細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)意義及臨床微生物標(biāo)本的采集

關(guān)于細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)意義及臨床微生物標(biāo)本的采集抗生素敏感性試驗(yàn)概述：1.抗菌藥物敏感性試驗(yàn)：是測(cè)定抗生素或其他抗微生物制劑在體外抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的能力。2.臨床微生物實(shí)驗(yàn)室做藥敏試驗(yàn)的兩個(gè)主要目的：

A.指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)各類(lèi)患者選擇最佳抗菌藥物；

B.在一定區(qū)域內(nèi)積累對(duì)公共衛(wèi)生有關(guān)的重要耐藥的微生物流行病學(xué)資料。目的檢測(cè)細(xì)菌的敏感性，指導(dǎo)臨床用藥？

檢測(cè)細(xì)菌的耐藥性，預(yù)測(cè)臨床結(jié)果？第2頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.抗菌藥物敏感性試驗(yàn)的臨床意義：

細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性分為三種類(lèi)型：

A.敏感（S）

由被測(cè)細(xì)菌引起的感染，除禁忌癥外，可用該抗菌藥物常用推薦劑量通過(guò)適當(dāng)治療而達(dá)到治療目的。

B.中介（I）

被測(cè)菌株對(duì)該藥物的MIC接近于血液、組織液中通常可達(dá)到的濃度，而治療反應(yīng)率可能低于敏感菌株。中介意味著藥物可通過(guò)提高劑量或在藥物被生理性濃集的部位發(fā)揮臨床效力。

C.耐藥（R）

被測(cè)菌株不能被該抗生素的常用劑量在組織內(nèi)或血液中達(dá)到的濃度所抑制和/或被測(cè)菌的MIC落在某些范圍內(nèi)，提示該菌可能存在特定耐藥機(jī)制，而且治療研究表明其臨床療效不可靠。第3頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天

目的檢出細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性，預(yù)測(cè)臨床治療結(jié)果。

預(yù)測(cè)不是指體外測(cè)得的數(shù)據(jù)，強(qiáng)調(diào)對(duì)數(shù)據(jù)的解釋。

臨床不是指體外AST的結(jié)果，強(qiáng)調(diào)病人用藥后的療效。

治療結(jié)果用成功或失敗衡量，強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室與臨床的統(tǒng)一。AST

定義：AST是一個(gè)檢測(cè)細(xì)菌耐藥性的體外抑菌試驗(yàn)（ART）第4頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室

臨床

評(píng)價(jià)

S成功正確的預(yù)測(cè)R失敗正確的預(yù)測(cè)

S（FS？）失敗錯(cuò)誤的預(yù)測(cè)R成功錯(cuò)誤的預(yù)測(cè)AST第5頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天重要性如果沒(méi)有細(xì)菌耐藥性檢測(cè)治療過(guò)度：用藥不當(dāng)，過(guò)度使用高檔抗生素治療錯(cuò)誤：用藥錯(cuò)誤，危重患者喪失搶救時(shí)機(jī)增加不必要的副作用增加不必要的費(fèi)用增加細(xì)菌的耐藥性降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量第6頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天細(xì)菌藥敏與臨床藥效不符的常見(jiàn)原因分析使用抗生素應(yīng)以細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果為依據(jù),但臨床對(duì)此往往并不重視,原因是細(xì)菌的藥敏結(jié)果與臨床藥效出入較大,有時(shí)甚至出現(xiàn)用敏感藥無(wú)效,而用不敏感藥有效的情況。究其原因很復(fù)雜,主要有如下幾個(gè)方面:

第7頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天體外藥敏試驗(yàn)和體內(nèi)藥物療效確實(shí)有差異.

