肝源性糖尿病臨床分析

關(guān)于肝源性糖尿病臨床分析肝源性糖尿病的定義肝臟是葡萄糖代謝的重要器官，當(dāng)其功能因各種肝病而受損時(shí)，往往影響正常糖代謝，甚至出現(xiàn)糖耐量減退（IGT）或糖尿?。―M），這種繼發(fā)于慢性肝實(shí)質(zhì)損害的糖尿病統(tǒng)稱為肝源性糖尿病。第2頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖≥7.0mmol/L（空腹是指8小時(shí)無(wú)熱量攝入）有糖尿病癥狀(多尿、多飲、多食及消瘦)，并且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/LOGTT2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一，可診斷糖尿病。第3頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天IGT和IFG空腹血糖≥6.1mmol/L，但≤7.0mmol/L，稱空腹葡萄糖異常（IFG）餐后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L，但≤11.1mmol/L，稱葡萄糖耐量減低（IGT）第4頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝源性糖尿病的流行病學(xué)在肝病病人中糖尿病發(fā)生率為30-50％。第5頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝源性糖尿病的發(fā)病機(jī)制1.外周組織胰島素受體數(shù)目減少、生理作用下降以及肝硬化患者血漿胰高血糖素、生長(zhǎng)激素及游離脂肪酸等胰島素拮抗物質(zhì)水平由于肝臟對(duì)其滅活減少而升高，從而產(chǎn)生外周組織的胰島素抵抗。2.胰島素抵抗促使胰島細(xì)胞不斷增加胰島素分泌，可導(dǎo)致糖耐量減退，甚至胰島功能衰竭。第6頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝源性糖尿病的發(fā)病機(jī)制3.患肝病時(shí)參與糖酵解(葡萄糖激酶)及三梭酸循環(huán)的多種酶活性降低，肝糖原合成降低，肝及周圍組織攝取和氧化糖的能力下降，調(diào)節(jié)糖代謝功能減退。4.肝炎病毒及其免疫復(fù)合物或毒物可同時(shí)損害肝臟和胰島β細(xì)胞。第7頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝源性糖尿病的發(fā)病機(jī)制5.營(yíng)養(yǎng)缺乏可使胰島β細(xì)胞變性，而長(zhǎng)期攝食高糖或靜脈輸注大量葡萄糖亦可能過(guò)度刺激胰島β細(xì)胞，使之衰竭。6.研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者多有鋅缺乏，它將直接影響葡萄糖的利用。此外，缺鉀也是肝病患者發(fā)生糖尿病的易患因素。第8頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝源性糖尿病的發(fā)病機(jī)制7.肝硬化患者常因腹水而應(yīng)用各種利尿劑，其中噻嗪類(雙氫克尿噻)及呋塞米(速尿)對(duì)血糖的影響尤大，長(zhǎng)期使用該類藥物可致糖耐量減退，血糖升高。第9頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝病與糖尿病的相互關(guān)系隨肝病進(jìn)展，糖尿病的發(fā)病率隨之升高，證實(shí)肝損害為影響糖代謝的重要因素。肝源性糖尿病患者膽紅素及白蛋白異常程度重于肝病未并發(fā)糖尿病者，該結(jié)果顯示糖尿病可加重肝功能異常第10頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝源性糖尿病的臨床特點(diǎn)多數(shù)肝源性糖尿病患者乏力、食欲下降、黃疽、腹脹、惡心、嘔吐、腹疼等肝病癥狀較為突出，而糖尿病多尿、多飲、多食的癥狀較為輕微，甚至缺失，這時(shí)常導(dǎo)致漏診的發(fā)生，因此，肝病患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行空腹、餐后血糖測(cè)定，必要時(shí)行糖耐量檢查。第11頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝源性糖尿病的臨床治療肝源性糖尿病糖尿病的治療，除積極治療原發(fā)肝病外，多數(shù)患者可通過(guò)限制葡萄糖輸入及控制飲食獲得療效，血糖控制不滿意者應(yīng)給子胰島素注射治療。原則上禁用口服降糖藥，如磺服制劑、雙呱類制劑。α-葡萄糖苷酶抑制劑的主要機(jī)制是延緩碳水化合物的吸收，可酌情選用。第12頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝源性糖尿病治療中的注意事項(xiàng)盡量避免靜脈輸注大量葡萄糖及長(zhǎng)期大量使用利尿劑；少食含糖較高的食物；多餐；補(bǔ)充微量元素(鋅、硒)等；盡量選用人胰島素;應(yīng)選用短效型胰島素于每餐前注射；注意避免低血糖。