血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)概述血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（hemodynamicmonitoring）是反映心臟、血管、血液、組織氧供氧耗及器官功能狀態(tài)等方面的重要指標(biāo)。通常分為以下兩類：1無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（noninvasivehemodynamicmonitoring）：指采用對(duì)機(jī)體沒(méi)有機(jī)械損害的方法獲得的各種心血管功能的參數(shù)，特點(diǎn)為使用方便、無(wú)創(chuàng)。2有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（invasivehemodynamicmonitoring）：指經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，從而直接測(cè)定心血管功能參數(shù)的方法，特點(diǎn)為及時(shí)、準(zhǔn)確。由于每一種參數(shù)可受多種因素影響，不應(yīng)單憑一項(xiàng)結(jié)果下結(jié)論，必須進(jìn)行綜合評(píng)估.1分析數(shù)值的連續(xù)性變化；

2結(jié)合癥狀、體征綜合判斷；3用多項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值綜合評(píng)估某一功能狀態(tài)。注意：第2頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容動(dòng)脈血壓中心靜脈壓右心功能肺動(dòng)脈壓心排血量食管超聲心動(dòng)圖周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)第3頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓（arterialbloodpressure，BP）是最基本的心血管監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。主要反映心排出量和外周血管總阻力（前負(fù)荷），并與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，還間接的放映組織器官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán)等正常人的血壓可因性別、年齡、體位、運(yùn)動(dòng)和精神狀態(tài)等而不同。第4頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈壓測(cè)量分類（一）無(wú)創(chuàng)性測(cè)量法（二）有創(chuàng)性測(cè)量法

第5頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）無(wú)創(chuàng)性測(cè)量法

1.手動(dòng)測(cè)壓法：使用方便。

1)、擺動(dòng)顯示法（oscillatorymethod）：收縮壓大致為最大擺動(dòng)點(diǎn)，舒張壓在擺動(dòng)不明顯處。

2)、聽(tīng)診法（auscultatorymethod）：放氣時(shí)首次聽(tīng)到響亮的柯氏音（Korotkoffsound）時(shí)的壓力為收縮壓，音調(diào)變低時(shí)的壓力為舒張壓。

3)、觸診法（palpatemethod）：放氣時(shí)脈搏出現(xiàn)時(shí)的壓力為收縮壓，水沖樣脈搏轉(zhuǎn)為正常脈搏時(shí)的壓力為舒張壓。

2.自動(dòng)間斷測(cè)壓法：（noninvasivebloodpressure,NIBP）：主要采用振蕩原理（oscillometry）。可定時(shí)測(cè)定并顯示收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓。第6頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）有創(chuàng)性測(cè)量法經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后，通過(guò)電子換能器直接測(cè)定血壓，能反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化。(一)適應(yīng)癥：1危重病人、復(fù)雜的大手術(shù)；2體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；3需低溫或控制性降壓的手術(shù)；4嚴(yán)重低血壓或休克病人的手術(shù)；5需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣的病人；6需用血管活性藥進(jìn)行調(diào)控的病人；7呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人。(二)途徑：橈動(dòng)脈：易于穿刺和管理，首選。穿刺前的Allen’stest：手部轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常<5~7s，如>7s為試驗(yàn)陽(yáng)性，不宜選用該橈動(dòng)脈?？蛇x其它動(dòng)脈如：尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈等(三)測(cè)定方法

1器材與儀器：套管針，測(cè)壓管道系統(tǒng)，沖洗用肝素液，以及壓力監(jiān)測(cè)儀。

2動(dòng)脈穿刺術(shù)：可在麻醉后或麻醉前在局麻下進(jìn)行。局部消毒后，套管針與皮膚呈30度角，朝動(dòng)脈向心方向進(jìn)針，見(jiàn)血后略進(jìn)少許，退針芯同時(shí)將套管推進(jìn)，如有血涌出，表明已進(jìn)入動(dòng)脈，連接測(cè)壓系統(tǒng)并固定套管。

3注意：A不同部位的動(dòng)脈壓存在差異；B經(jīng)常用肝素液沖洗管道，以防凝血和堵塞；C測(cè)定儀的零點(diǎn)或換能器的位置應(yīng)于心臟在同一水平。

4并發(fā)癥的防治：主要有：血栓形成或栓塞所致肢體缺血或壞死；出血；動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成；感染等。第7頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、中心靜脈壓測(cè)定中心靜脈壓（centralvenouspressure,CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。四部分組成：1右室充盈壓；2靜脈內(nèi)壁壓或靜脈內(nèi)血容量；3靜脈外壁壓或靜脈收縮壓；4靜脈毛細(xì)血管壓。CVP與血容量、靜脈張力、右心功能等有關(guān)。正常值為：5~10cmH2O。

（一）適應(yīng)癥：1嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人；2各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、腦和腹部大手術(shù)；3需長(zhǎng)期輸液或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人；4需大量、快速輸血、補(bǔ)液的病人。

（二）途徑：右頸內(nèi)靜脈，首選。此外，左頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈及股靜脈等也可選用。（三）方法

1器材與裝置：CVP穿刺包包括套管針、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管等。以及監(jiān)測(cè)裝置或儀器。

2穿刺置管方法：頸內(nèi)靜脈穿刺分前、中、后路。

3注意：1確定導(dǎo)管位置正確；2正確調(diào)節(jié)零點(diǎn)；3確保管道暢通、無(wú)空氣；4嚴(yán)格無(wú)菌操作；5注意體位與局部解剖的關(guān)系。

