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的收治范圍。是收治各種危重病癥患者的臨床部門。其主要任務是對患者進行呼吸、循環(huán)等全身重要器官病理生理過程的監(jiān)護和救治。雖然收治對象病情危重，常表現(xiàn)為血壓、心率、呼吸、體溫、神志等生命體征不穩(wěn)定，但經(jīng)過綜合救治后有希望恢復。一般不收治晚期惡性腫瘤、傳染病、精神病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性傷殘(如高位截癱)和各種終末期疾病患者。的收治范圍。是收治各種危重病癥患者的臨床部門。顱腦疾病病人的護理心臟病人的術后護理腹部疾病病人的護理骨科病人的護理急性上消化道出血病人的護理顱腦疾病病人的護理顱腦疾病病人的護理

顱內壓增高顱內壓是指顱腔內容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，由于腦脊液介于顱腔壁與腦組織之間，一般以腦脊液的靜水壓代表顱內壓力，成人正常顱內壓為—,兒童正常顱內壓為—，各種病因導致顱內壓持續(xù)在以上，從而引起相應癥狀的臨床病理綜合癥稱為顱內壓增高。病因：、腦血流量增多，如顱內動靜脈畸形、腦容積增加，如顱腦損傷、顱腦術后腦水腫、顱腦占位性病變，如顱內腫瘤顱腦疾病病人的護理

顱內壓增高臨床表現(xiàn)：頭痛是顱內壓增高最常見的癥狀之一，以早晨或晚間較重惡心、嘔吐嘔吐多為噴射性。易發(fā)生于飯后視乳頭水腫及視力下降由于顱內壓增高視神經(jīng)受壓，眼底靜脈回流受阻而引起視乳頭水腫，嚴重時發(fā)生眼底出血腦疝形成顱內壓增高明顯時，常引起呼吸、脈搏、血壓的改變，“兩慢一高”即呼吸、脈搏減慢，血壓升高，尤其是收縮壓增高、脈壓差增大.臨床表現(xiàn)：顱腦疾病病人的護理措施保持合理的頭位和體位保持呼吸道通暢和充分的氣體交換密切觀察病情控制腦水腫、預防感染維持合理營養(yǎng)、保持大便通暢腦室引流病人的護理顱腦疾病病人的護理措施保持合理的頭位和體位保持合理的頭位和體位頭位和體位對于顱內壓變動有相當影響，合理的頭位和體位有利于顱內靜脈回流和腦部供血，因此有利于腦水腫的消退和顱內壓降低。最合理的體位是頭部比軀體高—。，可將床頭抬高呈斜坡位，昏迷患者應注意頭偏向一側防止誤吸的可能。給病人翻身時應注意觀察生命體征，以防發(fā)生意外。保持合理的頭位和體位頭位和體位對于顱內壓變動有相當影響，保持呼吸道通暢和充分的氣體交換腦組織對缺氧和高碳酸血癥十分敏感，顱內壓將因此升高，因而需給予氧氣吸入，增加腦組織供氧。深昏迷者放置口咽通氣導管，發(fā)生誤吸或短時不能清醒者，應盡早行氣管切開病執(zhí)行氣管切開的護理常規(guī)，通氣量顯著下降者，應采用人工或機械輔助通氣，依據(jù)血氣分析，調節(jié)呼吸機各項指標保持呼吸道通暢和充分的氣體交換腦組織對缺氧和高碳酸血癥十分敏密切觀察病情觀察病人意識狀態(tài)傳統(tǒng)的意識分法：意識清醒：正確回答問題，判斷力和定向力正確意識模糊：為最早出現(xiàn)的意識障礙，因而也是最需要關注的，能簡單回答問題，但不確切，判斷力和定向力差，呈嗜睡狀淺昏迷：意識喪失，對疼痛刺激有反應，角膜、吞咽反射和病理反射尚存在。重的意識模糊與淺昏迷的區(qū)別僅在于前者尚能保持呼之能應或戶只能正沿著中最低限度的合作昏迷：指痛覺反應遲鈍。隨意運動已完全喪失的意識障礙階段，可有鼾聲、尿潴留等表現(xiàn)，瞳孔對光反應與角膜反射尚存在深昏迷：對其他刺激無反應，各種反射消失，呈去腦強直狀態(tài)評分法從睜眼反應，言語反應及運動反應三個方面分別定出具體評分標準，最高為分，表示意識清楚；分以下為昏迷；最低為分。評分越低意識障礙越嚴重。密切觀察病情觀察病人意識狀態(tài)瞳孔正常人兩側瞳孔對稱等大等圓直徑為瞳孔對稱性縮小并有頸項強直、頭痛劇烈等腦膜刺激征，常為傷后出現(xiàn)的蛛網(wǎng)膜下腔出血雙側瞳孔針尖樣縮小、光反應遲鈍，伴有中樞性高熱，深昏迷則多為腦橋損害瞳孔對光反射消失、眼球固定、伴深昏迷和頸項強直，多為原發(fā)性腦干損傷傷后傷側瞳孔先短暫縮小繼之散大，伴對側肢體運動障礙，提示傷側顱內血腫一側瞳孔進行性散大，光反射逐漸消失，伴意識障礙加重、生命體征紊亂和對側肢體癱瘓，是腦疝的典型改變瞳孔對稱性擴大、對光反射消失，病人瀕臨死亡瞳孔正常人兩側瞳孔對稱等大等圓直徑為觀察生命體征變化