第13頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝源性糖尿病的預(yù)后取決于原發(fā)肝病的嚴(yán)重程度以及有無(wú)并發(fā)癥，如肝功能衰竭、肝性腦病、上消化道出血等。第14頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰島素的應(yīng)用初始劑量可按0.2-0.4U/Kg，老年人及虛弱的病人可按0.2-0.3U/Kg一般每周調(diào)整胰島素2次，每次增加或降低2-6U如1天注射胰島素2次，一般早餐前占2/3，晚餐前1/3如全天總劑量超過(guò)36-40U，建議注射次數(shù)大于2次第15頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病酮癥的治療大量補(bǔ)液，主要是生理鹽水，也可用右旋糖酐、血漿，當(dāng)血糖降至13.9mmol/L，應(yīng)給予5%葡萄糖水或糖鹽水。胰島素用量0.1U/h/Kg（抑制酮體生成，并防止低血鉀）。2小時(shí)血糖下降程度低于滴注前的30%，則胰島素用量加倍；如大于30%，則按原劑量。使血糖維持在11.1mmol/L，酮體陰性。如每小時(shí)尿量大于30ml，注意補(bǔ)鉀。第16頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合癥大量補(bǔ)液應(yīng)用胰島素，血糖不宜下降過(guò)快，以每小時(shí)不超過(guò)5.6mmol/L為宜（過(guò)快會(huì)導(dǎo)致腦水腫）補(bǔ)鉀糾正酸中毒，輕型不必補(bǔ)；當(dāng)二氧化碳結(jié)合力降低到11mmol/L，可補(bǔ)碳酸氫鈉200-400ml。第17頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天血糖測(cè)定通常所指血糖為靜脈血糖動(dòng)脈血糖>毛細(xì)血管血糖>靜脈血糖>全血血糖血標(biāo)本采集后應(yīng)立即保存於冰箱內(nèi)，以免室溫條件下血中葡萄糖分解（3.9mmol/L），在4℃時(shí)每小時(shí)降低（1.1mmol/L）快速血糖測(cè)定（血糖儀）的優(yōu)點(diǎn)是快速便捷，但不能用于糖尿病的診斷或研究。第18頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天血糖測(cè)定空腹血糖濃度反映胰島β細(xì)胞分泌胰島素的能力。若分泌胰島素的能力不低于正常的40%，空腹血糖可維持在6.7-12.8mmol/L若空腹血糖>7.8mmol/L，提示胰島分泌能力極差第19頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天分析血糖測(cè)定值的注意事項(xiàng)如空腹血糖或餐后血糖處于臨界值，應(yīng)視為可疑者，必須作OGTT試驗(yàn)或復(fù)查影響血糖的因素的因素多，故不能憑一次結(jié)果診斷疾病或?qū)λ幬镞M(jìn)行調(diào)整注意影響血糖的藥物第20頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響血糖的藥物引起血糖升高的藥物：TRH、ACTH、GH、甲狀腺激素、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、可樂定、可的松、咖啡因、氯噻酮、二氯甲嗪、呋塞米、依地尼酸、噻嗪類利尿藥、吲哚美辛、胰高糖素、異煙肼、口服避孕藥、酚妥拉明、三環(huán)類抗抑郁藥、苯妥英鈉等引起血糖下降的藥物：胰島素、IGF-1、口服降糖藥、胰島素增敏劑、糖酐酶抑制劑、乙醇、甲巰咪唑、保泰松、對(duì)氨水楊酸類、丙磺舒、普萘洛爾、磺胺類等第21頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）采用的葡萄糖負(fù)荷量有100g、75g、50g、40g/m2等多種方法空腹時(shí)間不應(yīng)少于10h，也不應(yīng)超過(guò)16h上午7-9時(shí)開始進(jìn)行試驗(yàn)時(shí)應(yīng)注意休息，嚴(yán)禁劇烈體力活動(dòng)，避免精神刺激及其他應(yīng)激性刺激第22頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT）為避免惡心、嘔吐可將葡萄糖稀釋成25%濃度空腹及服糖后30、60、120、180min共采血5次若病人有低血糖病史，應(yīng)延長(zhǎng)試驗(yàn)時(shí)間在試驗(yàn)過(guò)程中，如病人有面色蒼白、惡心、暈厥，應(yīng)停止試驗(yàn)?zāi)蛱遣荒茏鳛樵\斷標(biāo)準(zhǔn)第23頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天OGTT結(jié)果分析飲食因素：試驗(yàn)前三天要攝入足夠熱量的碳水化合物，一般大于250g/天體力活動(dòng)：長(zhǎng)期體力活動(dòng)過(guò)少，可使糖耐量減低；服糖前劇烈活動(dòng)，血糖可明顯升高；服糖后活動(dòng)，可使2.5-3h發(fā)生的“低血糖”現(xiàn)象加劇精神因素：情緒激動(dòng)可使血糖升高生理因素：妊娠可出現(xiàn)胰島素抵抗第24頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天OGTT結(jié)果分析藥物：避孕藥停