（四）并發(fā)癥的防治：主要有：感染；出血或血腫；氣胸、氣栓、靜脈撕裂、心包填塞、神經(jīng)損傷等。第8頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)

利用漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）能迅速進(jìn)行各種血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。其中，在肺動(dòng)脈主干測(cè)得的壓力為肺動(dòng)脈壓（pulmonaryarterialpressure,PAP），在肺小動(dòng)脈嵌入部位所測(cè)壓力為肺小動(dòng)脈嵌壓（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）；或肺毛細(xì)血管嵌入壓（pulmonarycapillary

wedgepressure,PCWP）。這些都是反映左心前負(fù)荷、右心后負(fù)荷的重要指標(biāo)。PAP的正常值為：15~20/6~12（9~17)mmHgPCWP為：5~12mmHg。

（一）適應(yīng)癥：1、危重病人；2、各種心臟手術(shù)及心、肺、肝移植病人的監(jiān)測(cè)；3、指導(dǎo)休克的擴(kuò)容治療；4、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)血管活性藥治療的效果；5、AMI時(shí)的監(jiān)測(cè)；6、區(qū)別心源性或非心源性肺水腫。第9頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天SwanGanzcatheterization

第10頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（二）監(jiān)測(cè)方法

1器材與儀器：四腔Swan-Ganz導(dǎo)管及穿刺用具。監(jiān)測(cè)儀器（含CVP、PCWP、MAP壓力監(jiān)測(cè)、CO監(jiān)測(cè)等）。

2穿刺與置管：1途徑：與CVP相同。2置管：漂浮導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)管鞘插入，從外周沿腔靜脈進(jìn)入右房，將氣囊充氣后送入右室、肺動(dòng)脈、肺小動(dòng)脈，出現(xiàn)PCWP波形后停止，氣囊放氣后固定導(dǎo)管。

3并發(fā)癥的防治：主要有：心律失常；氣囊破裂；肺動(dòng)脈撕裂和出血；感染；肺栓塞；導(dǎo)管打結(jié)等。第11頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天

四、心排出量監(jiān)測(cè)

心排血量（cardiacoutput,CO）是指心室每分鐘排出的總血量，正常時(shí)左、右心室基本相同。CO是反映心泵功能的重要指標(biāo)，主要受心肌收縮性、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率等因素影響。此外，通過(guò)CO可以計(jì)算出多種血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：

1

CO=SV×HR；正常值：4~8L/min

2

心臟指數(shù)(cardiacindex)CI=CO/BSA；正常值：2.8~4.2L/min/m2

3

每搏量(strokeVolume)SV=CO/HR·1000；正常值：50~110ml/beat

4

每搏指數(shù)(strokeindex)SI=SV/BSA；正常值：30~65ml/beat/m2

5

每搏功（strokework）SW=(MAP–PCWP)×SV×0.136；正常值：119g·m

6

左室每搏功指數(shù)（leftventricularstrokeworkindex）、

LVSWI={1.36(MAP–PCWP)×SI}/100；正常值：45~60g·m/m2

7右室每搏功指數(shù)（rightventricularstrokeworkindex）、RVSWI={1.36(MAP–CVP)×SI}/100；正常值：5~10g·m/m2

8

體循環(huán)阻力（systemicvascularresistance）、SVR={(MAP–CVP)×8}/CO；正常值：90~150kPa·s/L

9

肺循環(huán)阻力（pulmonaryvascularresistance）、PVR={(PAP–PCWP)×8}/CO；正常值：15~25kPa·s/L第12頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天

CO測(cè)定方法無(wú)創(chuàng)

1.生物阻抗法

2.超聲多普勒法經(jīng)氣管經(jīng)食管

3.二氧化碳測(cè)定法有創(chuàng)

1.FICK法

2.指示劑稀釋法

3.溫度稀釋法

4.連續(xù)溫度稀釋法第13頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天

CO測(cè)定方法1溫度稀釋法：通過(guò)Swan-Ganz導(dǎo)管向右房注射一定量的冷生理鹽水，其隨血液的流動(dòng)而被稀釋并吸收血液的熱量，溫度逐漸升高到與血液一致。這一溫度稀釋過(guò)程由導(dǎo)管前端的熱敏電阻感應(yīng)，經(jīng)監(jiān)測(cè)儀記錄可得到溫度-時(shí)間稀釋曲線，然后計(jì)算并顯示結(jié)果。2連續(xù)測(cè)定法（continuouscardiacoutput,CCO）：原理同上。只是Swan-Ganz導(dǎo)管右心段有自動(dòng)加溫系統(tǒng)，間斷性使血溫升高。第14頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天五．右心功能