顱內疾病可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂，可有中樞性高熱或體溫低于正常，注意脈率、脈律及脈壓的變化，注意呼吸節(jié)律、節(jié)率及呼吸形態(tài)的變化.觀察血壓變化，顱內壓增高時血壓升高，發(fā)生休克時血壓下降。觀察生命體征變化

顱內疾病可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂，可有中樞高熱常見原因為下丘腦、腦干及緊隨病變或損害導致體溫調節(jié)中樞功能紊亂以及呼吸道、泌尿系或顱內感染等，臨床以高熱多見。中樞性高熱多于手術后—小時內發(fā)生，高熱造成腦組織相對性缺氧，加重腦的損害，故須積極采取降溫措施。常用物理降溫有冰帽、或頭、頸、腋腹股溝等處放置冰袋或冰毛巾冷敷，體溫過高物理降溫無效或引起寒戰(zhàn)時須采用冬眠療法高熱常見原因為下丘腦、腦干及緊隨病變或損害導致體根據(jù)醫(yī)囑首先給予足量冬眠藥物（包括氯丙嗪、異丙嗪及哌替啶）待自主神經(jīng)充分阻滯、御寒反應消失、進入昏睡狀態(tài)后，方可加用物理降溫措施。降溫速度以每小時下降。為宜。保持肛溫—。，腋溫—。較為理想，體溫過低容易誘發(fā)心律紊亂、低血壓、凝血功能障礙等并發(fā)癥，體溫高于。則療效不佳緩慢復溫冬眠低溫治療一般為—天，復溫應先停物理降溫，在逐步減少藥物劑量，加蓋被毯，復溫不可過快，以免出現(xiàn)顱內壓“反跳”、體溫過高。根據(jù)醫(yī)囑首先給予足量冬眠藥物（包括氯丙嗪、異丙嗪及哌替啶）待控制腦水腫、預防感染嚴重腦水腫可引起顱內壓增高而引發(fā)腦疝，常常是致命因素。遵醫(yī)囑采取有效措施，如應用甘露醇、利尿劑、激素等控制腦水腫，采取頭高足低位，防治顱內壓增高。遵醫(yī)囑預防性應用抗生素，防止感染發(fā)生，已發(fā)生感染的選用有效、足量的抗生素治療。控制腦水腫、預防感染嚴重腦水腫可引起顱內壓增高而引發(fā)腦疝，常維持合理營養(yǎng)、保持大便通暢嚴重腦損傷可導致代謝中樞受損，代謝改變嚴重而持久。應保證熱量、蛋白質、維生素等基本營養(yǎng)素的攝取以補充能量的消耗。病人不能用力排便，不可作高位灌腸以防止顱內壓驟然增高，必要時可使用輕瀉劑。維持合理營養(yǎng)、保持大便通暢嚴重腦損傷可導致代謝中樞受損，代謝腦室引流病人的護理腦室引流：經(jīng)顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室，放置引流管將腦脊液引流至體外是顱腦術后常用的降低顱內壓、排出腦室積血、降低傷口腦脊液漏的治療措施之一

腦室引流液的觀察正常腦脊液無色透明，無沉淀，術后～天腦脊液可略帶血性，以后轉為橙黃色。每日分泌～。如突然出現(xiàn)引流液為鮮紅色或引流量突然增大，則提示有新鮮出血，立即通知醫(yī)生進行搶救；如引流液混濁并有絮狀物時，應考慮腦室內感染，留取腦脊液培養(yǎng)，選敏感抗生素。腦室引流病人的護理腦室引流：保持引流管通暢，防止引流管脫出保持引流管通暢防止引流管脫出是所有引流管護理的共同之處，腦室引流也不例外。

引流管：不可受壓、扭曲、折疊、成角病人頭部：活動范圍適當限制治療護理：動作輕柔、避免牽拉引流管引流液：隨病人呼吸、脈搏等上下波動示通常。反之不暢搬運病人時：暫夾閉引流管保持引流管通暢，防止引流管脫出保持引流管通暢腦室引流的高度必須嚴格注意腦室引流管不同于其他引流管的是：腦室引流管必須高于側腦室也就是它的出口～（平臥位），即外耳道水平;側臥位時以正中矢狀面為基線，高出～㎝引流袋過高超出顱內壓力高度時，腦脊液引流受阻就起不到降低顱內壓的作用;引流袋過低腦脊液引流過快，可致顱內壓驟降，易引起腦室內出血或小腦幕裂孔疝，因此每班必須加強巡視及嚴格床頭交按班。腦室引流的高度必須嚴格注意腦室引流管不同于其他引流管的是：腦預防感染腦室引流是引起腦室感染的途徑,所以必須注意每個環(huán)節(jié),嚴格無菌操作原則,每日定時更換引流袋，記錄引流液量方法：先夾管用碘伏消毒引流管外壁，長度>㎝，更換新的無菌引流袋，注意保持整個裝置無菌必要時作腦脊液檢查或細菌培養(yǎng)預防感染腦室引流是引起腦室感染的途徑,所以必須注意每個環(huán)節(jié)拔管正常情況下腦室引流管一般放置～天，有時延長至天。拔管前一天夾閉引流管或試行抬高引流管，如患者無頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀即可拔管。反之則推遲拔管。拔管后注意引流管是否完整，并嚴格觀察有無顱內壓增高及局部有無腦脊液漏。發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師妥善處理，以免引起顱內感染拔管正常情況下腦室引流管一般放置～天，有時延長至天。拔管腦室引流管引流不暢原因

