腦血管意外偏癱的康復(fù)治療

關(guān)于腦血管意外偏癱的康復(fù)治療一．腦血管?。╟erebralvasculardiseases,CVA）：又稱腦卒中或中風(fēng)（stroke），是一組起病急、血管源性、引起持續(xù)的神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征。第2頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天中風(fēng)按病理診斷分:腦梗死（cerebralinfarction）、腦出血（cerebralhemorrhage）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage）三大類。腦梗死包括:短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattacks,TIA),腦血栓（cerebralthrombosis），腦栓塞（cerebralembolism），腔隙性梗死（lacunarstroke）。第3頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天本病主要有兩個(gè)特點(diǎn)：一.腦受損癥狀的局灶性。二.起病急驟。引起的功能障礙主要表現(xiàn)在意識(shí)、運(yùn)動(dòng)、知覺、認(rèn)知、語(yǔ)言、精神情緒方面。第4頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天易發(fā)因素：動(dòng)脈粥樣硬化高血壓心臟病血液流變學(xué)異常血液病糖尿病不良飲食習(xí)慣等第5頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天偏癱（hemiplegia）：不是一個(gè)單獨(dú)的疾病名稱而是個(gè)綜合征。依腦損傷的部位，臨床上可以表現(xiàn)為雙側(cè)癱或單癱。高級(jí)中樞損傷所引起的癱瘓與外周神經(jīng)和脊髓前角細(xì)胞損傷引起的癱瘓有著本質(zhì)的區(qū)別。第6頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天二．偏癱的評(píng)價(jià)1．偏癱的痙攣模式1）聯(lián)合反應(yīng)（associatedreaction)：是指若用力使身體的一部分肌肉收縮時(shí)，可以誘發(fā)其他部位的肌肉收縮。第7頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天聯(lián)合運(yùn)動(dòng)（associatedmovement）：不是聯(lián)合反應(yīng)，是正常人兩側(cè)肢體的完全相同的運(yùn)動(dòng)，即一側(cè)肢體的活動(dòng)加強(qiáng)了對(duì)側(cè)，肢體相同的活動(dòng)，是伴隨隨意運(yùn)動(dòng)的、自動(dòng)的姿勢(shì)調(diào)整。第8頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天2)共同運(yùn)動(dòng)(synergymovement)：是指偏癱患者期望完成某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)引發(fā)的一種隨意運(yùn)動(dòng)。它們是定型的，無論從事那種活動(dòng)，參與活動(dòng)的肌肉及反應(yīng)的強(qiáng)度都是相同的，沒有選擇性運(yùn)動(dòng)。第9頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天3）

緊張性反射：緊張性迷路反射（TLR）頸緊張性反射（TNR）緊張性腰反射（TWR）陽(yáng)性支撐反射（PSR）對(duì)側(cè)伸肌反射及抓握反射(graspreflex)第10頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天4）異常肌張力：肌張力在臨床上是以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肌體的某部分時(shí)所感受到的抗阻力量來表示的。痙攣表現(xiàn)為肌群肌張力增高、協(xié)調(diào)異常的特定模式，并不是某塊肌肉的肌張力增高所致。是肌肉牽張反射控制紊亂所致。第11頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型的痙攣模式：上肢表現(xiàn)為典型的屈肌模式（或稱屈肌優(yōu)勢(shì)）下肢表現(xiàn)為典型的伸肌模式（或稱伸肌優(yōu)勢(shì)）第12頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦血管病偏癱的痙攣模式頭部：頭部旋轉(zhuǎn)，向患側(cè)屈曲使面朝向健側(cè)上肢：肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指屈曲、內(nèi)收拇指屈曲內(nèi)收軀干：向患側(cè)側(cè)屈并后旋下肢：患側(cè)骨盆旋后、上提髖關(guān)節(jié)伸展，內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展足跖屈、內(nèi)翻足跖屈曲、內(nèi)收（偶有大趾伸展表現(xiàn)出明顯的Babinski征者）

第13頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．偏癱的運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)評(píng)定（1）中樞性運(yùn)動(dòng)功能障礙的本質(zhì)：CVA病人的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，使運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失去其高位中樞的控制，從而原始的、被抑制的、皮層以下中樞的運(yùn)動(dòng)反射釋放、引起運(yùn)動(dòng)模式異常。第14頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）偏癱恢復(fù)的過程：Brunnstrom提出偏癱恢復(fù)六階段的理論，

階段Ⅰ馳緩期階段Ⅱ痙攣期階段Ⅲ聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)期階段Ⅳ部分分離運(yùn)動(dòng)期階段Ⅴ分離運(yùn)動(dòng)期階段Ⅵ運(yùn)動(dòng)大致正常。第15頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天偏癱運(yùn)動(dòng)功能障礙與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷本質(zhì)不同。123456012345第16頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）主要評(píng)定方法

