《7的乘法口訣》表內(nèi)乘法課件

缺血性腦血管疾病缺血性腦血管疾病主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及病理生理短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）缺血性腦卒中概念、流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素缺血性腦卒中病因分型缺血性腦卒中常見臨床表現(xiàn)缺血性腦卒中常見輔助檢查及影像學(xué)特點(diǎn)缺血性腦卒中急性期治療缺血性腦卒中二級預(yù)防主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及病理生理主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及病理生理TIA一、TIA概念轉(zhuǎn)變二、TIA的流行病學(xué)三、TIA臨床表現(xiàn)及鑒別四、TIA發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素五、TIA風(fēng)險(xiǎn)評估及危險(xiǎn)分層六、TIA病因分型及檢測七、TIA的治療主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及病理生理腦部各動(dòng)脈分支示意圖(黃色區(qū)域是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)部位)動(dòng)脈系統(tǒng)腦部各動(dòng)脈分支示意圖動(dòng)脈系統(tǒng)大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)動(dòng)脈系統(tǒng)大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)動(dòng)脈腦的動(dòng)脈來源

.椎動(dòng)脈

.頸內(nèi)動(dòng)脈

腦橋動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈小腦下前動(dòng)脈小腦下后動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈【大腦動(dòng)脈環(huán)】脊髓前動(dòng)脈脊髓后動(dòng)脈后交通動(dòng)脈前交通動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦前﹑后動(dòng)脈；前﹑后交通動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈末端

腦的.椎動(dòng)脈.頸內(nèi)動(dòng)脈腦橋動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈小腦組織對缺血\缺氧損害極敏感：顯著下降可致腦功能嚴(yán)重?fù)p害血流豐富\代謝旺盛:側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)豐富，最主要頸內(nèi)A--椎-基底A；深穿支吻合較少,代償作用較差。腦的病理生理及血液循環(huán)調(diào)節(jié)腦組織對缺血\缺氧損害極敏感：腦的病理生理及血液循環(huán)調(diào)節(jié)影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關(guān)系正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞死亡血流異常50-5525

20158

(ml·100mg·min)腦梗死急性腦缺血正常TIA/PENUMBRA正常影像學(xué)血流量腦組織病理生理影像表現(xiàn)、CBF和腦組織改變的關(guān)系正常電衰竭膜衰竭細(xì)胞血流5腦組織對缺血\缺氧損害極敏感阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變

1min神經(jīng)元功能活動(dòng)停止腦缺血>5min→腦梗死神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失完全缺血神經(jīng)元\膠質(zhì)C\內(nèi)皮C均壞死病理生理Timeisthebrain!腦組織對缺血\缺氧損害極敏感神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性病理廣義：某一血管的功能發(fā)生障礙時(shí)，維持腦內(nèi)血流的輔助血管網(wǎng)絡(luò)，包括動(dòng)、靜脈側(cè)枝循環(huán)。側(cè)支循環(huán)通常：當(dāng)供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄/閉塞，血流可以通過其他血管（側(cè)枝或新形成的血管吻合）到達(dá)缺血區(qū)，使缺血組織得到不同程度灌注代償。發(fā)生：于慢性低灌注的早期階段，屬于結(jié)構(gòu)代償期。廣義：某一血管的功能發(fā)生障礙時(shí)，維持腦內(nèi)血流的輔助血管網(wǎng)絡(luò)，建立的意義側(cè)支循環(huán)：血流通過側(cè)支血管的吻合到達(dá)缺血區(qū)，使缺血組織得到再灌注.側(cè)支循環(huán)的作用:

改善腦灌注。其存在與血管閉塞性病變患者是否發(fā)生卒中、栓塞的部位以及溶栓的療效等有關(guān)。側(cè)支循環(huán)建立的意義側(cè)支循環(huán)：血流通過側(cè)支血管的吻合到達(dá)缺血區(qū)，使缺血開放級別

二級側(cè)支循環(huán)眼動(dòng)脈和軟腦膜側(cè)支

一級側(cè)支循環(huán)前交通動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈三級側(cè)支循環(huán)新生血管側(cè)支循環(huán)開放級別二級側(cè)支循環(huán)一級側(cè)支循環(huán)三級側(cè)支主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及代謝特點(diǎn)TIA缺血性腦卒中概念、流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素缺血性腦卒中病因分型缺血性腦卒中常見臨床表現(xiàn)缺血性腦卒中常見輔助檢查及影像學(xué)特點(diǎn)缺血性腦卒中急性期治療病例討論主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及代謝特點(diǎn)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