.腦內壓低于－證實辦法：降低引流袋觀察有無腦脊液流出.引流管放置過深過長、折曲對照將引流管緩慢想外抽出至有腦脊液流出.管口吸附于腦室壁：將引流管輕輕旋轉，使管口離開腦室壁.腦組織、血凝塊堵塞注射器輕輕外抽.必要時更換引流管腦室引流管引流不暢原因

.腦內壓低于－硝普鈉：是一種常見速效、短時作用的血管擴張藥。見光降解生產(chǎn)氰化物，輸入體內增加對人體的毒性。對光敏感，溶液穩(wěn)定性較差，滴注溶液應注意避光。溶液應新鮮配制，用剩部分應棄去，新配溶液為淡棕色，如變?yōu)榘底厣?、橙色或藍色、應棄去。溶液的保存與應用不應超過小時。溶液內不宜加入其他藥品，如顏色變藍、綠或暗紅色，指示已與其他物質起反應，即應棄去重換。硝普鈉：是一種常見速效、短時作用的血管擴張藥。見光降解生產(chǎn)心臟病人的術后護理心臟病人的術后護理心臟病人手術分類心臟手術的類型根據(jù)手術方法：心臟瓣膜、血管手術先天性心臟病冠狀動脈搭橋術心臟移植根據(jù)是否停循環(huán)：體外循環(huán)下心臟手術不停跳心臟直視手術心臟病人手術分類心臟手術的類型體外循環(huán)體外循環(huán)是一種用特殊裝置暫時替代人的心臟和肺臟的工作，進行血液循環(huán)及氣體交換的技術。其裝置包括人工心，人工肺，附加裝置有變溫器，超濾器等，統(tǒng)稱人工心肺裝置或體外循環(huán)裝置。體外循環(huán)體外循環(huán)是一種用特殊裝置暫時替代人的心臟和心臟手術后監(jiān)護和護理目標①維持循環(huán)穩(wěn)定②保持水電解質酸堿平衡③保證氣體交換④維持正常體溫⑤維持身體其他器官系統(tǒng)的功能正常⑥手術切口無感染⑦疼痛得到控制⑧活動耐力逐漸增強心臟手術后監(jiān)護和護理目標①維持循環(huán)穩(wěn)定血流動力學監(jiān)測心電監(jiān)護：術后通過心電監(jiān)護觀察心律、心率及心肌缺血情況，必要時行導聯(lián)心電圖檢查，正常嬰幼兒在—次,兒童在—次。如心率<次時應及時處理，應用及時報告醫(yī)生。心率過快或過慢都影響心排血量可使血壓下降。有創(chuàng)動脈壓：是監(jiān)測血壓的最好方法穿刺部位：足背動脈、橈動脈、股動脈控制平均血壓高血壓時，予利尿、減慢輸血、輸液速度，應用血管擴張劑。低血壓應注意有無低心排綜合征血流動力學監(jiān)測心電監(jiān)護：術后通過心電監(jiān)護觀察心律、心率及心肌ICU各?？撇∪斯芾碇行撵o脈壓（）：代表右心前負荷反映血容量及右心射血功能。每小時測ＣＶＰ,力求數(shù)據(jù)準確，能反映動態(tài)變化。正常值一般左向右分流、無分流的術后患兒，應維持在以下紫紺型先心病術后，要維持在腔肺動脈吻合術等較高，一般在其他監(jiān)測指標：肺動脈壓（）及肺毛細血管嵌壓（）、肺循環(huán)的總阻力指數(shù)()、體循環(huán)的總阻力指數(shù)()、心肌收縮力：心排血指數(shù)（）、左心室每搏功能指數(shù)（）等心排出量的測定中心靜脈壓（）：代表右心前負荷反映血容量及右心射血功能呼吸道的護理觀察并測量氣管插管的位置并妥善固定，防止氣管插管扭曲、打折、移位和脫出新生兒器官插管內徑—，自主呼吸阻力顯著增大，新生兒器官狹窄、短小，更易發(fā)生插管脫出、堵塞。嬰幼兒呼吸道分泌旺盛，同時氣管粘膜柔嫩易于受損，吸痰不宜過頻或過疏，以聽診有痰為準，繁殖發(fā)生缺氧，由于氣管狹窄，阻力大，因此吸痰管必須小于插管內徑的觀察呼吸機的工作情況，根據(jù)血氣結果調節(jié)呼吸機的參數(shù)設置觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、胸廓起伏情況、雙側呼吸音是否對稱，有無干、濕羅音等呼吸道的護理觀察并測量氣管插管的位置并妥善固定，防止氣管插管保持呼吸道通暢，及時清理氣道內分泌物吸痰時嚴格無菌操作，觀察痰液的性質、量和顏色注意口、鼻腔的清潔生命體征平穩(wěn)時，加強體療、翻身脫離呼吸機后：當病人心肺功能穩(wěn)定、無出血指征時可脫離呼吸機，用氧氣面罩或鼻導管吸氧每小時協(xié)助病人翻身、拍背、咳痰一次，必要時行鼻氣管內吸痰。霧化吸入每小時次，每次分鐘，促進痰液排除保持呼吸道通暢，及時清理氣道內分泌物體溫監(jiān)測體溫對心血管功能的影響極大，術后應連續(xù)監(jiān)測體溫，每—小時一次。若體溫低至℃，予復溫。體溫上升達℃以上，予物理或藥物降溫。保暖：低溫可導致心律失常的發(fā)生，外周血管收縮、加重心臟負荷，病人寒戰(zhàn)導致耗氧量增加，抑制凝血機制導致引流液多。采取電熱毯、熱水袋保暖