BrunnstromBobathFugl-meyerMAS、MRC（PNF）上田敏評(píng)價(jià)法等Brunnstrom運(yùn)動(dòng)部分的評(píng)價(jià)可簡(jiǎn)化為下表：第17頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天Brunnstrom運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)表上肢手下肢1級(jí)弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng)弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng)弛緩，無隨意運(yùn)動(dòng)2級(jí)開始出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)或其成份，不一定引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)無主動(dòng)手指屈曲最小限度的隨意運(yùn)動(dòng)，并開始出現(xiàn)共同運(yùn)動(dòng)或其成分3級(jí)痙攣加劇，可隨意引起共同運(yùn)動(dòng)，并有一定的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能全指屈曲，勾狀抓握，但不能伸展，有時(shí)可由反射引起伸展1、隨意引起共同運(yùn)動(dòng)或其成分2、坐位和立位時(shí)，髖、膝、踝可屈曲4級(jí)痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動(dòng)模式的運(yùn)動(dòng)；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90°（肘伸展）。3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后能側(cè)方抓握及拇指帶動(dòng)松開，手指能半隨意的、小范圍的伸展1、開始脫離共同運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)。2、坐位，足跟觸地，踝能背屈3、坐位，足可向后滑動(dòng)，使屈膝大于９０°第18頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5級(jí)痙攣減弱，基本脫離共同運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)。1、上肢外展90o（肘伸展，前臂旋前）。2、上肢前平舉及上舉過頭（肘伸展）。3、肘伸展位，前臂能旋前、旋后。1、用手掌抓握，能握住圓柱及球形物，但不熟練2、能隨意全指伸開，但范圍大小不等。從共同運(yùn)動(dòng)到分離運(yùn)動(dòng)：1、立位，髖伸展位能屈膝。2、立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈。6級(jí)痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)正常或接近正常。1、能進(jìn)行各種抓握；2、全范圍的伸指；3、可進(jìn)行單個(gè)指活動(dòng)但比健側(cè)稍差。協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)大致正常。1、立位髖能外展超過骨盆上提的范圍。2、立位，髖可交替地內(nèi)、外旋，并伴有踝內(nèi)、外翻。第19頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天三．偏癱的康復(fù)治療1.偏癱康復(fù)治療的目標(biāo)、機(jī)理及訓(xùn)練原則CVA的康復(fù)治療的目標(biāo)。偏癱的恢復(fù)機(jī)理，腦組織和血管病變的恢復(fù)功能重組（FUNCTIONALREORGANIZATION）