1943年Stsrr等報(bào)道當(dāng)正常犬右室游離壁功能受損及用補(bǔ)片替代游離壁時(shí)，對(duì)全心血流動(dòng)力學(xué)影響不大，該實(shí)驗(yàn)提示當(dāng)右室后負(fù)荷較低時(shí)右心室只是血流從靜脈系統(tǒng)到肺循環(huán)的通道。但隨著診療技術(shù)進(jìn)步使人們認(rèn)識(shí)到在許多情況下，右室不僅是一個(gè)通道，而且治療右室功能不全對(duì)維持循環(huán)穩(wěn)定具有重要性。第15頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天右心功能評(píng)估方法1.體征：頸靜脈壓力及壓力波形改變，其他如肺動(dòng)脈搏動(dòng)，第二心音亢進(jìn)，右心室奔馬律，第二心音分裂均提示右心功能不全。2.超聲心動(dòng)圖3.心室造影4.放射性核素技術(shù)5.MRI6.心磁圖7.右心室阻抗微分心動(dòng)圖8.右心導(dǎo)管檢測(cè)（右心壓力最大上升速度和右心室心急最大縮短速度是評(píng)價(jià)右心室收縮功能的可靠指標(biāo)，右心室壓力最大下降速率和右心室心肌松弛時(shí)間是定量分析右心室舒張功能的可靠指標(biāo)）。9.溫度稀釋法測(cè)定右心排血量和射血分?jǐn)?shù)第16頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天右心室容量參數(shù)

SV

右心室舒張期末容量（RVEDV）

右心室收縮末期容量

RVEF影響右心功能的因素

1.肺血管阻力明顯增高，如術(shù)前中毒肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈栓塞，惡性哮喘，術(shù)后合并肺小血管栓塞，肺不張，彌漫性肺纖維化，COPD及ARDS。2.右心室收縮力和順應(yīng)性減低，如急性右冠狀動(dòng)脈梗死致心肌缺血等，尤其前負(fù)荷過(guò)重易發(fā)生右心衰。3.某些先天性心臟病，二尖瓣狹窄，右心瓣膜病，繼發(fā)左心室下壁梗死或左心室衰竭晚期。第17頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天右心功能評(píng)定的意義1.了解總體心泵功能2.指導(dǎo)藥物及呼吸機(jī)的使用3.心臟手術(shù)病人術(shù)后心功能的評(píng)估4.判斷病人預(yù)后第18頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、經(jīng)食道彩色超聲心動(dòng)圖

利用經(jīng)食道彩色超聲心動(dòng)圖（transesophaguealechocardiography,TEE)，是將超聲探頭插入食道，采用食道二維超聲心動(dòng)圖、脈沖多普勒血流計(jì)，結(jié)合ECG對(duì)心臟及大血管進(jìn)行連續(xù)、無(wú)創(chuàng)檢查的方法。可對(duì)心臟舒縮功能、心壁運(yùn)動(dòng)情況、瓣膜活動(dòng)、瓣口大小、血流速度與方向、有無(wú)栓子、心肌缺血等進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)。是近年來(lái)發(fā)展很快，應(yīng)用漸趨廣泛的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段。其優(yōu)點(diǎn)為：成像更清晰；測(cè)量更準(zhǔn)確；連續(xù)而無(wú)創(chuàng)；影響因素較少。第19頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)食道彩色超聲心動(dòng)圖TEE監(jiān)測(cè)在美國(guó)許多大醫(yī)院已經(jīng)成為心血管手術(shù)不可缺少的常規(guī)監(jiān)測(cè)方法。美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)已經(jīng)制定麻醉醫(yī)師TEE培訓(xùn)指南，以使TEE技術(shù)水平標(biāo)準(zhǔn)化。TEE最大優(yōu)點(diǎn)是可以連續(xù)監(jiān)測(cè)心臟功能卻不干擾手術(shù)進(jìn)行。第20頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天

七、周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)

周圍循環(huán)可反映外周組織的灌注狀態(tài)。除了BP、SVR是周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)外，臨床上常采用一些間接而簡(jiǎn)便的指標(biāo)。1毛細(xì)血管充盈時(shí)間：正常為：2~3s。2體溫：正常時(shí)中心溫度與外周溫度差<2°C，如>3°C，表明周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)不良。3尿量：正常時(shí)不應(yīng)少于1ml/min。少尿或無(wú)尿常是組織灌注不良的表現(xiàn)。第21頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用(一)了解心血管系統(tǒng)狀況(二)幫助臨床鑒別診斷(三)指導(dǎo)臨床治療(四)了解肺換氣功能及全身氧動(dòng)力學(xué)狀況第22頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(一)了解心血管系統(tǒng)狀況

根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，大體可了解循環(huán)灌注狀況、心臟泵血功能、循環(huán)容量或心臟前負(fù)荷、循環(huán)阻力或心臟后負(fù)荷等。第23頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天循環(huán)功能的判斷1低血容量的判斷：BP、CVP、PCWP三項(xiàng)指標(biāo)均低于正常水平。2心泵功能的判斷：心泵功能主要取決于心肌收縮性、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率等因素。反映前負(fù)荷的指標(biāo)左室舒張末容積（LVEDV）、左室舒張末壓力（LVEDP）、PCWP、CVP超過(guò)正常值越多，表明前負(fù)荷越大，新功能就越差。反映后負(fù)荷的指標(biāo)SVR（左心）、PVR（右心）均與CO成反比關(guān)系。反映心肌收縮性的指標(biāo)CI、SI、SW、LVSWI、RVSWI、EF（正常值：>55%）數(shù)值越大，表明心肌收縮性越好。3心肌養(yǎng)供需的判斷：心肌的氧供需平衡是維持心臟功能正常的重要因素。臨床上常采用間接性指標(biāo)來(lái)判斷。