降溫：術后天體溫會較正常高，是機體的正常反應，可用冰袋、酒精擦浴等物理方法降溫。如體溫異常增高可能是由于感染、脫水、低心排綜合征等原因，應及時報告醫(yī)生采取措施體溫監(jiān)測體溫對心血管功能的影響極大，術后應連續(xù)監(jiān)測體溫，每—泌尿系統(tǒng)功能的監(jiān)測和護理尿量:監(jiān)測每小時尿量并記錄尿色:淡黃色透明，有無尿色發(fā)紅或醬油色尿比重:正常值為，如尿量少，而尿比重低于，應警惕急性腎功能不全成人尿量應>小兒尿量在心腎功能良好時為—，當血容量穩(wěn)定而尿量偏少時或疑有腎功能不全時，及時應用利尿劑，可自小劑量開始直至達到滿意的利尿效果監(jiān)測血清尿素氮和肌酐濃度，每日一次保留尿管的病人應預防泌尿系感染，注意會陰部的清潔衛(wèi)生泌尿系統(tǒng)功能的監(jiān)測和護理尿量:監(jiān)測每小時尿量并記錄尿色:心包、縱膈引流管的護理、保持引流管通暢體位：半臥位，床頭高度大于度閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面。任何情況下引流瓶不應高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。鼓勵患者咳嗽，以利肺復張維持負壓狀態(tài)觀察水封瓶的水柱波動心包、縱膈引流管的護理、保持引流管通暢、每小時記錄引流量、顏色與性質的變化、術后—內，若歲以下的小兒血性引流量>，成人如每小時引流量大于，連續(xù)小時以上，引流液呈鮮紅色，又較多血凝塊，伴有低血容量的表現(xiàn)，應考慮有活動性出血的可能，應立即通知醫(yī)生進行處理定時擠壓引流管，分鐘次，病情穩(wěn)定后可減少擠壓次數(shù)，應用止血藥物后尤其要注意擠壓，以免管口被血凝塊堵塞。、密切觀察病情變化，注意有無心臟壓塞征象，一旦確定有心臟壓塞、心包或胸腔內有活動性出血，均應做好立即開胸止血的準備。、每小時記錄引流量、顏色與性質的變化擠壓引流管的方法擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗使引流液流出。擠壓引流管的方法擠壓方法為：引流管多因術中縫合不牢固、術后皮膚組織水腫緩解造成縫線松動、術后牽拉、病人的不配合躁動以及引流管外接管過短而造成引流管脫出，因此術后應密切注意引流管的位置，尤其是嬰幼兒及躁動的病人，一旦發(fā)現(xiàn)引流管側孔脫出或引流管完全脫出，要及時處理，用油紗堵住引流口防止氣體進入，根據(jù)臨床情況考慮是否重新安放引流管。脫管處理脫管處理拔管如無胸腔積液或積氣、且引流液逐漸轉為淡紅色或黃色液體，每日引流量<即可拔管拔管時，首先讓病人深吸一口氣，用力屏氣，然后一首將管拔除，另一只手用凡士林紗布覆蓋切口拔管如無胸腔積液或積氣、且引流液逐漸轉為淡紅色或黃色液體，每體液、電解質平衡輸液量：原則上應嚴格控制總輸液量應包括所有為輸入各種藥物和沖洗各種管道所需的液量體外循環(huán)術后第一個小時補液量應根據(jù)胸液及尿量，量出為入，出入平衡鉀：術后低血鉀很常見，可誘發(fā)心律失常。體外循環(huán)心臟直視手術術后早期（術后內）要求血鉀濃度處于正常偏高水平（．～．／）。<時可按公式補鉀小兒一般以的速度補充，極量<，成人不超過輸完，半小時復查血鉀，每毫升尿應補鉀。高鉀血癥多由于補鉀過量或過快引起，高血鉀可使心臟停于舒張期，當血>，應停止補鉀鈣：小兒低鈣發(fā)生率高，當血清離子鈣<時，必須適當補充，常用葡萄糖酸鈣，鈣劑避免與洋地黃同時應用體液、電解質平衡輸液量：原則上應嚴格控制總輸液量應包括所有為其他護理切口護理：每日觀察切口有無紅腫、出血或滲出，若有滲血、滲液及時更換敷料。如滲血、滲液異常增多及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑預防性應用抗生素。疼痛護理：止痛劑或使用止疼泵以減輕疼痛。當病人咳嗽或深呼吸時，教會病人用手或小枕頭支持傷口，減輕疼痛保持病室安靜，減少不必要的刺激夜間可適量給予安眠藥，保證病人的睡眠心理護理：多與患者交流，主動關心病人，做各項操作時，向病人解釋。滿足病人的基本生理需要，鼓勵病人談論自己的內心感受，建立良好的護患關系，獲得患者的信任其他護理切口護理：每日觀察切口有無紅腫、出血或滲出，若有滲血護理記錄單