第20頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

功能再訓(xùn)練是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能重組的主要條件，這是一個(gè)再學(xué)習(xí)過程，一種運(yùn)動(dòng)技巧的獲得需要多次重復(fù)。功能恢復(fù)的生物學(xué)基礎(chǔ)有３種假說：（１）機(jī)能代償（２）聯(lián)系再通說（３）功能再通說第21頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天偏癱的訓(xùn)練原則2．偏癱功能訓(xùn)練治療技術(shù)Rood、Bobath、Brunnstrom、Kabat－Knott－Voss（又稱PNF技術(shù)）等技術(shù)，又稱神經(jīng)發(fā)育療法(neurodevelopmentaltherapy,NDT)和神經(jīng)生理學(xué)療法(Neurophysiologicaltherapy,NPT)。第22頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天它們的主要共同特點(diǎn)是：（1）感覺輸入應(yīng)用（2）反射利用（3）人類正常發(fā)育順序應(yīng)用第23頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練大體按照運(yùn)動(dòng)發(fā)育的順序和不同姿勢(shì)反射水平進(jìn)行：翻身→坐→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站位平衡→步行來進(jìn)行。第24頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）Bobath方法：又稱神經(jīng)發(fā)育方法。特點(diǎn)是利用正常的自動(dòng)性姿勢(shì)反射和平衡反應(yīng)來調(diào)節(jié)肌張力和誘發(fā)正確的動(dòng)作。用肌肉牽拉和輕輕拍打肌腹、將患者置于某一體位、控制關(guān)鍵點(diǎn)、通過非對(duì)稱性緊張性頸反射機(jī)制來促進(jìn)抑制活動(dòng)。第25頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）Brunnstrom方法：在最初應(yīng)用共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)、和反射活動(dòng)，來促發(fā)恢復(fù)進(jìn)程的開始，然后不斷修正運(yùn)動(dòng)模式，使之成為更復(fù)雜的功能性運(yùn)動(dòng)，同時(shí)也應(yīng)用本體感受性刺激和皮膚刺激以輔助促通神經(jīng)和肌肉。第26頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）Rood方法：又稱多種感覺刺激療法，其核心是利用多種感覺（冷、溫、刷、振動(dòng)、扣打、牽張、壓迫等）對(duì)于不同種類的神經(jīng)纖維（A、B、C三類，A類又分為α、β、γ、δ群）可以產(chǎn)生不同的促通效果。第27頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（4）本體感覺神經(jīng)肌肉促通法（PNF）：是通過刺激本體感受器來促使某些特定共同運(yùn)動(dòng)模式中肌群的收縮。可施加阻力，利用拮抗肌之間的交互抑制和相繼誘導(dǎo)配合外感受器刺激，如聽覺、視覺、觸覺。第28頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3．偏癱的康復(fù)治療1）急性期的康復(fù)治療：以臨床搶救為主?？祻?fù)措施應(yīng)早期介入，但以不影響臨床搶救為前提。第29頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形：（1）體位治療：患側(cè)臥位；健側(cè)臥位；仰臥位。（2）按摩（3）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)第30頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天2)恢復(fù)期的康復(fù)治療：恢復(fù)期一般可分為軟癱期、痙攣期和改善期。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練大體按照運(yùn)動(dòng)發(fā)育的順序和不同姿勢(shì)反射水平進(jìn)行；第31頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（1）床上訓(xùn)練：翻身和上下左右移動(dòng)身軀等體位變換，腰背肌、腹肌及呼吸肌訓(xùn)練，伸髖練習(xí)（雙側(cè)橋式、單側(cè)橋式動(dòng)作），上肢活動(dòng)，下肢活動(dòng)以及洗漱、進(jìn)餐、使用便器等日常生活活動(dòng)訓(xùn)練。第32頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）坐起訓(xùn)練：從臥位到床邊坐位，坐位耐力訓(xùn)練，坐位平衡訓(xùn)練。（3）從坐到站起訓(xùn)練：（4）站立及站立平衡訓(xùn)練：第33頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（5）步行訓(xùn)練：①步行前準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)。②扶持步行或平行杠內(nèi)步行，然后扶杖步行（四足杖→三足杖→單足杖）到徒手步行。③改善步態(tài)的訓(xùn)練。④上下臺(tái)階訓(xùn)練。⑤復(fù)雜步行訓(xùn)練。第34頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（6）上肢及手功能訓(xùn)練：①肩關(guān)節(jié)和肩帶的活動(dòng)；②肘關(guān)節(jié)活動(dòng)；③腕關(guān)節(jié)屈伸及撓、尺側(cè)偏移；④掌指、指間關(guān)節(jié)各的活動(dòng)；⑤手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練。第35頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（7）作業(yè)治療訓(xùn)練：①日常生活動(dòng)作的訓(xùn)練；②工藝治療；③生活自理輔助器的應(yīng)用。④家務(wù)勞動(dòng)及戶外活動(dòng)的訓(xùn)練等。第36頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（8）康復(fù)訓(xùn)練中注意事項(xiàng)：腦血管意外復(fù)發(fā)心血管合并癥摔到至軟組織損傷或骨折安靜時(shí)心率超過100次/分，血壓收縮壓超過24.0kPa(180mmHg),有心絞痛發(fā)作或嚴(yán)重心率失常時(shí)應(yīng)暫停訓(xùn)練第37頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天3）后遺癥期的康復(fù)治療：①維持性訓(xùn)練；②使用輔助器具；③健側(cè)代償作用；④家庭環(huán)境改造；⑤職業(yè)、社會(huì)、心理康復(fù)。第38頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天4、其他康復(fù)方法：1）物理治療；2）傳統(tǒng)康復(fù)治療。第39頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天5、偏癱常見合并癥及治療1）肩關(guān)節(jié)半脫位(glenohumeralsubluxation,GHS)又稱不整齊肩(themalalingnedshoulder)2）肩痛：第40頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天3）肩-手綜合癥：又稱反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良（reflexsympatheticdystrophy,RSD）。4）肌肉的廢用性萎縮；骨質(zhì)疏松（三個(gè)月可見）；異位骨化；起立性低血壓（姿勢(shì)血壓調(diào)節(jié)反射）；攣縮；骨折；腦卒中偏癱患者體力下降；肢體痛等。第41頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天6．心理康復(fù)：腦血管意外患者除具有一般病人的心理變化外，還有因腦部受損的部位、范圍、程度不同而產(chǎn)生較嚴(yán)重的心理和情感障。對(duì)患者進(jìn)行必要的心理平測(cè)及有針對(duì)性的心理治療十分重要。第42頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天7、恢復(fù)的預(yù)后（1）功能的恢復(fù)多發(fā)生在病后1-2個(gè)月，3-6個(gè)月仍有一定的恢復(fù)。但某些病人恢復(fù)可能持續(xù)1年，一般不超過2年。（2）70-90%的患者在6個(gè)月內(nèi)能行走，30%能恢復(fù)一些工作，24%的患者上下肢活動(dòng)功能基本恢復(fù)。

第43頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）約有75%的患者上肢功能障礙，約36%病人病后6個(gè)月時(shí)上肢無功能，其中12%最初上肢無功能的病人可恢復(fù)良好。（4）癱瘓恢復(fù)的順序是先下肢后上肢。上肢肩早于手。第44頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天再見！第45頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天第46頁(yè),共57頁(yè)，2024年2月25日，星期天上肢聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)模式

屈肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)伸肌聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)肩胛帶上抬、后撤前突肩關(guān)節(jié)