尹恝副主任醫(yī)師短暫性腦缺血發(fā)作

(TransientIschemicAttack,TIA)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科短暫性腦缺血發(fā)作

(TransientI主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及病理生理TIA一、TIA概念演變二、TIA的流行病學(xué)三、TIA臨床表現(xiàn)及鑒別四、TIA發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素五、TIA風(fēng)險(xiǎn)評估及危險(xiǎn)分層六、TIA病因分型及檢測七、TIA的治療主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及病理生理一、概念演變1前言什么是TIA?腦梗死溶栓的時(shí)間窗是幾小時(shí)？甲病人癥狀體征持續(xù)1-2小時(shí)，CT正常，此時(shí)你診斷什么？乙病人癥狀體征持續(xù)40分鐘，MRI-DWI顯示異常高信號，此時(shí)你診斷什么？甲、乙病人你如何處理：立即溶栓？Or等待？一、概念演變1前言一、概念演變

2.傳統(tǒng)概念2.1教科書定義：指由于某種因素造成的腦動(dòng)脈一過性或短暫性供血障礙，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能缺損或視網(wǎng)膜功能障礙。癥狀持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，可反復(fù)發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀或體征?！窠?jīng)病學(xué)（供8年制及7年制臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用）一、概念演變2.傳統(tǒng)概念病例患者何某，男性，75歲，因“反復(fù)發(fā)作性言語障礙伴右側(cè)肢體麻木、無力1天”來診。現(xiàn)病史：患者在就診前一天反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性言語障礙，主要表現(xiàn)為言語表達(dá)困難，理解力正常，伴有右側(cè)肢體麻木、無力，癥狀刻板，反復(fù)發(fā)作3次，每次癥狀持續(xù)十幾分鐘可完全緩解。就診當(dāng)時(shí)再次發(fā)作，約10分鐘緩解。既往1年半前曾有TIA病史，后長期口服波立維75mg，立普妥20mg二級預(yù)防，半年前自行停藥。有糖尿病、高脂血癥史（控制不詳）；吸煙多年；門診血壓：115/80mmHg。病例患者何某，男性，75歲，因“反復(fù)發(fā)作性言語障礙伴右側(cè)肢體診療過程診斷：短暫性腦缺血發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)評估：5分（2天發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)4.3%）75歲，1單側(cè)肢體，2糖尿病，110-15min，1診療過程診斷：短暫性腦缺血發(fā)作75歲，1單側(cè)肢體，2糖尿病，診療過程1.立即收住院；2.輔助檢查：急查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能：未見明顯異常；心電圖及頭顱CT：未見異常；3.治療：波立維300mg口服，波立維75mg+拜阿司匹林0.1g口服1/日維持；立普妥20mg口服1/晚；改善循環(huán)治療；診療過程1.立即收住院；病情變化入院后約2小時(shí)患者再次出現(xiàn)言語障礙伴右側(cè)肢體麻木、無力，當(dāng)時(shí)查體示完全性運(yùn)動(dòng)性失語，右側(cè)輕度中樞性面舌癱，右側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)偏身感覺減退；NIHSS評分7分；值班醫(yī)生考慮為TIA發(fā)作未進(jìn)一步處理，亦未向上級匯報(bào)情況；患者癥狀持續(xù)4小時(shí)沒有緩解；4小時(shí)后復(fù)查頭顱CT較入院時(shí)無明顯變化，急查TCD未見明顯異常，頸部血管彩超提示動(dòng)脈硬化，未見明確大血管狹窄證據(jù)；病情變化入院后約2小時(shí)患者再次出現(xiàn)言語障礙伴右側(cè)肢體麻木、無MRI次日頭顱MRI-DWI顯示右側(cè)側(cè)腦室旁新發(fā)梗死灶。MRI次日頭顱MRI-DWI顯示右側(cè)側(cè)腦室旁新發(fā)梗死灶。思考1.該患者的診斷？

2.臨床處理中存在哪些不足？3.經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)思考1.該患者的診斷？一、概念演變