1）心律與收縮壓的乘積（RPP）=HR×SBP；正常時(shí)<12,000，如大于該值，提示心肌氧耗增加。

2）三重指數(shù)（TI）=RPP×PCWP，正常值：<150,000，三者中任何一項(xiàng)增加均可致心肌氧耗增加。

3）心內(nèi)膜下心肌存活率(endocardialviabilityratio,EVR)EVR={(DBP–PCWP)×TD}/SBP×TS

正常值：>1，如<1，提示心內(nèi)膜下心肌缺血。

4）冠狀動(dòng)脈灌注壓(CCP)=DBP–PCWP，反映心肌氧供情況第24頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(二)幫助臨床鑒別診斷

心源性與非心源性肺水腫的鑒別，在排除影響PCWP因素后，可用PCWP指標(biāo)來(lái)鑒別，PCWP>2.4kPa(18mmHg)時(shí)心源性可能性大，>3.3kPa(25mmHg)時(shí)則心源性水腫可以肯定，<1.9kPa(14mmHg)則基本排除心源性肺水腫急性肺栓塞臨床表現(xiàn)類似心源性休克，血流動(dòng)力學(xué)均可表現(xiàn)為PAP、PVR升高，MAP、CI降低，但前者PCWP偏低，后者PCWP偏高。急性心臟壓塞與縮窄性心包炎時(shí)均可出現(xiàn)SV、CI、MAP下降，RAP與PCWP升高值相近，但后者RAP監(jiān)測(cè)波形呈“平方根號(hào)”樣特征性改變。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)對(duì)區(qū)別不同類型休克亦有鑒別意義。心源性休克常出現(xiàn)CI下降、心臟前負(fù)荷增加；低血容量休克表現(xiàn)為心臟前負(fù)荷下降、CI降低、SVRI增加；過(guò)敏性休克時(shí)全身血管擴(kuò)張而阻力降低、心臟前負(fù)荷下降、CI減少；感染性休克按血流動(dòng)力學(xué)可分為高心排低阻力型和低心排高阻力型休克。第25頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天(三)指導(dǎo)臨床治療

危重病人血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目的是確定輸液量、血管活性藥物應(yīng)用的種類和劑量、以及利尿藥的應(yīng)用，以便維持有效的血液灌注，保證充足的氧供，同時(shí)又不過(guò)多增加心臟負(fù)擔(dān)和心肌氧耗量，故應(yīng)根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)綜合分析，及時(shí)解決主要矛盾。

1．一般型

CI>2.5L/min-1/m-2，PCWP<2.0kPa，本組病人無(wú)需特殊處理，當(dāng)HR>100次／分，動(dòng)脈收縮壓>18.6kPa(140mmHg)，可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或小劑量B阻滯劑。

2．肺瘀血型

CI>2.5L/min-1/m-2，PCWP>2.0kPa(15mmHg)，治療目標(biāo)為降低PCWP，可應(yīng)用利尿劑、靜脈擴(kuò)張藥。

3．低血容量型

CI<2.5L/min-1/m-2，PCWP<2.0kPa(15mmHg)，治療目標(biāo)為適當(dāng)靜脈輸液，增加心臟前負(fù)荷，提高心排量。

4．左心功能不全型

CI<2.5L/min-1/m-2，PCWP>2.0kPa(15mmHg)，治療目標(biāo)為提高CI、降低PCWP，使用血管擴(kuò)張劑、利尿劑，必要時(shí)加用正性肌力藥物。

5．心源性休克型

CI<1.8L/min-1/m-2，PCWP>4.0kPa(30mmHg)，治療目標(biāo)為提高CI、降低PCWP，以正性肌力藥及血管擴(kuò)張藥為主，同時(shí)可采用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療。

6.右心室梗死型

CI<2.5L/min-1/m-2，CVP或RAP升高，PCWP降低。

第26頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天(四)了解肺換氣功能及全身氧動(dòng)力學(xué)狀況根據(jù)動(dòng)脈和混合靜脈血血?dú)饨Y(jié)果、吸入氧濃度等，可經(jīng)有關(guān)公式計(jì)算出肺的換氣功能和全身氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而指導(dǎo)臨床診治。第27頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈穿刺術(shù)第28頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天橈動(dòng)脈穿刺一、原理是將動(dòng)脈導(dǎo)管置入動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)血壓的方法。（正常情況下有創(chuàng)動(dòng)脈血壓比無(wú)創(chuàng)血壓高2-8cmHg，危重病人可高10-30cmHg.）二、適應(yīng)癥1.嚴(yán)重創(chuàng)傷和多臟器功能衰竭。2.各類休克（低容量，心源性和感染性休克）。3.心臟大血管手術(shù)（體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)等）。4.大量出血病人手術(shù)（腦膜瘤等可能有大出血的手術(shù)）。5.低溫麻醉和控制性降壓。6.嚴(yán)重高血壓和重危病人。7.急性呼吸衰竭需經(jīng)常做血?dú)夥治稣摺?.嗜鉻細(xì)胞瘤病人。9.心肌梗塞和心力衰竭搶救時(shí)。10.無(wú)法用無(wú)創(chuàng)法測(cè)量血壓的病人。11.施行某些特殊檢查（如腦血管造影）；施行某些治療（注射抗癌藥物）。第29頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天橈動(dòng)脈穿刺橈動(dòng)脈radialartery為肱動(dòng)脈的終支之一，在橈骨頸高度分出。于起點(diǎn)不遠(yuǎn)處發(fā)出橈側(cè)返動(dòng)脈，經(jīng)外上髁前面上行，參與肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的組成。本干先行于肱橈肌深面，后經(jīng)肱橈肌腱和橈側(cè)腕屈肌腱之間下行，在該處位置淺表，可以摸到脈搏，橈動(dòng)脈的下段在橈骨莖突尖端處斜過(guò)拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌腱深面轉(zhuǎn)至腕骨外側(cè)緣，沿舟骨和大多角骨背面下行至手背。橈動(dòng)脈在橈腕關(guān)節(jié)稍上方發(fā)出掌淺支入手掌，與尺動(dòng)脈末支吻合構(gòu)成掌淺弓。Allen’s試驗(yàn)1.抬高前臂，術(shù)者用雙手拇指分別摸到橈尺動(dòng)脈搏動(dòng)；2.囑患者做3次握拳和松拳動(dòng)作，壓迫阻斷橈尺動(dòng)脈血流直至手部變白；3.放平前臂，只解除尺動(dòng)脈壓迫，觀察手部轉(zhuǎn)紅的時(shí)間，正常為<5~7s,0~7s表示掌弓側(cè)支循環(huán)良好，8~15s屬可疑，>15s屬循環(huán)不良，禁忌穿刺；第30頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三、優(yōu)點(diǎn)