護理記錄單

腹部疾病病人的護理腹部疾病病人的護理急性胰腺炎

急性胰腺炎是臨床上常見的引發(fā)急性腹痛的病癥(急腹癥)，是胰腺中的消化酶發(fā)生自身消化的急性化學性炎癥。胰腺分泌消化糖、蛋白質、脂肪的消化酶。胰腺位于左上腹部，胃的后方，呈細長帶狀形。急性胰腺炎時胰腺水腫或壞死出血，臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的急劇上腹痛，向后背放射，惡心、嘔吐、發(fā)燒、血壓降低，血、尿淀粉酶升高為特點。急性胰腺炎壞死出血型病情危重，很快發(fā)生休克、腹膜炎，部分病人發(fā)生猝死。急性胰腺炎

急性胰腺炎是臨床上常見的引發(fā)急性腹痛的病癥(急性胰腺炎的病因：()膽道疾病。膽囊炎，膽石癥等等。

（）酗酒和暴飲暴食。

()十二指腸乳頭部病變。十二指腸潰瘍或炎癥。()其他因素：流行性腮腺炎，病毒性肝炎，腹腔手術，腹部外傷，某些藥物也可引起胰腺炎發(fā)作。急性胰腺炎的病因：分型和臨床表現(xiàn)急性胰腺炎可分為普通型和壞死出血型。壞死出血型較少見，但病情嚴重，死亡率高。劇烈腹痛突然發(fā)作，呈刀割樣或絞痛、持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重。常在飽餐或飲酒后發(fā)作。腹痛位置以上腹正中或上腹偏左為多。合并膽道疾病時疼痛在右上腹為重。多向腰背部放射，以左側為著。彎腰或起坐前傾時疼痛可減輕，仰臥時加重。普通型腹痛～天減輕，壞死出血型腹痛延續(xù)較長，疼痛可彌漫至全腹部。

