)節(jié)，<3cmMASS：腫塊，實體瘤，進(jìn)展期肺癌，>3cm肺腺癌CT表現(xiàn)的四步曲MASS

SOLIDSPN

mGGNpGGN？？？純GGN的臨床演變形態(tài)、大小和密度有變化1例從(a)右上肺一pGGN

(b)隨訪1年病灶變大.

(c)隨訪2年，病灶進(jìn)一步變大變實.

純GGN的臨床演變形態(tài)、大小和密度有變化1例從pGGN的隨訪資料10個月病灶由7mm增大為10mm純GGN的臨床演變形態(tài)、大小和密度有變化1例從pGGN的隨訪資料，病理為腺癌3年后純GGN的臨床演變形態(tài)、大小和密度有變化1例從pGGN的隨訪資料12個月后病灶變實，病理為微侵襲腺癌純GGN的臨床演變形態(tài)、大小和密度沒有變化1例從pGGN的隨訪資料3個月病灶消失純GGN的臨床演變形態(tài)、大小和密度沒有變化1例pGGN的隨訪資料3年來病灶無明顯變化純GGN的臨床演變形態(tài)、大小和密度沒有變化1例pGGN的隨訪資料10年來病灶無明顯變化20012021純GGN的臨床演變形態(tài)、大小和密度沒有變化1例多發(fā)pGGN的隨訪資料4年來病灶無明顯變化2021年IASLC/ATS/ERS多學(xué)科肺腺癌分類浸潤前病變不典型腺瘤樣增生≤5mm〔AAH〕原位腺癌(≤3cm以前的細(xì)支氣管肺泡癌)〔AIS〕非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性微浸潤性腺癌(≤3cm伏壁為主型腫瘤，浸潤灶≤5mm)〔MIA〕非黏液性黏液性黏液/非黏液混合性浸潤性腺癌伏壁為主型(以前的非黏液性細(xì)支氣管肺泡癌，浸潤灶＞5mm)腺泡為主型乳頭為主型微乳頭為主型實性為主型伴黏液產(chǎn)生浸潤性腺癌變型浸潤性黏液腺癌(以前的黏液性細(xì)支氣管肺泡癌)膠樣型胎兒型(低度和高度)腸型GGN如何規(guī)范治療北美放射學(xué)協(xié)會推薦的GGO處理指南孤立的小于5mm的pGGO一般為不典型增生，不需要外科處理5到10mm那么需要密切隨訪超過10mm的pGGO如果隨訪3個月形態(tài)密度發(fā)生變化那么要及時予以干預(yù)處理。建議處理原則肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2021肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2015肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2021肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2015多發(fā)pGGN直徑清楚、小于5mm：

隨訪6m、1y、2y直徑清楚、一處大于5mm，無突出病灶

隨訪3m、1y、1y肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2021肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2015肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2021肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2015肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2021肺亞實性結(jié)節(jié)影像處理專家共識中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會心胸學(xué)組——2015

突出病灶實性成分大于5mm的mGGN病灶大于10mm的pGGN惡性征象的GGN：分葉、毛刺、空泡、胸膜凹陷任何GGN隨訪中出現(xiàn)病灶增大、密度增高任何GGN有浸潤性病灶特征肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015中華中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組中國肺癌防治聯(lián)盟專家組肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015

1個占主導(dǎo)地位的結(jié)節(jié)和(或)多個小結(jié)節(jié)者建議單獨評估每個結(jié)節(jié)，除非有組織病理學(xué)證實轉(zhuǎn)移，否那么不可否認(rèn)根治性治療(2C級)。如何對具有1個以上肺部病灶的肺癌患者進(jìn)行分類和采取最正確治療是困難的，建議多學(xué)科討論。肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015

小結(jié)

肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015

小結(jié)

GGN的外科處理原則小結(jié)1、所有的pGGN要隨訪3個月以排除由出血或者炎癥引起的CT改變。2、pGGN比較穩(wěn)定，開展變化很慢。3、多數(shù)持續(xù)存在的pGGO〔81%〕是AAH、AIS或者腺癌，19%是良性病變。4、要特別注意GGN的CT影像是否有實性成分，實性成分往往意味著惡性。5、混合型的GGO一般為微侵襲性腺癌，一般需要及時干預(yù)處理。GGN的外科處理原則小結(jié)GGO的外科處理原則小結(jié)肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015

非實性(純磨玻璃)結(jié)節(jié)直徑≤5mm建議進(jìn)一步適當(dāng)評估(2C級)肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識-2015隨著低劑量螺旋CT在肺癌早期篩查中的普及，越來越多的GGO被發(fā)現(xiàn)——惡性占50-70%研究背景AISMIA浸潤性腺癌研究背景

VATS下GGO的定位方法穿刺針定位微線圈定位染色劑〔美蘭〕核素標(biāo)記研究背景72術(shù)前30-60min行CT引導(dǎo)Hook-wire針GGO定位1立即入手術(shù)室，全麻，VATS下楔形切除GGO2標(biāo)本剖開確認(rèn)病灶，快速冰凍病理3根據(jù)病理結(jié)果選擇不同手術(shù)方式4操作流程本組病歷資料

13個GGO中，pGGO6個，mGGO7個直徑5～23mm距壁層胸膜