全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理

膝關(guān)節(jié)解剖和目的膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥，禁忌癥及手術(shù)過(guò)程全膝置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理全膝置換術(shù)康復(fù)鍛煉膝關(guān)節(jié)置換護(hù)理進(jìn)展2024/3/30膝關(guān)節(jié)的解剖

膝關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)合關(guān)節(jié)，由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構(gòu)成人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，損傷機(jī)會(huì)亦較多的關(guān)節(jié)。2024/3/30輔助結(jié)構(gòu)半月板：由2個(gè)纖維軟骨板構(gòu)成，墊在脛骨內(nèi)、外側(cè)髁關(guān)節(jié)面上，半月板外緣厚內(nèi)緣薄。內(nèi)側(cè)半月板：呈“C”字形，前端窄后部寬，外緣中部與關(guān)節(jié)囊纖維層和脛側(cè)副韌帶相連。外側(cè)半月板：呈“O”字形，外緣的后部與腘繩肌腱相連。作用：有加深關(guān)節(jié)窩，緩沖震動(dòng)和保護(hù)膝關(guān)節(jié)的功能2024/3/30輔助結(jié)構(gòu)（2）翼狀襞：在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，位于髕骨下方的兩側(cè)，含有脂肪的鄒襞，填充關(guān)節(jié)腔。作用：增大關(guān)節(jié)穩(wěn)固性，有緩沖震動(dòng)的功能。（3）髕上囊和髕下深囊：位于股四頭肌腱與骨面之間。作用：具有減少腱與骨面之間相互摩擦2024/3/30輔助結(jié)構(gòu)加固關(guān)節(jié)的韌帶：①、前后交叉韌帶：位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，分別附著于股骨內(nèi)，側(cè)髁與脛骨髁間隆起。作用：防止股骨和脛骨前后移位。②、腓側(cè)副韌帶：位于膝關(guān)節(jié)外側(cè)稍后方。起于：股骨外側(cè)髁；止于：腓骨小頭。作用：從外側(cè)加固和限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。③、脛側(cè)副韌帶：位于膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)偏后方。起于：股骨內(nèi)側(cè)髁；止于：脛骨內(nèi)側(cè)髁。作用：從內(nèi)側(cè)加固和限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。④、髕韌帶：位于膝關(guān)節(jié)的前方，為股四頭肌腱延續(xù)部分。起于：髕骨；止于：脛骨粗隆。作用：從前方加固和限制膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈。2024/3/30目的1.解除膝關(guān)節(jié)的疼痛2.改善膝關(guān)節(jié)功能3.糾正膝關(guān)節(jié)畸形4.恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定2024/3/302024/3/30(二）病史介紹44床，劉長(zhǎng)英，女，76歲，文盲，因左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限4年余，行走時(shí)癥狀加重，休息時(shí)稍緩，近期疼痛明顯加重，門(mén)診以“左膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎”收人，于2012-4-16入院。查體T：36.8℃P：84次/分R：20次/分BP：150/65mmHg,神志清楚，精神差。既往史：2000年曾行膽囊切除手術(shù)，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)乙肝病史。專(zhuān)業(yè)檢查：左膝關(guān)節(jié)輕度腫脹，無(wú)明顯畸形，皮溫稍高，左膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)及前方壓痛明顯。