1、直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)為持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值。2、可根據(jù)動(dòng)脈波形變化來(lái)判斷分析心肌的收縮能力。3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化。4、反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦。四、所需設(shè)備合適的動(dòng)脈導(dǎo)管、充滿液體帶有開(kāi)關(guān)的壓力連接管、壓力換能器、連續(xù)沖洗系統(tǒng)、電子監(jiān)護(hù)儀。第31頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、動(dòng)脈內(nèi)置入導(dǎo)管的部位及方法

（一）部位：常用于橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，其中首選橈動(dòng)脈，其次為股動(dòng)脈。

（二）置管方法：以經(jīng)皮橈動(dòng)脈穿刺置管法為例1、用物準(zhǔn)備（1）動(dòng)脈套管針（根據(jù)患者血管粗細(xì)選擇）、12號(hào)或16號(hào)普通針頭，5ML注射器、無(wú)菌手套、無(wú)菌治療巾及1％普魯卡因。（2）動(dòng)脈測(cè)壓裝置。（3）常規(guī)無(wú)菌消毒盤。（4）其他用物：小夾板及膠布等。2、患者準(zhǔn)備（1）向患者解釋操作目的和意義，以取得其配合。（2）檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況，Allen試驗(yàn)陰性者，可行橈動(dòng)脈置管。（3）前臂與手部常規(guī)備皮，范圍約2cmX10cm，應(yīng)以橈動(dòng)脈穿刺處為中心。第32頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3、穿刺與置管（1）患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕手背屈曲60度。（2）摸清橈動(dòng)脈搏動(dòng)，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，在橈動(dòng)脈搏動(dòng)最清楚的遠(yuǎn)端做浸潤(rùn)局麻至橈動(dòng)脈兩側(cè)，以免穿刺時(shí)引起橈動(dòng)脈痙攣。（3）在腕褶痕上方1cm處摸清橈動(dòng)脈后，用粗針頭穿透皮膚做一引針孔。（4）用帶有針芯的套管針從引針孔處進(jìn)針，套管針與皮膚呈30度角，與橈動(dòng)脈走行相平行進(jìn)針，當(dāng)針頭穿過(guò)橈動(dòng)脈壁時(shí)有突破堅(jiān)韌組織的脫空感，并有血液呈搏動(dòng)狀涌出，證明穿刺成功。此時(shí)即將套管針?lè)诺?，與皮膚呈10度角，再將其向前推進(jìn)2mm，使外套管的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)，用手固定針芯，將外套管送入橈動(dòng)脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯。（5）將外套管連接測(cè)壓裝置，將壓力傳感器置于無(wú)菌治療巾中防止污染。第24h局部消毒并更換1次治療巾。（6）固定好穿刺針，必要時(shí)用小夾板固定手腕部，用肝素水沖洗1次，即可測(cè)壓。第33頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、臨床意義1.正常值2.動(dòng)脈血壓組成部分3.有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)價(jià)值第34頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)動(dòng)脈正常值年齡（歲）SBP(mmHg)DBP(mmHg)新生兒70~8040~50小于1011060~80小于4014070~80小于5015070~80小于6016080~90小于70170100注：小兒SBP=80+年齡*2，DBP=SBP*1/2~1/3;

小于1歲的小兒SBP=68+月齡*2（單位mmHg）

第35頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈血壓組成部分SBP主要代表心肌收縮力和心排出量，其主要特征是克服臟器臨界關(guān)閉壓以維持臟器血流供應(yīng)。SBP<90mmHg為低血壓，SBP<70mmHg為臟器血流減少,SBP<50mmHg易發(fā)生心跳驟停DBP

主要影響冠脈血流，冠脈動(dòng)脈血流灌注壓（cpp）=DBP-PCWPMAP=DBP+K(SBP-DBP).K為因子（0.2~0.4）；其與腦血流灌注有關(guān)，腦灌注壓（cpp）=MAP-ICP脈壓