2.傳統(tǒng)概念2.2概念的歷史回顧起源于上世紀(jì)50-60年代1958年Fisher認(rèn)為TIA可以持續(xù)幾小時(shí)，一般為5-10分鐘；1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小時(shí)的時(shí)間界限；1964年，Marshell建議使用24小時(shí)概念;1965年，美國第四屆普林斯頓會(huì)議將TIA定義:“突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過24h，且排除非血管源性原因”。1975年，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）腦血管病分于采用了此定義，并一直沿用至今。（概念確定）一、概念演變2.傳統(tǒng)概念2.傳統(tǒng)概念2.3神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)1960sCT問世之前1970sCT問世1990sDWI等MRI檢查常規(guī)使用25一、概念演變2.傳統(tǒng)概念2.3神經(jīng)影像的發(fā)展挑戰(zhàn)腦血管病的“時(shí)間”標(biāo)準(zhǔn)1960sCT問世之前1970sCT問世1990sDWI等MRI檢查常規(guī)使用TIA?HelpHelpHelpStroke?2.傳統(tǒng)概念25一、概念演變2.傳統(tǒng)概念TIA?Help2.傳統(tǒng)概念2.4臨床質(zhì)疑What’sinaname?在持續(xù)時(shí)間＜24h的TIA中，60%持續(xù)時(shí)間＜1h；部分臨床癥狀完全恢復(fù)的TIA影像學(xué)提示梗死；等待24h內(nèi)自然緩解可能造成部分腦梗死患者貽誤溶栓治療時(shí)機(jī)；……一、概念演變2.傳統(tǒng)概念What’sinaname?在持續(xù)時(shí)間＜一、概念演變傳統(tǒng)24h定義會(huì)阻礙急性卒中4.5h溶栓的治療的執(zhí)行溶栓：越及時(shí)、效果越好24h定義：鼓勵(lì)等待癥狀恢復(fù)癥狀持續(xù)>1h，24h完全恢復(fù)者不足1/6對于適合4.5h內(nèi)溶栓的患者，如果不溶栓，24h完全恢復(fù)者僅有2%Lancet.2004;363:768–774Neurology.1988;38:674–677.NEnglJMed.1995;333:1581–1587.2.傳統(tǒng)概念2.5傳統(tǒng)定義的挑戰(zhàn)一、概念演變傳統(tǒng)24h定義會(huì)阻礙急性卒中4.5h溶栓的治療的24h時(shí)間是武斷的：局灶性短暫性癥狀性腦缺血發(fā)作持續(xù)時(shí)間的頻率分布與24h這個(gè)時(shí)間點(diǎn)沒有任何的特殊關(guān)系癥狀持續(xù)時(shí)間：60%<1h71%<2h14%>6hStroke.2007;38:463一、概念演變2.傳統(tǒng)概念2.5傳統(tǒng)定義的挑戰(zhàn)24h時(shí)間是武斷的：Stroke.2007;38:463一腦局灶性缺血事件的關(guān)鍵診斷問題不是持續(xù)了多久而應(yīng)是缺血的原因和是否發(fā)生腦組織損傷。?在持續(xù)時(shí)間＜1h的TIA患者中，約30%在DWI中存在腦損傷的證據(jù)?在持續(xù)時(shí)間為6～24h的缺血事件中，約60%的患者DWI存在腦梗死的證據(jù)心血管病診斷采用的組織學(xué)定義應(yīng)該采用組織學(xué)定義，將鼓勵(lì)運(yùn)用神經(jīng)診斷方法去鑒定腦結(jié)構(gòu)損傷和腦血管情況。一、概念演變2.傳統(tǒng)概念2.5傳統(tǒng)定義的挑戰(zhàn)腦局灶性缺血事件的關(guān)鍵診斷問題不是持續(xù)了多久而應(yīng)是缺血的原因NewideaaboutTIA2002yTIA工作組提出新的TIA概念

：由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h，且在影像學(xué)上無腦梗死的證據(jù)。AlbersGW,etal.NEnglJMed.2002;347:1713一、概念演變2.傳統(tǒng)概念2.62002新1h定義NewideaaboutTIA2002yTIA工作組新定義中的“典型小于1h這個(gè)描述同樣武斷，因?yàn)檫@個(gè)1h的時(shí)間點(diǎn)就像24h的時(shí)間點(diǎn)一樣，并不能準(zhǔn)確地區(qū)分患者是否有急性腦梗死。表短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作患者不同持續(xù)時(shí)間DWI異常的頻率（n=818）Stroke.2007;38:463（10個(gè)MRI隊(duì)列的pool分析）一、概念演變2.傳統(tǒng)概念2.62002新1h定義新定義中的“典型小于1h這個(gè)描述同樣武斷，因?yàn)檫@個(gè)1h的時(shí)間2.傳統(tǒng)概念

2.72008年《TIA中國專家共識》核心點(diǎn)

