常見心律失常類型、判斷與緊急處理

常見心律失常類型、判斷及處理

心肌細胞的5種類型與3種功能竇房結(jié)房室結(jié)希-浦氏系統(tǒng)心房肌心室肌起搏功能收縮功能傳導功能心律失常概述定義：是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的異常。心律失常分類（按機制分）竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊被動性：逸搏與逸搏心律早搏：單個出現(xiàn)，有房性，房室交界和室性非陣發(fā)性與陣發(fā)性心動過速（連續(xù)3個以上，有房性、房室交界性和室性撲動與顫動（心房、心室）生理性傳導障礙：干擾與脫節(jié)（包括心臟各個部位)竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯室內(nèi)阻滯意外傳導（超常傳導、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象)捷徑傳導：預激綜合征心律失常激動起源異常激動傳導異常異位心律主動性病理性傳導障礙按心律失常發(fā)生時的速率分快速性心律失常緩慢性心律失常按心律失常病因發(fā)生的部位分為竇房結(jié)性心律失常心房性心律失常房室結(jié)性心律失常室性心律失常心律失常分類竇性心律sinusrhythmia心電圖特征1.有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，P波形態(tài)表明沖動來自竇房結(jié)（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.P－R間期在0.12－0.20sec；3.頻率一般為60－100次／min；Ⅱ竇性心動過速sinustachycardia心電圖特征 竇性心律的頻率成人超過100次／min。 竇性心動過速時，P－R間期、QRS及Q－T時限均相應縮短，有時尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。 竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用時。ⅠⅡⅢ竇速的臨床意義原因：生理性：活動、飲酒、情緒波動等病理性：發(fā)熱、甲亢、貧血、各種心臟病、心衰藥物因素：如應用阿托品、麻黃素或654－2處理原則：去除誘因，治療原發(fā)病因竇性心動過緩sinusbradycardia心電圖特征 竇性心律的頻率低于60次／min。 多見于顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能低下或β受體阻滯劑作用時。Ⅱ竇緩的臨床意義病因：生理性：運動員、睡眠狀態(tài)病理性：中樞性、藥物、全身代謝性疾病、電解質(zhì)、心源性處理原則：無癥狀時動態(tài)觀察有癥狀時藥物提高心率或起搏治療竇性心律不齊sinusarrhythmia心電圖特征 竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導聯(lián)上P-P間期差異大于0.16sec。

多見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無臨床意義。Ⅱ竇性靜止sinusarrest心電圖特征在規(guī)律的竇性心律中，有時可因迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身的原因，在一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動。在規(guī)則的P－P間隔中P波突然消失，而且所失去的P波在時間上與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。竇性停搏較長時間的停搏可出現(xiàn)眩暈、黑朦、或意識障礙，嚴重者發(fā)生抽搐（Adams-StokesSyndrome）臨床意義：常見于迷走神經(jīng)張力過高者或頸動脈竇過敏者也可見于：AMI、竇房結(jié)病變、藥物影響（洋地黃、奎尼丁等）診斷及治療診斷：詳細了解病史：動態(tài)觀察心電圖：竇結(jié)功能的激發(fā)試驗：治療：無癥狀時可動態(tài)觀察，有癥狀時起搏治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）心電圖特點持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（心率<50bpm）竇性停搏或竇房阻滯心動過緩－心動過速綜合征房室交界區(qū)逸搏或逸搏心律，或房室交界區(qū)傳導障礙（雙結(jié)病變）部分病人最后發(fā)展為慢性房顫臨床意義冠心病、心肌病、風心病、心肌炎、甲亢下壁心肌梗死特發(fā)性硬化性退行性變治療原則藥物治療：臨時應用，阿托品、異丙腎、麻黃素等主要治療：安置心臟起搏器病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）早搏概念是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點提前發(fā)出的沖動激動心室早搏分類室性早搏，最常見房性早搏交界性早搏，較少見單源性早搏指來源于同一個異位起搏點或有固定的折返徑路的早搏，其聯(lián)律間期和形態(tài)相同多源性早搏指在同一導聯(lián)中出現(xiàn)兩種或兩種以上形態(tài)及聯(lián)律間期不相同的異位搏動頻發(fā)早搏指早搏>5次／分鐘二聯(lián)律三聯(lián)律早搏的幾個概念偶發(fā)單源性室性早搏