SBP-DBP,正常為30~40mmHg，代表每搏量和血容量。第36頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的價(jià)值1.提供準(zhǔn)確，可靠和連續(xù)的動(dòng)脈血壓數(shù)據(jù)。2.動(dòng)脈壓波形分析第37頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈內(nèi)壓力圖形的識(shí)別與分析正常動(dòng)脈壓力波形：正常動(dòng)脈壓力波分為升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血進(jìn)入主動(dòng)脈，至頂峰為收縮壓，正常值為100-140mmHg；降支表示血液經(jīng)大動(dòng)脈流向外周，當(dāng)心室內(nèi)壓力低于主動(dòng)脈時(shí)，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉與大動(dòng)脈彈性回縮同時(shí)形成重搏波。之后動(dòng)脈內(nèi)壓力繼續(xù)下降至最低點(diǎn)，為舒張壓，正常這60-90mmHg.從主動(dòng)脈到周圍動(dòng)脈，隨著動(dòng)脈管徑和血管彈性的降低，動(dòng)脈壓力波形也隨之變化，表現(xiàn)為升支逐漸陡峭，波幅逐漸增加，因此股動(dòng)脈的收縮壓要比主動(dòng)脈高，下肢動(dòng)脈的收縮壓比上肢高，舒張壓所受的影響較小，不同部位的平均動(dòng)脈壓比較接近。第38頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天波型分析

正常動(dòng)脈壓波形1.收縮相超射支2.收縮相峰值

3.收縮相下降支4.重搏切跡5.舒張相下降支

6.舒張壓123456循環(huán)中心外周主動(dòng)脈根部鎖骨下動(dòng)脈腋動(dòng)脈肱動(dòng)脈橈動(dòng)脈股動(dòng)脈足背動(dòng)脈不同部位動(dòng)脈波形變化第39頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天異常動(dòng)脈壓波形分析高尖波：高血壓，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全圓鈍波：心肌收縮功能低落或血容量不足低平波：低血壓休克和低排綜合癥心律失常（房顫，早搏）不規(guī)則波第40頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)

1.直接測(cè)壓與間接測(cè)壓之間有一定的差異，一般認(rèn)為直接測(cè)壓的數(shù)值比間接法高出5-20mmHg；不同部位的動(dòng)脈壓差，仰臥時(shí)，從主動(dòng)脈到遠(yuǎn)心端的周圍動(dòng)脈，收縮壓依次升高，而舒張壓依次降低；2.測(cè)壓路徑需保持通暢，不能有任何氣泡或血凝快。肝素稀釋液沖洗測(cè)壓管道，防止凝血的發(fā)生；3.校對(duì)零點(diǎn)，換能器的高度應(yīng)于心臟在同一水平（第四肋間腋中線水平）；4.壓力換能器和放大器的頻率響應(yīng)為0~100Hz，測(cè)壓系統(tǒng)的諧頻率和阻尼系數(shù)為0.5~0.7.阻尼過(guò)高增加收縮壓讀數(shù)而使舒張壓讀數(shù)降低，平均動(dòng)脈壓變化小。5.應(yīng)定期對(duì)測(cè)壓儀校驗(yàn)。6.測(cè)壓裝置的延長(zhǎng)管不宜長(zhǎng)于100cm,直徑應(yīng)大于0.3cm，質(zhì)地需較硬，以防壓力衰減，同時(shí)固定好換能器和管道。7.注意壓力及各波形變化，嚴(yán)密觀察心率、心律變化，注意心律失常的出現(xiàn)，及時(shí)準(zhǔn)確地記錄生命體征。如發(fā)生異常，準(zhǔn)確判斷患者的病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生。第41頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、臨床護(hù)理1、嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成

除以肝素鹽水持續(xù)沖洗測(cè)壓管道外，尚應(yīng)做好：

（1）每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血。（2）管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞。（3）動(dòng)脈置管時(shí)間長(zhǎng)短也與血栓形成呈正相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔出。

（4）防止管道漏液，如測(cè)壓管道的各個(gè)接頭應(yīng)連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理鹽水袋漏液時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，各個(gè)三通應(yīng)保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。2、保持測(cè)壓管道通暢（1）妥善固定套管、延長(zhǎng)管及測(cè)壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲。（2）應(yīng)使三通開(kāi)關(guān)保持在正確的方向。3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作（1）穿刺部位每24h用安爾碘消毒及更換敷料1次，并用無(wú)菌透明貼膜覆蓋，防止污染。局部污染時(shí)應(yīng)按上述方法及時(shí)處理。（2）自動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)抽血化驗(yàn)時(shí)，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴(yán)密消毒，不得污染。（3）測(cè)壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無(wú)菌狀態(tài)。4、防止氣栓發(fā)生

在調(diào)試零點(diǎn)，取血等操作過(guò)程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入橈動(dòng)脈內(nèi)造成氣栓形成。5、防止穿刺針及測(cè)壓管脫落

穿刺針與測(cè)壓管均應(yīng)固定牢固，尤其是患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防被其自行拔出。第42頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、并發(fā)癥血栓氣栓滲血血腫

感染第43頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天

引起遠(yuǎn)端肢體缺血的主要原因是血栓或氣栓形成，血栓形成率20~50%，手部缺血壞死小于1%；原因：1.血管痙攣及局部長(zhǎng)時(shí)間包扎過(guò)緊等也可引起。

2.穿刺技術(shù)不成熟或血管壁損傷血腫;3.導(dǎo)管太硬太粗及置管時(shí)間長(zhǎng);4.重癥休克，低心排綜合癥，敗血癥和高脂血癥等因素有關(guān).監(jiān)護(hù)中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，具體措施如下。