建議采用美國TIA工作組在2002年提出了新的TIA概念：“由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h,且在影像學(xué)上無急性腦梗死的證據(jù)”。一、概念演變2.傳統(tǒng)概念

2.72008年《TIA中國專家共識》核如要規(guī)定一個(gè)能判定癥狀性的缺血性事件是否會(huì)導(dǎo)致腦損傷的具體的截止時(shí)間，并且這個(gè)時(shí)間點(diǎn)具有高度敏感性和特異性的，這是不可能做到的2009年6月，ASA在《Stroke》雜志上發(fā)布了TIA的新定義——腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、未伴發(fā)急性腦梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙。S,S.,etal.Stroke,2007.38:p.463.Easton,J.D.,etal.Stroke,2009.40(6):p.2276-93.2.傳統(tǒng)概念

2.82009新的組織學(xué)定義的提出一、概念演變?nèi)缫?guī)定一個(gè)能判定癥狀性的缺血性事件是否會(huì)導(dǎo)致腦損傷的具體的這一定義認(rèn)為有無組織學(xué)損害是診斷TIA的唯一依據(jù)，并沒有提及TIA的癥狀持續(xù)時(shí)間。須進(jìn)一步加強(qiáng)緊急干預(yù)。指南指出癥狀持續(xù)時(shí)間不再是關(guān)鍵，是否存在梗死才是TIA和腦卒中的區(qū)別所在。S,S.,etal.Stroke,2007.38:p.463.Easton,J.D.,etal.Stroke,2009.40(6):p.2276-93.2.傳統(tǒng)概念

2.8.12009新的組織學(xué)定義的提出一、概念演變這一定義認(rèn)為有無組織學(xué)損害是診斷TIA的唯一依據(jù)，并沒有提及2.傳統(tǒng)概念

2.8.12009新的組織學(xué)定義的提出一、概念演變2.傳統(tǒng)概念

2.8.12009新的組織學(xué)定義的提出一2.傳統(tǒng)概念

2.8.12009新的組織學(xué)定義與心血管病定義類比一、概念演變2.傳統(tǒng)概念

2.8.12009新的組織學(xué)定義與心血管推薦采用2009年ASA頒布的“組織學(xué)”新概念，但鑒于脊髓缺血的診斷臨床操作性差，暫推薦采用以下定義：“腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙”。2.傳統(tǒng)概念

2.9TIA中國專家共識更新版2011一、概念演變推薦采用2009年ASA頒布的“組織學(xué)”新概念，但鑒于脊髓缺操作建議：1、從本質(zhì)上來說，TIA和腦梗死是缺血性腦損傷這一動(dòng)態(tài)過程的不同階段。建議在急診時(shí)，對癥狀持續(xù)≥1h者，應(yīng)按急性缺血性卒中流程開始緊急溶栓評估，在4.5小時(shí)內(nèi)應(yīng)考慮溶栓治療。2、在有條件的醫(yī)院，建議盡可能采用DWI作為主要診斷技術(shù)手段，如未發(fā)現(xiàn)急性梗死證據(jù)，診斷為“影像學(xué)確診TIA”。如有明確的“急性梗死”證據(jù)，則無論發(fā)作時(shí)間長短均不再診斷為“TIA”。對無急診DWI診斷條件的醫(yī)院，盡快、盡可能采用其他結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查，對于24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)部位“急性梗死”證據(jù)者，診斷為腦梗死，未發(fā)現(xiàn)者診斷為“臨床確診TIA”2.傳統(tǒng)概念

2.9TIA中國專家共識更新版2011一、概念演變操作建議：2.傳統(tǒng)概念

2.9TIA中國專家共識更新版操作建議：3、對于社區(qū)為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究，鑒于常規(guī)采用“組織學(xué)”標(biāo)準(zhǔn)診斷不具有操作性，同時(shí)考慮到與國際上、既往流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)的可比性和延續(xù)性，建議仍采用傳統(tǒng)“24h”的定義進(jìn)行診斷。2.傳統(tǒng)概念

2.9TIA中國專家共識更新版2011一、概念演變操作建議：2.傳統(tǒng)概念

2.9TIA中國專家共識更新版不能只理解為“腦缺血”，視網(wǎng)膜缺血也屬于TIA的范疇持續(xù)時(shí)間短暫：頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的平均發(fā)作時(shí)間為14分鐘，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA平均為8分鐘，大多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)緩解?；謴?fù)完全：不遺留任何后遺癥，發(fā)作緩解后無任何癥狀和體征。反復(fù)發(fā)作：并非一個(gè)絕對的診斷依據(jù)，但是其主要特點(diǎn)之一2.傳統(tǒng)概念