occasionalunifocalventricularprematurebeat頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律）

frequentunifocalventricularprematurebeat(intheformofbigeminy)多源性頻發(fā)室性早搏

frequentmultifocalventricularprematurebeat連發(fā)室性早搏

repetitiveventricularprematurebeat早搏的幾個概念代償間歇圖解短陣室性心動過速

abriefepisodeofventriculartachycardia

（連續(xù)三次以上早搏）R-on-T現(xiàn)象R-on-Tphenomenon返回室性早搏沖動起源于心室某個部位，最常見，心電圖特點提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，QRS時間>0.12s其前無相關(guān)P波，其后偶有逆行P波代償間歇完全T波多與主波方向相反（繼發(fā)性T波改變）將室性逸搏與室性早搏進行比較，可以看出，室性逸搏的QRS波形態(tài)與室性早搏的QRS波相似，其差別在于室性早搏的QRS波提前出現(xiàn)，而室性逸搏的QRS波在一個較長的間歇后出現(xiàn)。室性早搏室性逸搏異位激動起源于心房，較常見，心電圖特點提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與正常的P波有差異P’－R間期>0.12s多數(shù)P’波后伴有正常的QRS波群代償間歇不完全如果QRS增寬，稱為房早伴室內(nèi)差異性傳導房性期前收縮早搏的臨床意義與治療臨床意義生理情況：正常健康人、情緒激動、過勞、吸煙、飲酒等心臟?。嚎梢娪诟鞣N心臟病如冠心病、高血壓等其他病理情況：上呼吸道感染、膽道疾病、電解質(zhì)紊亂、缺氧等治療病因治療一般治療藥物治療：鎮(zhèn)靜藥β受體阻滯劑洋地黃鈣通道阻滯劑射頻消融治療異位性心動過速概念指異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律（可理解為早搏連續(xù)三次或三次以上出現(xiàn)），最常見的是陣發(fā)性心動過速分類房性心動過速交界性心動過速室性心動過速室上性心動過速心動過速突發(fā)突止，心率150~250次/分節(jié)律絕對整齊QRS形態(tài)與時限均正常，但發(fā)生室內(nèi)差異傳導或原來存在束支傳導阻滯時，QRS波群異常P波為逆行型，P波與QRS波群保持恒定關(guān)系通常由一個房性期前收縮觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動過速發(fā)作陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT)陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT)室性心動過速心電圖特點QRS波群呈室性（寬大變形），>0.12s，多數(shù)>0.14s心室率140~200次/分心室律基本整齊，RR互差一般在0.04秒以內(nèi)伴有繼發(fā)性ST-T改變，T波與主波相反可出現(xiàn)房室分離，心室奪獲或室性融合波室性心動過速室性心動過速持續(xù)時間<30s，稱為陣發(fā)性室性心動過速>30s，稱為持續(xù)性室性心動過速陣發(fā)性室性心動過速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后終止室速發(fā)作伴血流動力學障礙時：直流電復律伴心肌缺血時：利多卡因或普魯卡因胺洋地黃中毒時：停用洋地黃，并用利多卡因、補鉀預防復發(fā)控制原發(fā)疾病藥物治療介入治療尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速一種嚴重的室性心律失常心電圖特點發(fā)作時可見一系列寬大變形的QRS波群每3～10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒～數(shù)十秒，或者轉(zhuǎn)為正常竇性心律，或者轉(zhuǎn)為心室顫動臨床上表現(xiàn)為反復發(fā)作暈厥或阿斯綜合征尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速臨床意義先天性長QT間期綜合征嚴重的房室傳導阻滯，逸搏心律伴巨大T波嚴重低血鉀藥物因素：抗心律失常藥物奎尼丁心室撲動心室撲動發(fā)生的條件心肌嚴重受損或缺氧、代謝紊亂異位激動落在易顫期心電圖表現(xiàn)P-QRS-T波群均消失，代之以連續(xù)快速而相對較規(guī)則的振幅較大的心室撲動波（正弦波），頻率200～250bpm心室撲動不能持久，或者很快轉(zhuǎn)復，或者轉(zhuǎn)為室顫心室撲動心電圖特征1.無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動；2.撲動波頻率達200－250次/min心室顫動是心室停搏的表現(xiàn)之一，心室完全喪失了排血功能，血流動力學上相當于心臟停跳心電圖表現(xiàn)P-QRS-T波群均消失，代之以大小不等、形態(tài)各異、極不規(guī)則的室顫波，頻率200～500bpm臨床意義室撲和室顫見于嚴重的器質(zhì)性心臟病，如急性心梗、洋地黃中毒、嚴重的電解質(zhì)紊亂，常為死亡前的表現(xiàn)心室顫動