主要是因?yàn)轶w外和體內(nèi)的環(huán)境不同,有些細(xì)菌可以利用體內(nèi)的一些物質(zhì)生成抵抗抗生素的成分,使抗生素失效,導(dǎo)致出現(xiàn)體外敏感,而體內(nèi)耐藥的情況。

第8頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.一些細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。例如產(chǎn)超廣譜

-內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌和克雷伯菌對(duì)頭孢菌素及氨曲南；沙門(mén)氏、志賀氏菌對(duì)第1、2代頭孢菌素及氨基糖苷類(lèi)藥物的體外藥敏試驗(yàn)有時(shí)可能呈敏感,但臨床治療是無(wú)效的,報(bào)告藥敏結(jié)果時(shí)需要對(duì)此類(lèi)結(jié)果進(jìn)行修正和說(shuō)明。第9頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.致病菌判斷不正確,或者沒(méi)有檢出。

首先,醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室做細(xì)菌培養(yǎng)僅限于需氧非苛養(yǎng)菌的檢測(cè),而對(duì)于厭氧菌、L型細(xì)菌以及一些對(duì)氧或營(yíng)養(yǎng)有特殊要求的細(xì)菌都不能培養(yǎng)出來(lái),如果這類(lèi)細(xì)菌才是病原菌的話,當(dāng)然有問(wèn)題了。另外,對(duì)于一些有正常菌群寄生的感染,如:呼吸道(如痰液、咽拭子)等,致病菌的判定是個(gè)難題,需要檢驗(yàn)者具備較豐富的經(jīng)驗(yàn),致病菌判斷錯(cuò)誤,藥敏與藥效不符也就難免了。第10頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天４.臨床用藥劑量與藥敏實(shí)驗(yàn)的實(shí)際劑量有較大差異也是造成細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果與臨床藥效不符的原因；用藥劑量與用藥時(shí)間不正確，導(dǎo)致藥物的血藥濃度不夠；有些部位（如大腦，前列腺，肢體末端），由于屏障或循環(huán)障礙，藥物根本達(dá)不到．第11頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天５.實(shí)驗(yàn)室原因：嚴(yán)格按要求做藥敏試驗(yàn)也是很重要的環(huán)節(jié),包括選用合格的平皿、瓊脂、培養(yǎng)基的厚度、菌液的濁度、孵育的溫度及時(shí)間等。

第12頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥敏的質(zhì)量保證室內(nèi)質(zhì)控：使用標(biāo)準(zhǔn)菌株做室內(nèi)質(zhì)控;室間質(zhì)評(píng)：每年參加３次衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)，２次重慶市臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)。作為衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的首批成員，有資源共享，技術(shù)支持等條件。衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（Mohnarin）成員單位第13頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天避開(kāi)細(xì)菌的耐藥機(jī)制

指導(dǎo)合理用藥

（治療原則：略）細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的意義第14頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)抗生素使用特點(diǎn)1.使用率高：衛(wèi)生部＜50%，WHO＜30%。2.使用起點(diǎn)高（無(wú)指征）。3.送檢率低：臨床標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)送檢率低！比如我院：檢驗(yàn)科微生物室每月150份左右送檢標(biāo)本！4.合理性差。第15頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天合理用藥之我見(jiàn)（一）1、經(jīng)驗(yàn)用藥不可避免2、經(jīng)驗(yàn)用藥的基礎(chǔ)是循證醫(yī)學(xué)3、經(jīng)驗(yàn)用藥之前留取標(biāo)本（血、尿、痰等）送檢4、有了病原學(xué)結(jié)果改目標(biāo)性用藥第16頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天合理用藥之我見(jiàn)（二）1、可用口服不用靜脈2、可以單用不用聯(lián)合3、避免同一類(lèi)藥物多種聯(lián)合4、避免同一類(lèi)藥物之間換藥5、避免無(wú)指征地使用高檔抗生素6、掌握危急重病人的用藥原則第17頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天合理用藥之我見(jiàn)（三）制訂如何使用和不使用抗生素的指南檢查和督促指南的實(shí)施抗生素交替使用（降低選擇壓力）第18頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)