（1）橈動(dòng)脈置管前需做Allen試驗(yàn)，判斷尺動(dòng)脈是否有足夠的血液供應(yīng)。（2）換能器圓蓋和管路必須充滿肝素鹽水，排盡空氣。（3）穿刺動(dòng)作輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷，必要時(shí)行直視下橈動(dòng)脈穿刺置管。（4）選擇適當(dāng)?shù)拇┐提?，切勿太粗及反?fù)使用。（5）密切觀察術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時(shí)的的拔管。（6）固定置管肢體時(shí)，切勿行環(huán)形包扎或包扎過(guò)緊。1.血栓氣栓第44頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天

穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對(duì)應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。

動(dòng)脈置管后可并發(fā)局部感染，嚴(yán)重者也可引起血液感染，應(yīng)積極預(yù)防。（1）所需用物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)下進(jìn)行。（2）置管過(guò)程應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)管理（3）加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，每日監(jiān)測(cè)體溫4次，查血象1次。如患者出現(xiàn)高寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)尋找感染源。必要時(shí)，取創(chuàng)面物培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應(yīng)用抗生素。（4）置管時(shí)間一般不應(yīng)超過(guò)7d，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。2、局部出血血腫3、感染

第45頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天深靜脈穿刺術(shù)第46頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者。需長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)靜脈抗生素治療者。需經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物者。體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計(jì)手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化的大手術(shù)。抽取靜脈血，放血或換血經(jīng)靜脈抽吸空氣及急診血液透析插入股動(dòng)脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管第47頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天禁忌癥局部破損、感染。有出血傾向者。第48頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺目前在急診中多采用經(jīng)皮穿刺，放置導(dǎo)管到右心房或靠近右心房的上、下腔靜脈并原位固定（無(wú)隧道式nontunneled）。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。第49頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈第50頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天1）鎖骨下靜脈

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點(diǎn)稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過(guò)前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無(wú)名靜脈，再與對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈。 穿刺進(jìn)路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。第51頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天解剖位置

圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位第52頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎖骨下路優(yōu)點(diǎn)：臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的；利于置管后護(hù)理；只要操作者受過(guò)一定訓(xùn)練，本治療方法是相對(duì)安全的。第53頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎖骨下路缺點(diǎn)穿刺過(guò)深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過(guò)大有穿破胸膜和肺組織的可能。第54頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎖骨下路體位平臥，最好取頭低足高位（Trendelenburg’sposition）床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)，但對(duì)重癥患者不宜勉強(qiáng)。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開(kāi)?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。第55頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎖骨下路穿刺點(diǎn)選擇如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可由鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3~1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。第56頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作方法

圖3：鎖骨下穿刺途徑第57頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎖骨下路操作步驟嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm時(shí)仍不見(jiàn)回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說(shuō)明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過(guò)程中仍無(wú)回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針?lè)较?，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)0.1~0.2cm，使導(dǎo)針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)。第58頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎖骨下路令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說(shuō)明管端位于靜脈內(nèi)。取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。插管深度：左側(cè)不宜超過(guò)15cm，右側(cè)不宜超過(guò)12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。第59頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎖骨上路體位同鎖骨下路。穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。進(jìn)針?lè)椒ǎ捍┐提樑c身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針2~3cm左右即可進(jìn)入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后導(dǎo)針由原來(lái)的方向變?yōu)樗?，以使?dǎo)針與靜脈的走向一致。

第60頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作方法

圖4：鎖骨上穿刺途徑第61頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天鎖骨上路基本操作：同鎖骨下路。利弊：在穿刺過(guò)程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過(guò)肋間隙，送管時(shí)阻力小，用外套管針穿刺時(shí)可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動(dòng)脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。

很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。第62頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天2）頸內(nèi)靜脈

頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突肌覆蓋，上部位于胸鎖乳突肌的前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面和頸總動(dòng)脈的后外側(cè)，下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈，繼續(xù)下行與對(duì)側(cè)的無(wú)名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。 一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無(wú)名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。

第63頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天解剖位置

圖5：頸內(nèi)靜脈的解剖部位第64頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天穿刺方法

頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。

第65頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天前路體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：操作者以左手示指和中指在中線旁開(kāi)3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。

第66頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天中路體位：同前路穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，可以避開(kāi)頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。

第67頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作方法

圖6：右頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑第68頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天后路體位：同前路，穿刺時(shí)頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣3~5cm處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動(dòng)脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

第69頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作方法頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動(dòng)應(yīng)限制。置管深度：左側(cè)10cm，右側(cè)13~15cm。第70頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天3）股靜脈

在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)即是股動(dòng)脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。第71頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天解剖位置第72頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作方法體位：取平臥位。穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動(dòng)脈的確切位置，在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)約2~3mm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。一般較容易成功，置管方法與鎖骨下靜脈穿刺相同。

第73頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺點(diǎn)：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長(zhǎng)，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會(huì)陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動(dòng)脈瘤或布加氏綜合癥時(shí)采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。第74頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天4）頸外靜脈病人取頭低位，手指壓迫頸根部可頸外靜脈明顯充盈，成人用18G套管針直接穿刺，輕輕牽拉皮膚，針與皮膚呈30°，在明顯看到靜脈處進(jìn)針，輕輕抽到血后，置入套管。第75頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天置管物品準(zhǔn)備彎盤（內(nèi)有碘酒及酒精棉球）鑷子無(wú)菌紗布無(wú)菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃針筒鋪巾cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器）薄膜敷貼等第76頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)物