心室顫動常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴重的心律失常。心電圖特征1.QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波；2.頻率達200－500次/min返回心室撲動與顫動臨床表現(xiàn)：意識喪失、抽搐、呼吸心跳停止治療爭分奪秒、恢復有效循環(huán)：胸外心臟按壓、人工呼吸、利多卡因、腎上腺素、非同步直流電復律。心房撲動病因：無器質(zhì)性心臟病者。已有心臟病者代謝性及全身性疾病臨床表現(xiàn)：持續(xù)時間不定,多數(shù)持續(xù)時間較短心房收縮功能存在→栓塞發(fā)生率低刺激迷走神經(jīng)→心室率下降增加交感神經(jīng)張力→心室率增加→心悸頸靜脈撲動及第一心音強度變化心房撲動心電圖改變竇性P波消失，代之以規(guī)律的鋸齒狀撲動波（F波）等電位線消失F波振幅一致、形態(tài)相同，頻率250～350bpm房室傳導比例一般為2：1或4：1，少數(shù)不規(guī)則QRS波群形態(tài)大多正常，心室率多數(shù)規(guī)則或不規(guī)則（傳導比例不固定時）房撲治療電復律超速抑制藥物復律介入治療：射頻消融心房顫動★危害性最嚴重的并發(fā)癥→血栓栓塞→致死致殘

AF本身可引起心腔擴大，促發(fā)心功能不全快速AF可誘發(fā)室速和室顫，引起嚴重的血流動力學紊亂慢性AF還可引起心動過速性心肌病，導致心臟器質(zhì)性改變★復雜性其病因極為廣泛且復雜房顫心電圖特點各導聯(lián)P波消失，代之以形態(tài)和振幅不一致、間距不規(guī)則的f波多數(shù)情況下，f波在V1及Ⅱ、Ⅲ、avF最清楚，f波的頻率一般在350~600次/分之間RR間距絕對不規(guī)則，心室律絕對不整QRS形態(tài)一般正常，除非發(fā)生室內(nèi)差異傳導急性及陣發(fā)性房顫的治療治療目標是減慢快速的心室率：洋地黃類藥物

β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑復律：電復律藥物復律慢性房顫的治療治療原發(fā)病因預防栓塞并發(fā)癥控制心室率復律房室傳導阻滯

房室傳導阻滯指沖動從心房傳入心室過程中受到不同程度的阻滯房室傳導阻滯

阻滯部位：心房、房室交界區(qū)、房室束、左右束支等；阻滯程度：Ⅰ?AVB、Ⅱ?AVB、Ⅲ?AVB病因：各種器質(zhì)性心臟病、藥物中毒房室傳導阻滯

臨床表現(xiàn)：乏力、頭暈、心悸、心跳脫漏感、嚴重時可發(fā)生阿—斯綜合征

P-R間期P-R＞0.20s：1度房室傳導阻滯（AVB）

二度1型房室傳導阻滯心電圖特征I型：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個P波后漏脫一個QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復逐漸延長，如此周而復始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。Ⅱ度房室傳導阻滯心電圖特征II型：莫氏II型房室傳導阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正?；蜓娱L），部分P波后無QRS波群。

Ⅲ度房室傳導阻滯thirddegreeA-Vblock心電圖特征1.P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律；2.房率常高于室率。交界性逸搏Ⅲ度房室傳導阻滯伴有交界性逸搏治療安置心臟起搏器如預測傳導功能恢復的可能性較大，可安置臨時心臟起搏器，等待傳導功能恢復如預測傳導功能不能恢復，安置永久起搏器三度房室傳導阻滯高鉀血癥hyperkalaemia血鉀>5.5mmol/L時，T波高聳而尖，基底較窄。V5

V6V3

V4V1

V2

ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF

高鉀血癥hyperkalaemia血鉀>7.5－8.0mmol/L時，P波消失，QRS波變形；血鉀達10mmol/L時，QRS波增寬。室性心動過速ventriculartachycardia高鉀血癥hyperkalaem