分型和臨床表現(xiàn)急性胰腺炎可分為普通型和壞死出血型。壞死出血型惡心嘔吐起病初始即有頻繁嘔吐，可吐出膽汁。壞死出血型嘔吐緩解代之以明顯腹脹。發(fā)燒普通型有中等度發(fā)燒，不伴寒戰(zhàn)，持續(xù)～天。壞死出血型發(fā)燒較高，持續(xù)不退，體溫℃左右。休克見于壞死出血型，病人出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、腹部和腰部大片淤斑、四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快，發(fā)生突然死亡，經(jīng)尸體解剖證實為急性壞死出血型胰腺炎?；灆z查血清淀粉酶超過單位，即可診斷。但血清淀粉酶是在發(fā)病小時以后上升，持續(xù)～天下降。所以發(fā)病初期血清淀粉酶可能為正常的，有時需要多次復查方能檢出。尿淀粉酶升高可做參考。惡心嘔吐起病初始即有頻繁嘔吐，可吐出膽汁。壞死出血非手術治療過程中的護理心理護理:因該病起病急,病情重,腹痛、腹脹明顯。患者緊張、恐懼,擔心預后。護士,多與患者溝通,密切觀察并主動詢問患者的感受,與患者建立良好的護患關系,耐心做好解釋工作,關心體貼患者。非手術治療過程中的護理心理護理:因該病起病急,病情重,腹給予及時的舒適護理:需留置胃管,以降低胃酸對胰腺的刺激。置管期間耐受性差的患者經(jīng)常自行拔管,為使患者能以良好的合作態(tài)度度過這一時期,要告知患者留置胃管的目的、重要性,取得理解和配合。選擇合適粗細的胃管,及時濕潤口唇,并做好口腔護理,理解患者的感受,并給予適時的安慰。嚴格交接班制度,觀察并記錄胃管外露長度,以保證有效的胃腸解壓。給予及時的舒適護理:需留置胃管,以降低胃酸對胰腺的刺激。置患者腹痛劇烈,應采取積極措施迅速解痙鎮(zhèn)痛,如山莨菪堿既可解痙又可抑制腺體分泌,及時輸入抗生素,預防感染,抑制胰腺分泌和合成,并盡早應用抑制胰腺分泌和合成藥物,如奧曲肽。遵醫(yī)囑使用并觀察用藥中藥清胰腸治療普通型胰腺炎效果好,可選用.患者腹痛劇烈,應采取積極措施迅速解痙鎮(zhèn)痛,如山莨菪堿既可解痙做好營養(yǎng)護理:為避免小腸因食物刺激而分泌胰腺酶使病情加重,患者需禁食,實施完全胃腸外營養(yǎng)。給予靜脈滴注脂肪乳氨基酸、葡萄糖注射液，按規(guī)定滴速輸注,禁食期間保證患者的營養(yǎng)需求。做好營養(yǎng)護理:為避免小腸因食物刺激而分泌胰腺酶使病情加重,糾正水、電解質紊亂,保證充足的血容量:監(jiān)測患者血壓、尿量及末梢循環(huán)狀況,記錄出入量,了解有效血容量,以確保組織的血液灌注量。遵醫(yī)囑及時應用晶體液、膠體液、全血等擴充血容量,注意調節(jié)輸液速度。出現(xiàn)休克癥狀應立即通知醫(yī)生并備好搶救物品。因重癥胰腺炎易發(fā)生低鉀、低鈉血癥,早期應注意觀察及時糾正,認真做好各種標本的采集工作,以便醫(yī)生及時了解血常規(guī)、血糖、電解質、血尿淀粉酶及各臟器的功能等,有利于治療。糾正水、電解質紊亂,保證充足的血容量:監(jiān)測患者血壓、尿量及嚴密觀察病情,監(jiān)測生命體征變化并記錄,防止并發(fā)癥發(fā)生。定期觀察肺部情況,了解是否有呼吸音減弱及肺不張的體征,防止急性呼吸窘迫征的發(fā)生。急性呼吸窘迫征是急性重癥胰腺炎的嚴重并發(fā)癥,發(fā)生率,病死率很高。取有效半臥位,吸氧,氧流量,可面罩吸氧,鼓勵患者有效咳嗽、深呼吸,。觀察體溫變化,體溫超過℃,給予物理降溫,出汗多時及時擦干汗液,更衣保暖。密切觀察腹部體征,觀察腹痛部位、性質及嘔吐情況,如生命體征不穩(wěn)定,嘔吐頻繁,腹痛加劇并伴腹脹,往往提示病情加重,及時匯報及時處理。嚴密觀察病情,監(jiān)測生命體征變化并記錄,防止并發(fā)癥發(fā)生。定期觀監(jiān)測血糖胰腺炎會使胰腺損傷，既而胰腺本體的功能會紊亂，胰腺是分泌胰島素，也就是用來平衡身體里血糖的功能，如果紊亂，就會出現(xiàn)因胰腺炎而造成的糖尿病，所以通常胰腺炎病人都要隨時測血糖，避免出現(xiàn)低血糖或高血糖，低了需要靜脈滴注或注入高糖，高血糖則需要用胰島素來平衡血糖值，恢復至正常。監(jiān)測血糖胰腺炎會使胰腺損傷，既而胰腺本體的功能會紊亂，胰腺是造口護理.嚴密觀察造口黏膜的顏色、形狀、高度、水腫等情況。腸造口黏膜的正常情況為紅色或粉紅，類似正常人嘴唇的顏色，表面光滑濕潤。高度為略高于皮膚或與皮膚面持平，便于粘貼造口袋時保護腸造口周圍皮膚。水腫是術后正?，F(xiàn)象，造口常變得腫脹、發(fā)亮或呈半透明狀，但一般于術后～周逐漸恢復正常。

.觀察皮膚黏膜縫線的情況

有無皮膚黏膜分離、感染或皮膚對縫線材質的敏感。

.觀察造口周圍皮膚

正常造口周圍皮膚是健康完整的，與相鄰的皮膚無異，若出現(xiàn)損傷則表現(xiàn)為紅斑、損傷、皮疹或水皰。

.觀察腸造口功能的恢復造口術后應立即粘貼上透明的造口袋，并排空氣體。在最初的日內一般只有少量的血性分泌物而無氣體或糞便排出，到術后～小時才會有氣體排出，這說明腸功能已恢復，回腸造口排氣時間要早于結腸造口?；謴团判购?，觀察排泄物的色、質、量及氣味。

造口護理.嚴密觀察造口黏膜的顏色、形狀、高度、水腫等情況。腸腸造口的清潔與換袋

.用物準備換藥碗、血管鉗、鹽水棉球、干紗布、溫水、污物袋、造口護理用品(造口袋、造口袋測量板、剪刀，視需要準備造口輔助用品)。

.撕舊造口袋要一手按壓皮膚，一手輕揭造口袋，自上而下慢慢將底板撕除，如撕除困難則可用濕紗布浸潤底板再撕造口袋。將舊的造口袋棄置污物袋中。

.觀察造口黏膜及周圍皮膚的情況

觀察造口袋底板滲漏溶解的部位與方向及造口周圍是否平坦。

.清潔造口及周圍皮膚

用血管鉗夾取鹽水棉球輕輕擦洗造口黏膜，不要用力過大，以免損傷造口黏膜而引起出血。周圍皮膚則用紗布蘸溫水清洗，禁用消毒劑及強堿性肥皂液清洗，然后再用干紗布吸干皮膚水分。

