血液病患者感染的特點及經(jīng)驗性抗生素治療0

關(guān)于血液病患者感染的特點及經(jīng)驗性抗生素治療0概述

近年來由于抗生素廣泛應(yīng)用于感染疾病后，各種耐藥菌株增多,細菌對抗生素的耐藥性也相應(yīng)增加不熟悉抗生素藥理作用而不正確選用抗生素的例子在臨床上并非少見，既延誤病情，又增加患者的經(jīng)濟負擔第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天概述

血液系統(tǒng)疾病，特別是惡性血液病患者，多處于免疫功能抑制/低下狀態(tài)，極易遭受各類微生物感染。如若治療不當/不及時，不但影響治療計劃，甚至危及患者長期生存。血液病患者出現(xiàn)感染時往往需要經(jīng)驗性抗生素治療(EAT)。第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血液病患者

感染的特點第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天

免疫功能缺陷黃曉軍.血液惡性疾病嚴重細菌感染的診治特點.《中華傳染病》,2008(10),577-579.第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天防御屏障破壞黃曉軍.血液惡性疾病嚴重細菌感染的診治特點.《中華傳染病》,2008(10),577-579.第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天其他年齡：老年器官功能障礙營養(yǎng)不良腫瘤組織發(fā)生水腫、糜爛、潰瘍、壞死、壓迫黃曉軍.血液惡性疾病嚴重細菌感染的診治特點.《中華傳染病》,2008(10),577-579.第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血液病患者感染的臨床特點1、感染的臨床表現(xiàn)極不典型患者感染常無相應(yīng)的癥狀及體征肺炎患者的X線檢查也可陰性發(fā)熱可能成為唯一的感染表現(xiàn)病原體檢測也困難多次血液、體液等標本培養(yǎng)致病菌的陽性率很低常給診斷帶來困難

第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2、反復感染、機會性感染、院內(nèi)感染以及復合感染多見。復合感染多見于長期應(yīng)用廣譜抗生素者、惡性腫瘤、白血病等患者

血液病患者感染的臨床特點第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血液病患者感染的臨床特點3、病原菌以革蘭陰性桿菌、真菌、葡萄球菌為主感染的致病菌中目前仍以細菌為主，

尤其是革蘭陰性桿菌，如綠膿桿菌、克雷白桿菌及腸桿菌為常見。近年來革蘭陽性球菌感染呈上升趨勢,

特別是多重耐藥的金葡菌(MRSA)的出現(xiàn)，給患者帶來很大威脅，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)耐青霉素的肺炎球菌,已引起臨床重視。第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血液病患者感染的臨床特點3、病原菌以革蘭陰性桿菌、真菌、葡萄球菌為主厭氧菌感染雖不占重要地位,但亦常見于胃腸道、泌尿系統(tǒng)感染。免疫功能受損是結(jié)核感染的易感因素，真菌和病毒感染的發(fā)病率亦較正常者高。真菌中以念珠菌和曲菌為多,占院內(nèi)血液病感染的10%。第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血液科致病原分布文細毛,任南&吳安華etal.(2005).白血病患者醫(yī)院感染1310株病原菌分布及耐藥性分析.

在血液科感染的致病菌中，革蘭陰性菌感染占46％，在治療過程中，應(yīng)予以充分重視主要的革蘭陰性致病菌為：大腸桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌、不動桿菌、腸桿菌屬等第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天4、血液病常見

感染部位：第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血液科感染性疾病的主要種類田丁，中國抗生素雜志2010年8月第29卷第8期，462－464感染性疾病例次數(shù)感染性疾病例次數(shù)敗血癥16皮膚感染21呼吸道感染94顱內(nèi)感染2腸道和肛周感染31高熱、未明27合計191次/184例血液系統(tǒng)疾病合并感染中，以呼吸系統(tǒng)感染居多，占50％左右，其中肺炎74例第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血液病患者感染的臨床特點血液病患者一旦發(fā)生感染，往往來勢兇猛，病情比較嚴重，如治療不當或不及時治療常遭致惡果此類感染致病菌檢出率低，臨床上常常不能及時明確感染的病原體,同時在時間上也不能等待病菌檢查結(jié)果第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)該首先根據(jù)病史、體檢的初步資料結(jié)合所在工作醫(yī)院、科室的既往病原體分布狀況以及血液病感染的特點判斷感染的類型、部位和可能的病原體在進行病原體檢查的同時,爭取時間盡量開始經(jīng)驗性抗生素治療(EAT)。血液病患者感染的臨床特點第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血液病患者感染的