2024/3/30相關(guān)輔助檢查(術(shù)前)√心電圖√X線片√血常規(guī)白細(xì)胞5.68×10^9個(gè)/L

（4.0-10.0）×10^9個(gè)/L

紅細(xì)胞4.13×10^12個(gè)/L（3.68-5.13）×10^12個(gè)/L

血紅蛋白119g/L110～150g/L

√血糖（空腹）：4.6mmol/L

3.89～6.1mmol/L2024/3/30手術(shù)：于4-23在連硬外麻下行“左人工膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)”手術(shù)順利，返回病房，術(shù)中出血較多，給予紅細(xì)胞懸液2U，血漿200ml術(shù)后：給予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入2L/min，頭孢呋辛鈉抗感染治療，口服利伐沙班防止下肢深靜脈血栓。2024/3/30護(hù)理問(wèn)題及措施P1：恐懼焦慮—與對(duì)疾病不了解有關(guān)P2：灌注不足—與術(shù)前，后禁飲食，術(shù)中失血，失液較多有關(guān)P3：疼痛—與疾病和手術(shù)組織損傷有關(guān)P4：便秘—與臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)P5：潛在并發(fā)癥：感染—與手術(shù)及組織損傷有關(guān)P6：潛在并發(fā)癥：血栓與臥床下肢制動(dòng)有關(guān)p7:出血—有血壓偏高有關(guān)2024/3/30護(hù)理問(wèn)題和措施P1：恐懼焦慮—與對(duì)疾病不了解有關(guān)Ｉ:1護(hù)士以親切和藹的語(yǔ)言安慰鼓勵(lì)病人，消除其不安情緒。。2向患者及家屬講解疾病及手術(shù)過(guò)程的相關(guān)知識(shí)。3帶患者與同病種且手術(shù)效果好的病友交流，增強(qiáng)信心。。4加強(qiáng)心理護(hù)理，介紹相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備。2024/3/30護(hù)理問(wèn)題和措施P2：灌注不足—與術(shù)前，后禁飲食，術(shù)中失血，失液較多有關(guān)Ｉ:1因全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中易損傷血管，出血量大，遵醫(yī)囑給予輸血、補(bǔ)液治療，保持水電解質(zhì)酸堿平衡。2024/3/30護(hù)理問(wèn)題和措施P3：疼痛—與疾病和手術(shù)組織損傷有關(guān)術(shù)前做好疼痛評(píng)估，根據(jù)患者疼痛程度給予心理或藥物治療，緩解患者的疼痛。術(shù)后為患者采取舒適體位，患肢下墊軟枕，使患肢抬高15°～20°，利于靜脈血液和淋巴液回流，防止靜脈血栓和減輕疼痛。2024/3/30護(hù)理問(wèn)題和措施

P4：便秘—與臥床長(zhǎng)，食物缺乏粗纖維有關(guān)

I:1術(shù)后排便環(huán)境改變，臥床、活動(dòng)量減少，指導(dǎo)患者順時(shí)針腹部按摩，增加粗纖維的攝入多吃水果蔬菜，也可飲蜂蜜水2指導(dǎo)使用開(kāi)塞露輔助排便，必要時(shí)醫(yī)囑使用緩泄劑3鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣2024/3/30護(hù)理問(wèn)題和措施

P5：潛在并發(fā)癥：感染—與手術(shù)及組織損傷有關(guān)I:1因麻醉及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，易發(fā)生傷口感染。術(shù)后保持床單位清潔、干燥。病室環(huán)境整潔、舒適、通風(fēng)。2保持切口敷料清潔、干燥，如有滲出及時(shí)更換敷料，并嚴(yán)格無(wú)菌操作；保持切口引流管通暢，引流量不多盡早拔除引流管。

2024/3/30護(hù)理問(wèn)題和措施P6潛在并發(fā)癥：血栓—與臥床下肢制動(dòng)有關(guān)I:1嚴(yán)格交接班，密切觀察患肢遠(yuǎn)端的血運(yùn)，顏色，溫度，腫脹程度，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況。2手術(shù)日開(kāi)始行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)和踝泵關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，病情允許的情況下，鼓勵(lì)病人早期進(jìn)行功能鍛煉，防止深靜脈血栓形成和栓塞。2024/3/30出血—有血壓偏高有關(guān)1.病情觀察對(duì)血壓持續(xù)增高的病人，應(yīng)每日測(cè)量血壓2～3次，并做好記錄，必要時(shí)測(cè)立、坐、臥位血壓，掌握血壓變化規(guī)律2.用藥護(hù)理服用降壓約應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸加量。3.低鈉飲食2024/3/30手術(shù)適應(yīng)癥退行性骨關(guān)節(jié)炎（OA）1類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）2強(qiáng)直性脊柱炎（AS）3創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4膝關(guān)節(jié)結(jié)核強(qiáng)直后5骨腫瘤切除術(shù)后62024/3/30手術(shù)適應(yīng)癥A.屈曲攣縮畸形2024/3/30手術(shù)適應(yīng)癥