.測量造口大小

用造口袋測量板測量造口的大小，然后用筆將尺寸畫在造口底板上。

.剪裁

用剪刀尖部沿記號剪下，造口袋底板剪裁的大小應以造口的形狀或大小為標準，再加～左右，可以讓造口有一定的活動余地。如剪裁過大，排泄物接觸造口周圍皮膚容易破損；剪裁過小，造口會受到摩擦出血或肉芽組織增生。

.剪裁合適后，用手指將底板的造口圈磨光，以免剪裁不齊的邊緣損傷了造口。將貼在底板上的保護紙揭去，先輕輕按壓造口邊上的底板，以免濕潤的分泌物流至底板下，影響使用的效果，再從下至上按壓造口底板的外圍，使之與皮膚緊密粘貼。術后早期，患者是以臥姿為主，故造口袋開口可向一側床邊。術后恢復期的患者自行換袋，坐或行走的機會增加，造口袋的開口應朝下指向大腿。腸造口的清潔與換袋

.用物準備換藥碗、血管鉗、鹽水棉球、干紗骨科病人的護理骨科病人的護理骨牽引的護理牽引既有復位又有固定作用，在骨科應用廣泛，是一種簡便有效的治療方法。尤其是對不宜手術的病人，也可以通過牽引達到治療目的。骨牽引的護理牽引既有復位又有固定作用，在骨科應用廣泛，是一種牽引目的和作用、使骨折復位，尤其是矯正骨折縮短移位。、穩(wěn)定骨折斷端，有止痛和便于骨折愈合的作用。、使脫位的關節(jié)復位，并可防止再脫位。、使患肢相對固定，防止病理性骨折。、矯正和預防關節(jié)屈曲攣縮畸形。、肢體制動減少了局部刺激，減輕了局部炎癥擴散。、解除肌肉痙攣，改善靜脈血液回流，消除肢體腫脹。、使關節(jié)置于功能位，便于關節(jié)活動，防止肌肉萎縮。、便于患肢傷口的觀察、沖洗和換藥。牽引目的和作用、使骨折復位，尤其是矯正骨折縮短移位。常見護理問題及護理措施