經(jīng)驗性治療第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天針對血液病患者感染的治療的最重要的共識：在發(fā)熱開始時就盡快進行經(jīng)驗性抗感染治療，而不能機械等待病原學結(jié)果而貽誤病情。共識第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血液病患者感染的經(jīng)驗性治療NCCN發(fā)布的指南推薦口腔溫度超過38℃持續(xù)1小時或單次超過38.5℃，同時ANC在0.5×109/L以下，或者ANC雖在0.5-1.0×109/L之間，但預(yù)計48小時內(nèi)會下降至0.5×109/L以下時，即開始經(jīng)驗性抗生素治療。

何時開始第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血液病患者感染的經(jīng)驗性治療用藥選擇應(yīng)考慮以下幾個方面：

1先前的抗生素治療史

2細菌耐藥情況

3疾病的嚴重程度和持續(xù)時間

4粒缺期程度及長短

5伴隨疾病

6介入導管的情況

7當?shù)厣鐓^(qū)、醫(yī)院的常見致病細菌譜和對抗生素敏感性第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天治療性用藥

（1）經(jīng)驗性用藥：應(yīng)選用新型廣譜抗菌藥或聯(lián)合用藥，要重拳出擊！先用“低檔”逐漸升級屬誤區(qū)。

（2）盡早采樣作細菌培養(yǎng)

（3）用藥三天后臨床無好轉(zhuǎn)，即使細菌培養(yǎng)支持還要考慮調(diào)整（4）不要忽視其他綜合治療

（5）密切觀察有關(guān)毒副作用第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血液病患者感染的經(jīng)驗性治療選用抗菌素的原則是

廣譜、高效和低毒

使用一種廣譜抗菌素的單藥方案使用兩者抗菌素的聯(lián)合方案第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天單藥方案單一用藥EAT是選用目前抗菌譜最廣、療效高,體內(nèi)分布廣的抗生素為首選藥物目前代表性的藥物類有新一代喹諾酮類,第三、四代頭孢菌素,碳青霉烯類抗生素代表性的藥物有來立信、舒普深、泰能第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天單藥方案這類藥物的特點是抗菌譜很廣，體內(nèi)分布廣，長效，殺菌力強，耐藥菌極少，對腎功能損害輕是目前臨床評價很高，被認為是能代替氨基糖甙類的三種抗生素。第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合方案聯(lián)合用藥的目的旨在擴大抗菌譜,發(fā)揮各抗生素之間的協(xié)同作用以及延緩耐藥菌株的發(fā)生增強抗菌效應(yīng)，達到滿意的治療效果。

第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血液病患者感染的經(jīng)驗性治療1、頭孢菌素類抗生素加氨基糖甙類抗生素；2、抗假單胞菌青霉素加氨基糖甙類抗生素；3、新型氟喹諾酮類加抗假單胞菌青霉素。三種聯(lián)合方案第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血液病患者感染的經(jīng)驗性治療經(jīng)驗性治療單藥一種頭孢菌素類抗生素加一種氨基糖甙類抗生素一種抗假單胞菌青霉素加一種氨基糖甙類抗生素。炭青霉烯類或廣譜頭孢菌素類一種新型氟喹諾酮類加一種抗假單胞菌青霉素。聯(lián)合第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥與單一抗生素治療相比,

究竟哪一種形式更好？一般要根據(jù)病情、既往用藥情況、患者的經(jīng)濟承受能力而定

經(jīng)驗性治療第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天如感染極重,身體狀況差,既往曾多次使用過抗生素,一般不主張采取逐步用藥,逐步升級的常規(guī)用藥方案主張一開始就采用目前最強的抗生素單一藥物療法在給藥途徑上采用足量和連續(xù)靜脈給藥,以保持有效的血藥濃度

經(jīng)驗性治療第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血液病患者感染的經(jīng)驗性治療

治療3-5d后仍不退熱，可能的原因有：

1并非細菌感染

2病原體對治療方案耐藥

3出現(xiàn)新的感染

4難于治療部位的感染(膿腫或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染)5血液或組織中抗生素濃度低于有效濃度

6藥物反應(yīng)、靜脈炎第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血液病患者感染的經(jīng)驗性治療怎么辦？此時應(yīng)該第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血液病患者感染的經(jīng)驗性治療病情穩(wěn)定排除藥物反應(yīng)、靜脈炎等繼續(xù)原來的抗生素治療病情惡化或出現(xiàn)藥物毒性反應(yīng)更換抗生素估計粒缺還要持續(xù)考慮加用抗真菌藥骨髓移植后患者要排除巨細胞病毒感染第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天病毒感染經(jīng)驗治療

阿昔洛韋、更昔洛韋、病毒唑、聚肌胞、重組γ-干擾素第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天真菌感染經(jīng)驗治療一線

伊曲康唑、兩性霉素B、氟康唑二線

伏立康唑、卡泊芬凈第34頁,共37頁，2024年2月25日，星期天血液病患者感染的