B.膝內(nèi)翻畸形2024/3/30手術(shù)適應(yīng)癥C.膝外翻畸形2024/3/30手術(shù)適應(yīng)癥D.屈曲攣縮內(nèi)翻畸形2024/3/30手術(shù)適應(yīng)癥E.屈曲攣縮外翻畸形2024/3/30手術(shù)適應(yīng)癥類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）2024/3/30手術(shù)適應(yīng)癥強(qiáng)直性脊柱炎（AS）2024/3/30手術(shù)適應(yīng)癥創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2024/3/30手術(shù)適應(yīng)癥骨腫瘤切除術(shù)后2024/3/30禁忌癥1。全身和局部的活動(dòng)性感染2.神經(jīng)源性膝關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣3.沒(méi)有疼痛和畸形的功能位膝關(guān)節(jié)融合2024/3/30物品準(zhǔn)備開(kāi)腹敷料，雙層中單，手術(shù)衣，闌尾包，關(guān)節(jié)包，下肢骨單，電刀，紗布，縫針，電轉(zhuǎn)，繃帶，3M含點(diǎn)貼膜，貼膜，燈柄等。2024/3/30巡回護(hù)士①術(shù)晨將室溫調(diào)至22～24℃，濕度保持在40%～60%。檢查各種儀器設(shè)備是否處于完好狀態(tài)。②患者入手術(shù)室后仔細(xì)認(rèn)真的與患者進(jìn)行身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式的核對(duì)，認(rèn)真做好患者的心理護(hù)理，在繼前1d術(shù)前訪視的基礎(chǔ)上，再次與患者進(jìn)行溝通、交流，消除緊張焦慮與恐懼感，有利于患者的術(shù)中配合與術(shù)后康復(fù)。③建立靜脈通道，將輸液的上肢放于擱手板上，處于功能位，外展角度≤90°，另外一上肢自然放于身體側(cè)，用中單妥善固定好，床尾做一腳蹬。取仰臥位，在患肢的大腿根部綁上止血帶，松緊度適宜，并調(diào)試好止血帶的壓力和時(shí)間2024/3/30巡回護(hù)士④術(shù)中隨時(shí)觀察生命體征與手術(shù)的進(jìn)展情況，及時(shí)提供術(shù)中所需物品。⑤術(shù)中使用骨水泥時(shí)，及時(shí)提醒麻醉醫(yī)生要嚴(yán)密觀察患者的血壓變化。認(rèn)真填寫(xiě)手術(shù)護(hù)理記錄單，術(shù)畢與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生一同護(hù)送患者回病房進(jìn)行床旁交班。2024/3/30器械護(hù)士①術(shù)前檢查儀器、設(shè)備性能是否完好，要求醫(yī)生和器械護(hù)士技術(shù)精湛，掌握專(zhuān)用器械的使用方法。全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)使用的器械多，為保證手術(shù)順利進(jìn)行，必須把器械全部消毒備用，采用2個(gè)器械臺(tái)，將器械依次擺好。②器械護(hù)士提前30