常見護理問題及護理措施

有發(fā)生血液循環(huán)障礙的可能護理措施：密切觀察肢端血液循環(huán)。觀察項目包括肢端皮膚顏色、皮膚溫度、橈動脈或足背動脈搏動、毛細血管充盈情況、指（趾）活動情況以及病人的敘述，如有無疼痛、麻木的感覺等。檢查毛細血管充盈情況的方法：用力按壓指或趾甲，甲床出現(xiàn)蒼白區(qū)，松開后又很快轉紅潤為血液循環(huán)正常。如肢端皮膚顏色變深、溫度下降，橈或足背動脈搏動減弱，毛細血管充盈緩慢，被動活動指（趾）引起劇痛，病人感覺肢體疼痛、麻木，說明發(fā)生了血液循環(huán)障礙，應及時查明原因，如是否包扎過緊、牽引重量過大等，須及時處理。有發(fā)生血液循環(huán)障礙的可能護理措施：有牽引無效的可能護理措施： （）皮牽引者應注意膠布及繃帶有無松散或脫落，如有要及時處理。如膠布過敏局部刺癢病人不能忍受，可考慮用海綿帶皮牽引或骨牽引。告訴病人有不適應及時報告而不能擅自撕下膠布，否則影響治療效果。（）保持牽引錘懸空，滑車靈活，牽引繩與患肢長軸平行。防止滑車抵住床尾或床頭，防止牽引錘著地，防止牽引繩斷裂或滑脫，牽引繩上不能放置枕頭、被子等物，以免影響牽引效果。有牽引無效的可能護理措施： （）滑動牽引的病人，要適當墊高床頭、床尾或床的一側，以保持牽引力與體重的平衡，防止發(fā)生諸如下肢牽引者足部抵住床尾欄桿，或顱骨牽引者頭部抵住床頭欄桿等情況使牽引失去作用。 （）滑動牽引的病人，要適當墊高床頭、床尾或床的一防止發(fā)生并發(fā)癥護理措施：（）防止發(fā)生墜積性肺炎：指導病人練習深呼吸，用力咳嗽，定時拍打背部，用拉手練習起坐等。（）防止皮膚破潰：多見于皮牽引時。皮牽引時應在骨突起部位墊棉墊，防止磨破皮膚。如病人對膠布過敏或膠布粘貼不當出現(xiàn)水皰時，應及時處理。水皰少時可用％酒精擦洗；水皰多或有大片皮疹，經(jīng)治療無效時，應改用骨牽引。防止發(fā)生并發(fā)癥護理措施：（）防止便秘：鼓勵病人多飲水，多吃粗纖維素食物。指導病人每日按摩腹部：先由右下腹至右上腹，由左上腹至左下腹達恥骨聯(lián)合上方。如已有便秘，可口服％甘露醇液，每日次，每次，也可用開塞露肛門灌入或用肥皂水灌腸。（）防止肌肉萎縮、關節(jié)僵硬：在牽引期間應鼓勵病人做力所能及的活動，如肌肉的等長收縮、關節(jié)活動等，輔以肌肉按摩及關節(jié)的被動活動，以促進血液循環(huán)，保持肌力和關節(jié)的正常活動度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（）防止便秘：鼓勵病人多飲水，多吃粗纖維素食物。指導病人每日（）防止足下垂：腓總神經(jīng)損傷和跟腱攣縮均可引起足下垂。因此下肢牽引時，應在膝外側墊棉墊，防止壓迫腓總神經(jīng)。應用足底托板或砂袋將足底墊起，以保持踝關節(jié)于功能位。如病情許可，每天應主動伸屈踝關節(jié)，如因神經(jīng)損傷或截癱而引起踝關節(jié)不能自主活動，則應作被動足背伸活動，以防止關節(jié)僵硬和跟腱攣縮。（）防止足下垂：腓總神經(jīng)損傷和跟腱攣縮均可引起足下垂。因此下（）防止鋼針眼感染：保持牽引針眼干燥、清潔。針眼處不需覆蓋任何敷料，每日用酒精棉簽涂擦次即可。針眼處如有分泌物或痂皮，應用棉簽將其擦去，防止痂下積膿。注意牽引針有無左右偏移，如有偏移，不可隨手將牽引針推回，應用碘酒和酒精消毒后調至對稱。若是牽引針反復發(fā)生偏移，可用寬膠布粘貼患肢于牽引架上，防止移動。（）其他：頜枕帶牽引時應防止帶下滑壓迫氣管引起窒息，進食時應防止食物嗆入氣管。（）防止鋼針眼感染：保持牽引針眼干燥、清潔。針眼處不需覆蓋任人工皮術后護理人工皮術后護理負壓引流護理術后體位如創(chuàng)面為四肢部位，患肢抬高°，高于心臟水平位，以利于患肢血液和淋巴回流，改善循環(huán)，減輕患肢腫脹，同時正確保持引流管出口處于低位，如為四肢的背側面，應用墊枕使創(chuàng)面懸空，避免受壓，保持引流管無扭曲。如在冬天，用拱形鐵架保護患肢創(chuàng)面及引流管，避免被服直接擠壓創(chuàng)面和引流管。負壓引流護理術后體位如創(chuàng)面為四肢部位，患肢抬高°，高于心.引流管的選擇以質地軟硬適中為宜，太軟會導致在術后持續(xù)負壓引流中管腔塌陷而閉合，太硬則加劇病人疼痛。引流管的長度以厘米為宜，太短則沉積在引流管內的液體可能會返流污染手術創(chuàng)面，太長則增大引流死腔，影響效果。保持持續(xù)有效引流的關鍵在于保持引流系統(tǒng)的密封，保持負壓在有效范圍內。連接負壓源將負壓裝置引流管連接于傷口引流管上，防止管道扭曲、受壓。負壓強度一般選擇之間，負壓吸引通常維持天。.引流管的選擇以質地軟硬適中為宜，太軟會導致在術后持續(xù)患肢觀察引流管局部觀察引流管內有液體柱流動，引流管的管形存在，敷料密封嚴密無塌陷方能有效引流。引流液的觀察引流液多為暗紅色血性液體，小時一般引流出，也有部分患者無引流液流出，與創(chuàng)面大小、創(chuàng)面局部創(chuàng)傷情況及皮膚缺損感染程度有關?；贾\觀察觀察患肢血液循環(huán)、皮膚顏色、溫度、腫脹、動脈搏動及肢體感覺和運動情況等?；贾^察引流管局部觀察引流管內有液體柱流動，引流管異常時的處理、覆蓋膜下大滲血，應立即通知醫(yī)生行清創(chuàng)縫合，重新覆膜。引流管堵塞，人工皮鼓起，引流管管形消失，可用生理鹽水逆行緩慢注入，浸泡分鐘，經(jīng)多次操作，引流管可通暢。異常時的處理、覆蓋膜下大滲血，應立即通知醫(yī)生行清創(chuàng)縫合，重急性上消化道出血病人的護理急性上消化道出血病人的護理臨床觀察前驅癥狀出血前多數(shù)病人有腹痛,伴有頭暈、目眩、心悸、胸悶或惡心等癥狀。嚴密觀察①生命體征:有無心率加快、心率失常、脈搏細弱、血壓降低、脈壓變小呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱等。②精神和意識狀態(tài):有無煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。③觀察皮膚和甲床色澤,肢體溫暖或濕冷,周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。臨床觀察前驅癥狀出血前多數(shù)病人有腹痛,伴有頭暈、目眩、心悸觀察嘔血、便血性質和量上消化道出血后均有黑便,出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。若出量較少、速度慢,亦可