圖7：常用CVP穿刺包（A：?jiǎn)吻还?；B：雙腔管）AB第77頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天監(jiān)測(cè)CVP的臨床意義1.CVP正常值5~12cmH2O,<3cmH2O表示心腔充盈欠佳或血容量不足，>15~20cmH2O提示右心功能不全，但CVP不能反應(yīng)左心功能。2.CVP影響因素：（1）.病理因素：CVP升高鑒于心力衰竭，房顫，肺梗死，支氣管痙攣，輸血輸液多，縱隔壓迫，張力性氣胸及血胸，慢性肺部疾患，心包壓塞，縮窄性心包炎，腹內(nèi)壓增高的各種疾病及先天和后天心臟病。CVP降低見(jiàn)于失血和脫水及周圍血管擴(kuò)張如過(guò)敏性休克。（2）.神經(jīng)體液因素：交感神經(jīng)興奮時(shí)CVP增高。（3）.藥物因素：用血管活性藥都影響CVP。（4）.其他：缺氧、肺血管收縮、氣管插管、氣管切開(kāi)。病人掙扎、控制呼吸時(shí)胸內(nèi)壓增加、腹內(nèi)壓增高的手術(shù)等均使CVP升高。麻醉過(guò)深或椎管內(nèi)麻醉是血管擴(kuò)張，CVP降低。第78頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天中心靜脈壓和動(dòng)脈壓變化的處理原則第79頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天CVP波形分析A心房收縮產(chǎn)生X心房舒張C三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生輕度壓力增高V右心室充盈同時(shí)右心收縮Y右心室舒張期正常波形ECGPRTCVPacvxY第80頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天置管注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對(duì)于低血容量的病人，有時(shí)穿透靜脈也未抽到回血，這時(shí)可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過(guò)程中抽得回血。穿刺過(guò)程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。

鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來(lái)說(shuō)，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。第81頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天置管注意事項(xiàng)中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過(guò)程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開(kāi)時(shí)，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時(shí)囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時(shí)，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過(guò)皮膚及皮下組織無(wú)明顯阻力，否則會(huì)引起套管口的裂開(kāi)而造成穿刺失敗。導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過(guò)深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。

硅管固定要牢固，以防脫出。

第82頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理

滴速的觀察

液體經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的重力滴速可達(dá)80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細(xì)檢查導(dǎo)管固定是否恰當(dāng)，有無(wú)打折或移動(dòng)。如經(jīng)導(dǎo)管不能順利抽得回血，可能系導(dǎo)管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，此時(shí)應(yīng)考慮在對(duì)側(cè)重新置管。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述問(wèn)題。

液體泄漏的觀察

當(dāng)導(dǎo)管老化，折斷或自靜脈內(nèi)脫出時(shí)，都可造成液體自導(dǎo)管的破損處或進(jìn)皮點(diǎn)外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即更換導(dǎo)管。因?qū)Ч芤坏┢屏?，整個(gè)輸液系統(tǒng)的嚴(yán)密性就遭到破壞，如不及時(shí)將導(dǎo)管拔除，容易造成微生物的侵入而導(dǎo)致導(dǎo)管敗血癥。

第83頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應(yīng)每天更換1~2次。更換敷料時(shí)要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時(shí)誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時(shí)先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動(dòng)、脫落，進(jìn)皮點(diǎn)有無(wú)紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)拔除，并重新固定。如進(jìn)皮點(diǎn)有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時(shí)，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。每天用肝素水沖洗導(dǎo)管1次，抽血后也應(yīng)沖洗。另外，有條件者應(yīng)使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，輸液完畢應(yīng)用肝素液或生理鹽水10ml注入導(dǎo)管內(nèi)。

第84頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理

中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時(shí)誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗(yàn)成反比例關(guān)系，因此無(wú)論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

第85頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天1）插管時(shí)并發(fā)癥

肺與胸膜損傷

氣胸是常見(jiàn)的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)氣胸存在。少量氣胸一般無(wú)明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應(yīng)每日做胸部X線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時(shí)放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無(wú)須拔除導(dǎo)管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動(dòng)脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴(yán)重時(shí)必須開(kāi)胸止血。穿刺針穿透靜脈而進(jìn)入胸腔后，大量液體輸入胸腔內(nèi)可形成液胸。胸腔內(nèi)輸入高滲液體后，可引起胸痛、呼吸困難甚至休克。其表現(xiàn)為：①測(cè)量中心靜脈壓時(shí)出現(xiàn)負(fù)值。②輸液通路通暢但抽不出回血。出現(xiàn)此現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即拔出置管，必要時(shí)行胸穿抽液。

第86頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天1）插管時(shí)并發(fā)癥動(dòng)脈及靜脈損傷

鎖骨動(dòng)脈損傷及鎖骨下靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?~15min。如果血腫較大，必要時(shí)要行血腫清除術(shù)。如導(dǎo)管質(zhì)地較硬可穿破靜脈及胸膜頭端進(jìn)入胸膜腔。為保證安全輸注，也可于置管完成時(shí)，降低裝有等滲液體的輸液瓶至下腔靜脈水平以下，觀察有無(wú)靜脈血反流，如有靜脈血反流至導(dǎo)管，則可證實(shí)導(dǎo)管確實(shí)在靜脈內(nèi)，此時(shí)可開(kāi)始輸注高滲液體。

第87頁(yè),共99頁(yè)，2024年2月25日，星期天1）插管時(shí)并發(fā)癥神經(jīng)損傷

常見(jiàn)臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?/p>

胸導(dǎo)管損傷

左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出。此時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

縱隔損傷

縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