min洗手上臺(tái)，檢查各器械的完整性，清點(diǎn)器械、紗布，按照使用先后順序擺放。將電鋸、電鉆安裝好電池待用。協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾，術(shù)野貼手術(shù)薄膜、安放好吸引管、接上電刀線2024/3/30器械護(hù)士③熟悉手術(shù)步驟，術(shù)中主動(dòng)及時(shí)、準(zhǔn)確地與醫(yī)生配合，密切觀察手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)給醫(yī)生提供下一步的手術(shù)器械，并注意及時(shí)將用過(guò)的器械表面的油膩及血跡用血墊擦凈。④術(shù)中處理關(guān)節(jié)囊隨時(shí)用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，消除骨屑。假體安裝完畢，檢查膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度與側(cè)前韌帶松緊度滿(mǎn)意后，徹底等滲沖洗液高壓水槍沖洗關(guān)節(jié)，放置引流管2024/3/30器械護(hù)士⑤清點(diǎn)用物，生理鹽水沖洗傷口，縫合傷口各層，放松止血帶，覆蓋無(wú)菌紗塊，彈力繃帶包扎2024/3/302024/3/302024/3/302024/3/30全髁式假體2024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/30手術(shù)過(guò)程膝關(guān)節(jié)置換入路--前正中入路將髕骨向外翻以顯露整個(gè)膝關(guān)節(jié)2024/3/30手術(shù)過(guò)程清除增生滑膜、骨刺充分松解軟組織，糾正各種膝關(guān)節(jié)畸形2024/3/30手術(shù)過(guò)程股骨截骨2024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/302024/3/30術(shù)后2024/3/30術(shù)后并發(fā)癥1.血栓形成與肺栓塞2.手術(shù)后的疼痛3.傷口愈合障礙4.術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限5.假體的周?chē)腥?.術(shù)后骨折2024/3/30在術(shù)中如何做好預(yù)防感染關(guān)節(jié)置換手術(shù)盡量安排在百級(jí)層流手術(shù)間，減少參觀人數(shù)，使用全遮蓋手術(shù)衣，保持手術(shù)野及無(wú)菌臺(tái)面的干燥整潔，帶雙層手套等措施，都可以有效降低感染發(fā)生的幾率。②完善的術(shù)前準(zhǔn)備，提高手術(shù)技術(shù)，以縮短手術(shù)時(shí)間,又可減少止血帶的使用時(shí)間，術(shù)中用生理鹽水沖洗傷口（脈沖式?jīng)_洗槍最佳）。③病房帶入的抗生素盡量在上止血帶前15min滴完，避免因止血帶充氣后阻斷血流而降低手術(shù)肢體的血藥濃度，保證足量抗生素透入手術(shù)區(qū)域，有效的預(yù)防感染。2024/3/30在術(shù)中如何做好預(yù)防感染④洗手護(hù)士，在打包前應(yīng)認(rèn)真檢查各種包的包內(nèi)試紙和包外條形碼是否在有效期內(nèi)，滅菌是否合格；擔(dān)任巡回護(hù)士時(shí)，與洗手護(hù)士共同核對(duì)所有的無(wú)菌包（尤其是外來(lái)器械的嚴(yán)格把關(guān)），拆假體時(shí)一定要問(wèn)清和看清是哪個(gè)型號(hào)的假體（尤其是左右側(cè)），以免拆錯(cuò)，拆包裝前一定查看滅菌有效期和包裝有無(wú)破損，確保萬(wàn)無(wú)一失。2024/3/30膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中配合的注意事項(xiàng)有哪些①膝關(guān)節(jié)置換經(jīng)常使用髓內(nèi)定位，所以器械表面很油膩，每次接收器械時(shí)應(yīng)及時(shí)用干紗布擦干凈，防止器械滑落。②膝關(guān)節(jié)置換術(shù)無(wú)菌要求很高，盡量安排在百級(jí)層流手術(shù)間進(jìn)行，并嚴(yán)格限制手術(shù)間人員流動(dòng)，嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)督各項(xiàng)無(wú)菌操作。③膝關(guān)節(jié)置換配合較復(fù)雜，手術(shù)器械繁多，故洗手護(hù)士術(shù)前應(yīng)熟悉手術(shù)步驟及器械性能，做到心中有數(shù)，配合默契。④術(shù)中骨屑較多，吸引管易堵塞，應(yīng)隨時(shí)保持吸引通暢。2024/3/30膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中配合的注意事項(xiàng)有哪些⑤接觸假體前，提醒手術(shù)者更換手套，洗手護(hù)士傳遞假體時(shí)要用干凈紗布包好。⑥用骨水泥前備齊物品并通知醫(yī)生，以決定調(diào)配骨水泥的時(shí)機(jī)，嚴(yán)格按骨水泥攪拌技術(shù)操作。⑦在使用骨水泥前，調(diào)節(jié)輸液速度，維持循環(huán)溫度，在使用骨水泥時(shí)，巡回護(hù)士及時(shí)提醒麻醉師密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)血壓下降或過(guò)敏等不良反應(yīng)及時(shí)搶救。⑧膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，患者屈膝90°時(shí)，及時(shí)將手術(shù)床調(diào)到最低位置，有利于手術(shù)者截骨操作，避免骨屑濺到臉上而污染手術(shù)野。2024/3/30術(shù)前護(hù)理（Work-up）

心理護(hù)理

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備禁食水

訓(xùn)練床上大小便

指導(dǎo)功能鍛煉方法

術(shù)前指導(dǎo)皮試、備皮、配血2024/3/30術(shù)后護(hù)理

切口引流管護(hù)理肢端血運(yùn)的觀察并發(fā)癥護(hù)理關(guān)節(jié)腫脹感染DVT膝關(guān)節(jié)僵硬2024/3/30第一階段功能鍛煉手術(shù)當(dāng)天：待麻醉清醒踝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)2024/3/30第二階段功能鍛煉術(shù)后1-3天待引流管拔除股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)直腿抬高練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)2024/3/30第二階段術(shù)后1-3天第四階段術(shù)后2-8周第三階段術(shù)后3天-2周2024/3/30第三階段術(shù)后3天—2周重點(diǎn)加強(qiáng)患側(cè)肢體不負(fù)重狀態(tài)下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，改善關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍下地負(fù)重及下蹬訓(xùn)練。2024/3/30第四階段術(shù)后2周至術(shù)后8周，此階段應(yīng)增加平地行走和上下樓梯的練習(xí)，建議訓(xùn)練量由少到多，循序漸進(jìn)，