2.10對TIA的再認(rèn)識一、概念演變不能只理解為“腦缺血”，視網(wǎng)膜缺血也屬于TIA的范疇2.傳TIA和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過程的不同階段。DWI作為超早期腦梗死的有效診斷技術(shù)，應(yīng)盡可能作為TIA診斷的主要依據(jù)。建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念——即“組織學(xué)損害”的標(biāo)準(zhǔn)界定二者對癥狀持續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治。2.傳統(tǒng)概念

2.10對TIA的再認(rèn)識一、概念演變TIA和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個(gè)缺血性腦主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及病理生理TIA一、TIA概念轉(zhuǎn)變二、TIA的流行病學(xué)與預(yù)后三、TIA發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素四、TIA臨床表現(xiàn)及鑒別五、TIA風(fēng)險(xiǎn)評估及危險(xiǎn)分層六、TIA病因分型及檢測七、TIA的治療主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及病理生理TIA：常見病TIA：美國：發(fā)病率：1.1‰，估計(jì)大約為每年20000到500000，人群患病率為2.3%，即患者大約為500萬-700萬中國：推算：2000萬-2500萬

43NEnglJMed.2002;347:1687–1692Neurology.2003;60:1429–1434AcadEmergMed.2006;13:666–672TIA：常見病TIA：43NEnglJMed.2002TIA/卒中構(gòu)成比Stroke.2010;41:2491-2498中國國家卒中登記2007-2008前瞻性住院隊(duì)列瑞士洛桑卒中登記2003-2008前瞻性住院隊(duì)列TIA/卒中構(gòu)成比Stroke.2010;41:2491-流行病學(xué)與預(yù)后傳統(tǒng)觀點(diǎn)：TIA是良性、可逆性腦缺血綜合征，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低于腦梗死?，F(xiàn)研究表明，TIA患者早期發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高，TIA患者7d內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)為4％～10％，90d卒中風(fēng)險(xiǎn)為10％～20％(平均為11％)。而急性卒中90d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為2％一7％。此外，TIA患者不僅易發(fā)生腦梗死，也易發(fā)生心肌梗死和猝死。90d內(nèi)TIA復(fù)發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25％。2011TIA中國專家共識更新版流行病學(xué)與預(yù)后傳統(tǒng)觀點(diǎn)：TIA是良性、可逆性腦缺血綜合征，復(fù)流行病學(xué)與預(yù)后因此，TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的卒中預(yù)警事件，是最為重要的急癥，同時(shí)也是二級預(yù)防的最佳時(shí)機(jī)，必須重視。而目前我國TIA的診治領(lǐng)域低估、誤判現(xiàn)象嚴(yán)重；住院率僅約為6％，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家30％左右的比例。2011TIA中國專家共識更新版流行病學(xué)與預(yù)后因此，TIA是嚴(yán)重的、需緊急干預(yù)的卒中預(yù)警事件主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及病理生理TIA一、TIA概念轉(zhuǎn)變二、TIA的流行病學(xué)與預(yù)后三、TIA危險(xiǎn)因素、病因及發(fā)病機(jī)制四、

TIA臨床表現(xiàn)及鑒別五、TIA風(fēng)險(xiǎn)評估及危險(xiǎn)分層六、TIA病因分型及檢測七、TIA的治療主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及病理生理缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：高血壓心臟病糖尿病血脂異常吸煙飲酒頸動(dòng)脈狹窄肥胖其他不可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：年齡（55歲后每10年危險(xiǎn)性增加1倍）性別（男女之比1.1-1.5:1）種族家族遺傳性中國腦血管病防治指南2007：248缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素可調(diào)控的危險(xiǎn)因素：高血壓不可調(diào)控的危2008年《TIA中國專家共識》TIA主要病因與發(fā)病機(jī)制低血流動(dòng)力學(xué)型：在顱內(nèi)動(dòng)脈有

嚴(yán)重狹窄的情況下，血壓的波動(dòng)

可使原來靠側(cè)支循環(huán)維持供血的

腦區(qū)發(fā)生一過性缺血。微栓塞型血液粘滯度增高椎動(dòng)脈－鎖骨下動(dòng)脈盜血2008年《TIA中國專家共識》TIA主要病因與發(fā)病機(jī)制不同機(jī)制TIA的鑒別其他MES

