血液透析患者高血壓的預(yù)防控制

關(guān)于血液透析患者高血壓的預(yù)防控制血液透析患者高血壓發(fā)生率達(dá)80~90%；透析過程中10~20%的病人血壓升高

透析前血壓正常，透析中逐漸升高

透析前血壓高，透析中血壓進(jìn)一步升高第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天透析病人高血壓定義：透析前血壓＞140/90mmHg透析中高血壓定義：透析中血壓增高＞10/5mmHg第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天高血壓的癥狀復(fù)雜多樣部分患者無癥狀，僅血壓波動(dòng)、血壓

。部分病人出現(xiàn)神經(jīng)癥樣群癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、健忘、耳鳴、失眠等。部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥才被發(fā)現(xiàn)。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天心血管疾病卒中高血壓損傷多器官GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…心力衰竭、冠心病、心肌梗死…動(dòng)脈硬化內(nèi)皮功能受損…高血壓性視網(wǎng)膜病變GFR：腎小球?yàn)V過率Ccr：內(nèi)生肌酐清除率第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天高血壓的危害加速腎功能的惡化，導(dǎo)致CKD進(jìn)展導(dǎo)致LVH和動(dòng)脈粥樣硬化；CVD發(fā)生率和死亡率增加。心力衰竭腦出血缺血性心臟?。毙孕募」Ｈ?/p>

第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天心血管疾病占終末期腎臟病死亡率的40~50%，并且終末期腎臟病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；持續(xù)增高的動(dòng)脈血壓與增加的心血管疾病死亡密切相關(guān)高血壓是尿毒癥病人預(yù)測(cè)心血管疾病的最重要危險(xiǎn)因素第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天MHD患者高血壓原因原因很多！與體內(nèi)水分過多及毒素蓄積關(guān)系密切水鈉潴留，容量負(fù)荷增加腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮血管活性物質(zhì)增加、舒血管物質(zhì)減少細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加重組人促紅細(xì)胞生成素對(duì)血壓的影響第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天透析中高血壓發(fā)生機(jī)制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活透析液高鈣高鈉透析低鉀降壓藥物被清除交感神經(jīng)興奮第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)因素生活方式對(duì)透析病人高血壓的影響吸煙緊張、焦慮、失眠高鈉飲食運(yùn)動(dòng)少肥胖第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天多數(shù)為容量依賴性高血壓，少數(shù)為腎素依賴性高血壓老年病人多數(shù)為單純收縮壓升高，晝夜節(jié)律消失，夜間和清晨血壓升高明顯透析病人高血壓的特點(diǎn)第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天多在透析中后期發(fā)生血壓逐漸升高在透析中常常不能自行緩解，且對(duì)降壓藥反應(yīng)較差透析結(jié)束后血壓逐漸下降到透析前水平透析病人高血壓的特點(diǎn)第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天透析患者血壓控制的目標(biāo)值K/DOQI指南：透析前：140/90mmHg透析后：130/80mmHg我國(guó)：高齡患者：160/90mmHg第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天治療生活方式的調(diào)整血液凈化治療的調(diào)整降壓藥物治療其他治療第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天MHD高血壓的治療—改善生活行為戒焦躁、戒煙酒控制水：體重增加＜1kg/d限制鈉鹽2~3g/d控制磷保持合理的營(yíng)養(yǎng)，適量運(yùn)動(dòng)控制鉀第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天血液凈化治療的調(diào)整透析超濾------逐步達(dá)到干體重調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度血液濾過、血液透析濾過對(duì)體重增長(zhǎng)過多或?qū)Τ瑸V不耐受者，延長(zhǎng)透析時(shí)間，增加透析頻率第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

降壓藥物治療CKD患者降壓藥物的選擇原則降低血壓延緩CKD進(jìn)展降低CVD風(fēng)險(xiǎn)首選既能降壓，又能降低CVD危險(xiǎn)的降壓藥物第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天K/DOQI推薦意見推薦優(yōu)先使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB；因?yàn)樗鼈兛赡孓D(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能、減輕氧化應(yīng)激有獨(dú)立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天大多數(shù)CKD患者需要2種或2種以上的降壓藥物，才能使血壓達(dá)到目標(biāo)值優(yōu)先選擇的藥物達(dá)到最大量或出現(xiàn)副作用而血壓仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)合其他降壓藥物加強(qiáng)降壓效果相互減輕副作用費(fèi)用低廉依從性好第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）

β受體阻滯劑（BB）

α受體阻滯劑利尿劑六大類降壓藥物：第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物治療-----CCB作用機(jī)制：阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣通道副作用：心動(dòng)過速、頭痛、踝部水腫、面部發(fā)紅、牙齦增生、一過性肝功能異常優(yōu)點(diǎn)：可治療心絞痛常用藥物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物治療-----ACEI作用機(jī)制：抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換；抑制激肽酶Ⅱ從而抑制緩激肽的降解，后者促進(jìn)NO和前列腺素的合成副作用：咳嗽、高血鉀、白細(xì)胞減少、肝損害優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，逆轉(zhuǎn)LVH，減少CVD事件常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利

血液透析容易清除

第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物治療-----ARB作用機(jī)制：阻斷血管緊張素Ⅱ與Ⅰ型受體的結(jié)合副作用：同ACEI，但發(fā)生率低優(yōu)點(diǎn)：同ACEI常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物治療-----β受體阻滯劑作用機(jī)制：降低腎素釋放，調(diào)整中樞腎上腺素能活性，抑制去甲腎上腺素釋放副作用：心動(dòng)過緩、支氣管痙攣、加重心衰、增加胰島素抵抗，加重血脂異常優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，治療心絞痛，治療心動(dòng)過速和房顫，減少CVD事件常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛

血液透析容易清除第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物治療-----α受體阻滯劑作用機(jī)制：拮抗兒茶酚胺對(duì)α1受體的作用，抑制血管收縮副作用：體位性低血壓、頭痛、惡心優(yōu)點(diǎn)：可治療良性前列腺增生常用藥物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天降壓藥物治療-----利尿劑作用機(jī)制：減少容量負(fù)荷，減少鈉負(fù)荷副作用：導(dǎo)致血容量不足，尿酸升高，低鉀，低鈉，血糖異常優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，治療高鉀血癥常用藥物：血液透析患者選攀利尿劑，如呋塞米（速尿）

對(duì)無尿的患者無用第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天其他治療腎動(dòng)脈狹窄：介入治療雙腎切除調(diào)整促紅細(xì)胞生成素劑量繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天透析中高血壓的處理卡托普利25mg含服硝苯地平10mg含服酚妥拉明5mg靜脈推注或肌肉注射第28頁,共30頁，2024年2月25日，星期天透析中高血壓的處理硝酸甘油：靜脈泵入開始劑量為5μg/min；

每5分鐘增加5μg/min，

如在20μg/min時(shí)無效可以10μg/min遞增。烏拉地爾：

首先12.5mg靜脈緩慢推注，

然后泵入3~5mg/小時(shí)。硝普鈉：靜脈滴注或靜脈泵入，