無 可有 眼底動(dòng)脈栓子征像無 可有不同機(jī)制TIA的鑒別其他MES主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及病理生理TIA一、TIA概念轉(zhuǎn)變二、TIA的流行病學(xué)三、

TIA發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素四、

TIA臨床表現(xiàn)及鑒別五、TIA風(fēng)險(xiǎn)評估及危險(xiǎn)分層六、TIA病因分型及檢測七、TIA的治療八、TIA小結(jié)主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及病理生理突然出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損2臨床表現(xiàn)－共同特點(diǎn)數(shù)min達(dá)峰,數(shù)min或10＋min完全緩解3反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似450~70歲多發(fā),男性較多1常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥5突然出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損2臨床表現(xiàn)－共同特點(diǎn)數(shù)min達(dá)峰,(1)常見癥狀對側(cè)單肢無力&輕偏癱、面部輕癱、偏身麻木或感覺減退大腦中動(dòng)脈供血區(qū)主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥

(Broca失語\Wernicke失語)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)&大腦中動(dòng)脈-前動(dòng)脈皮質(zhì)支分水嶺區(qū)缺血表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間短,發(fā)作頻率少,易進(jìn)展為腦梗死頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA臨床表現(xiàn)(1)常見癥狀對側(cè)單肢無力&輕偏癱、面部輕癱、偏身麻木或感(2)特征性癥狀眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇\對側(cè)偏癱&感覺障礙)Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征\對側(cè)偏癱)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA臨床表現(xiàn)(2)特征性癥狀眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇\對側(cè)偏(1)常見癥狀眩暈\平衡障礙,大多不伴耳鳴

少數(shù)伴耳鳴(內(nèi)聽動(dòng)脈缺血)持續(xù)時(shí)間長,發(fā)作頻率高,較少進(jìn)展為腦梗死（腦干前庭系統(tǒng)缺血）椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA臨床表現(xiàn)(1)常見癥狀眩暈\平衡障礙,大多不伴耳鳴少數(shù)伴耳鳴(2)特征性癥狀①跌倒發(fā)作(dropattack):患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時(shí)下肢突然失張力跌倒,無意識喪失,很快自行站起腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血②短暫性全面性遺忘癥(transientglobalamnesia,TGA)

發(fā)作性短時(shí)間記憶喪失(數(shù)分~數(shù)10分);病人有自知力,伴時(shí)間\地點(diǎn)定向障礙;談話\書寫\計(jì)算能力正常大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及顳葉內(nèi)側(cè)&海馬③雙眼視力障礙雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血累及枕葉視皮質(zhì)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA臨床表現(xiàn)(2)特征性癥狀①跌倒發(fā)作(dropattack):患全面檢查1、一般檢查：括心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、腎功能及快速血糖和血脂測定。2、血管檢查：：所有TIA患者均應(yīng)盡快進(jìn)行血管評估，可利用CT血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)等血管成像技術(shù)進(jìn)行血管檢查。頸動(dòng)脈血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)也可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外大血管病變。DSA是頸動(dòng)脈行動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)和頸動(dòng)脈血管成形和支架植入術(shù)治療(CAS)術(shù)前評估的金標(biāo)準(zhǔn)。全面檢查1、一般檢查：括心電圖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血電解質(zhì)、腎功全面檢查3、側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評估：應(yīng)用DSA、腦灌注成像和TCD檢查等評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對于判斷是否存在低灌注及指導(dǎo)治療有一定價(jià)值。4、易損斑塊的檢查：易損斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來源。頸部血管超聲、血管內(nèi)超聲、高分辨MRI及TCD微栓子監(jiān)測有助于對動(dòng)脈粥樣硬化的易損斑塊進(jìn)行評價(jià)。全面檢查3、側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評估：應(yīng)用DSA、腦灌注全面檢查5、心臟評估：疑為心源性栓塞時(shí)，或>45歲患者頸部和腦m管檢查及血液學(xué)篩選未能明確病因者，TIA發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行多種心臟檢查。當(dāng)最初腦影像檢查和心電圖不能確定病因時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行長程心電監(jiān)測或Hoher。對于懷疑TIA的患者(尤其是其他檢查不能確定病因時(shí))，應(yīng)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(TTE)。經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查可用于診斷卵圓孔未閉、主動(dòng)脈弓粥樣硬化、瓣膜病，識別這些情況可能改變治療決策。6、根據(jù)病史做其他相關(guān)檢查。全面檢查5、心臟評估：新TIA定義帶來腦梗死新定義

如果存在腦梗死的直接證據(jù)，無論時(shí)間多短，均需要診斷為腦梗死TIA一定是癥狀性的腦梗死既可以是癥狀性的，也可以是無癥狀性的急性缺血性卒中：不包括TIA，不包括無癥狀性腦梗死

新TIA定義帶來腦梗死新定義如果存在腦梗死的直接證據(jù)，無如何在早期鑒別TIA或腦梗死中國專家建議：TIA和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者應(yīng)被視為一個(gè)缺血性腦損傷動(dòng)態(tài)演變過程的不同階段。建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用新概念——即“組織學(xué)損害”的標(biāo)準(zhǔn)界定二者，對癥狀持續(xù)1h以上者，應(yīng)按照急性卒中流程緊急救治影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)相應(yīng)腦梗死證據(jù)：診斷腦梗死美國新定義：腦梗死證據(jù)，診斷腦梗死如何在早期鑒別TIA或腦梗死中國專家建議：如何在早期鑒別TIA或腦梗死影像學(xué)在鑒別中的重要地位：CT，MR，MR>CT，特別是MR-DWI診斷新法梗死有重要價(jià)值如果癥狀>24h，無法進(jìn)一步評估，或影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病灶，依然診斷腦梗死。DWI也不絕對代表梗死，但目前情況下，發(fā)現(xiàn)DWI異常，應(yīng)診斷為腦梗死影像學(xué)技術(shù)是發(fā)展的，將來也許會(huì)有較DWI更好的檢查方法確定早期梗死。如何在早期鑒別TIA或腦梗死影像學(xué)在鑒別中的重要地位：CT短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病暈厥&阿-斯綜合征內(nèi)耳性眩暈局灶性癲癇偏頭痛其它……鑒別診斷mimics：臨床仍需要考慮……避免TIA診斷擴(kuò)大化短暫發(fā)作性神經(jīng)疾病暈厥&阿-斯綜合征內(nèi)耳性局灶性偏頭痛其它…主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及病理生理TIA一、TIA概念轉(zhuǎn)變二、TIA的流行病學(xué)三、TIA病因、發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素四、TIA臨床表現(xiàn)及鑒別五、TIA風(fēng)險(xiǎn)評估及危險(xiǎn)分層六、TIA病因分型及檢測七、TIA的治療主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及病理生理TIA后再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)高于急性腦卒中

TIA患者早期出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)

7天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)為4～10％

30天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)8.0％

90天內(nèi)出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)為10％～20％（平均為11%)急性卒中患者早期出現(xiàn)卒中的風(fēng)險(xiǎn)

90天內(nèi)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為2％～7％（平均為4%)在TIA出現(xiàn)后頭3個(gè)月內(nèi)是腦卒中高危期。1.JohnstonSC,etal.Short-termprognosisafteremergencydepartmentdiagnosisofTIA.JAMA,2000,284:2901-6.TIA后再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)高于急性腦卒中TIA患者早期出現(xiàn)卒中TIA后24h內(nèi)，20人里就會(huì)有1人

會(huì)繼發(fā)卒中Neurology2009;72:1941–1947TIA后24h內(nèi)，20人里就會(huì)有1人

會(huì)繼發(fā)卒中Neurol前瞻性序貫對照EXPRESS研究納入591位小卒中/TIA門診患者，分別給予早期干預(yù)和延遲干預(yù)兩種方案；隨訪1個(gè)月，早期干預(yù)組更多使用積極抗血小板、降壓、手術(shù)干預(yù)等治療，其中49%患者使用含阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板治療，延遲干預(yù)組該比例僅為10%；與延遲治療相比，早期干預(yù)組未增加顱內(nèi)出血或其他出血風(fēng)險(xiǎn)早期積極干預(yù)，較延遲干預(yù)顯著降低

90天卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)80%！RothwellPM,etal.Lancet.2007;370:1432-1442.前瞻性序貫對照EXPRESS研究納入591位小卒中/TIA門2010中國卒中指南指出：二級預(yù)防應(yīng)該從急診室開始實(shí)施！二級預(yù)防應(yīng)該從急診室開始實(shí)施！中國缺血性腦卒中和TIA二級預(yù)防指南2010.中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154－1602010中國卒中指南指出：二級預(yù)防應(yīng)該從急診室開始實(shí)施！二級早期評估與干預(yù)建議：TIA發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)為卒中的高風(fēng)險(xiǎn)期，對患者進(jìn)行緊急評估與干預(yù)可以預(yù)防病情的進(jìn)一步惡化。優(yōu)化醫(yī)療資源配置，建立以ABCD2評分分層為基礎(chǔ)的急診醫(yī)療模式，盡早啟動(dòng)TIA的評估與二級預(yù)防，可將TIA患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)降低80%早期評估與干預(yù)建議：ABCD評分系統(tǒng)目的：識別TIA急性期的卒中高?；颊?/p>

2005年：ABCD卒中風(fēng)險(xiǎn)評分；

2007年：ABCD2卒中風(fēng)險(xiǎn)評分；

2010年：ABCD3卒中風(fēng)險(xiǎn)評分；改良的風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)：

ABCD2I卒中風(fēng)險(xiǎn)評分；

ABCD3I卒中風(fēng)險(xiǎn)評分；ABCD評分系統(tǒng)目的：識別TIA急性期的卒中高危患者ABCD2卒中風(fēng)險(xiǎn)評分ABCD2卒中風(fēng)險(xiǎn)評分ABCD2I卒中風(fēng)險(xiǎn)評分ABCD2I卒中風(fēng)險(xiǎn)評分ABCD評分系統(tǒng)ABCD3、ABCD3-I評分

LancetNeurol.2010;9:1060-1069ABCD評分系統(tǒng)ABCD3、ABCD3-I評分Lancet主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及病理生理TIA一、TIA概念演變二、TIA的流行病學(xué)三、TIA發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素四、TIA臨床表現(xiàn)及鑒別五、TIA風(fēng)險(xiǎn)評估及危險(xiǎn)分層六、TIA病因分型及檢測七、TIA的治療主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及病理生理TIA病因分型病因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化的TIA患者卒中風(fēng)險(xiǎn)最高病因?yàn)樾?dòng)脈病變的TIA患者卒中風(fēng)險(xiǎn)最低TIA病因分型病因?yàn)榇髣?dòng)脈粥樣硬化的TIA患者卒中風(fēng)險(xiǎn)最高心源性TIA是怎樣導(dǎo)致TIA的？心源性TIA是怎樣導(dǎo)致TIA的？心源性TIA檢查項(xiàng)目心源性TIA檢查項(xiàng)目大動(dòng)脈粥樣硬化性TIA怎樣導(dǎo)致TIA？大動(dòng)脈粥樣硬化性TIA怎樣導(dǎo)致TIA？血管影像檢查血管影像檢查穿支動(dòng)脈導(dǎo)致TIA機(jī)制穿支動(dòng)脈導(dǎo)致TIA機(jī)制主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及病理生理TIA一、TIA概念演變二、TIA的流行病學(xué)三、TIA臨床表現(xiàn)及鑒別四、TIA發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素五、TIA風(fēng)險(xiǎn)評估及危險(xiǎn)分層六、TIA病因分型及檢測七、TIA的治療主要內(nèi)容腦血液循環(huán)及病理生理目前國內(nèi)TIA的診治狀況低估、誤判無急診意識治療不規(guī)范很少針對病因進(jìn)行治療目前國內(nèi)TIA的診治狀況低估、誤判TIA干預(yù)——入院標(biāo)準(zhǔn)

2011年版TIA中國專家共識關(guān)鍵意見?TIA發(fā)病72h內(nèi)伴以下之一均應(yīng)收入院，以便于發(fā)生腦梗死時(shí)采取早期的溶栓治療，及早期開展二級預(yù)防。–中危（ABCD2≥3）–0-2分，門診不能在48h內(nèi)完成系統(tǒng)評估–0-2分，并有其他證據(jù)提示癥狀由局部缺血造成TIA干預(yù)——入院標(biāo)準(zhǔn)2011年版TIA中國專家共識關(guān)鍵意基于發(fā)病機(jī)制的不同干預(yù)策略未確定時(shí)：不宜輕易降壓；禁用擴(kuò)血管藥物（如凱力康，尼莫地平）抗栓治療：抗血小板藥物穩(wěn)定可能存在的病因斑塊：他汀心源性：抗凝治療（二級預(yù)防），INR2-3低血流動(dòng)力學(xué)：降壓慎重，禁用擴(kuò)血管藥物血壓低引起者，可升壓盡量解除低血流動(dòng)力學(xué)的原因：控制心律失常，解除狹窄，解除盜血機(jī)制基于發(fā)病機(jī)制的不同干預(yù)策略未確定時(shí)：基于發(fā)病機(jī)制的不同干預(yù)策略