臨床分離的細(xì)菌對(duì)常用抗生素的耐藥問(wèn)題已相當(dāng)嚴(yán)重。為控制細(xì)菌耐藥性的進(jìn)一步發(fā)展，必須做好以下工作：1.臨床微生物室必須及時(shí)、準(zhǔn)確地做好病原菌的分離、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，要具備檢測(cè)特殊細(xì)菌耐藥機(jī)制的能力，并對(duì)結(jié)果予以解釋。以幫助臨床正確選擇抗生素，合理用藥以避開(kāi)細(xì)菌的耐藥機(jī)制。第19頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.臨床微生物室和醫(yī)院感染控制部門(mén)要做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，要將監(jiān)測(cè)和分析的結(jié)果及時(shí)公布，并反饋至有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和藥事委員會(huì)，以制訂合理應(yīng)用抗生素的政策，采取干預(yù)措施，從總體上控制和限制抗生素的用量，避免因某些抗生素使用過(guò)多而造成選擇性壓力。3.醫(yī)院感染控制部門(mén)要做好消毒隔離等各項(xiàng)感染控制措施，避免因交叉污染而造成耐藥菌株的傳播。第20頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床微生物標(biāo)本采集簡(jiǎn)述第21頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天痰及上呼吸道標(biāo)本1、適應(yīng)癥狀：肺炎、肺部感染、肺膿腫、猩紅熱等等。2、采集時(shí)間：（1）痰：晨痰較好，在未應(yīng)用抗生素之前采樣。（2）鼻咽拭子：時(shí)間無(wú)嚴(yán)格限制，但應(yīng)未使用抗生素之前，仍以清晨取樣較好。3、采集方式：清水反復(fù)漱口后取樣。痰液應(yīng)自呼吸道深部咳出而非唾液。無(wú)菌拭子應(yīng)避免接觸口腔和舌黏膜。第22頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天血液及骨髓1、適應(yīng)指征：菌血癥，敗血癥，毒血癥，骨髓炎等。2、采樣時(shí)間：病人發(fā)熱初期或發(fā)熱高峰。選擇病人使用抗生素之前。如已用藥，應(yīng)在兩次用藥之間采集。3、采樣的部位和次數(shù)：（1）急性敗血癥：應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)于不同部位抽血3次以上。（2）急性心內(nèi)膜炎：治療前1～2小時(shí)于不同部位抽取3份標(biāo)本。（3）亞急性心內(nèi)膜炎：第一天于不同部位抽取3份標(biāo)本。如果24小時(shí)內(nèi)培養(yǎng)陰性，繼續(xù)多部位采樣3次以上送檢。（4）無(wú)名熱：多部位、不定期采樣，24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)3次，培養(yǎng)陰性應(yīng)繼續(xù)采樣送檢。4、采樣量：成人每次采血量10ml左右，兒童3～5ml，嬰兒1～2ml。采血量過(guò)低會(huì)降低檢出陽(yáng)性率，過(guò)多會(huì)導(dǎo)致假陽(yáng)性。第23頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天尿液標(biāo)本1、適應(yīng)癥狀：泌尿系統(tǒng)感染（輸尿管炎、腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎），腎結(jié)核，泌尿系結(jié)石，前列腺增生及無(wú)癥狀性菌尿等。2、采集時(shí)間：通常清晨第一次尿液。應(yīng)在使用抗生素之前采集。3、采集方法：消毒并清洗尿道口（男性）或外陰（女性），用無(wú)菌容器留取中段尿立即送檢。懷疑為尿道炎時(shí)，應(yīng)收集最初3～4ml尿液。此外，還可以采取導(dǎo)尿法采集。如有必要，可以由泌尿科醫(yī)生協(xié)助在特殊部位采集標(biāo)本。第24頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天糞便標(biāo)本1、

適應(yīng)癥狀：腹瀉及由中毒性菌痢引起的兒童高熱驚厥等。2、標(biāo)本的采集：（1）腹瀉病人應(yīng)在急性期及未用藥之前采集，以提高檢出率。（2）沙門(mén)氏菌感染：胃腸炎病人在急性期的早期采集新鮮糞便，腸熱癥應(yīng)在2周后采集。（3）自然排便后，挑取膿血、黏液糞便2～3g送檢。液體狀糞便取絮狀物送檢。（4）對(duì)于排便困難或幼兒時(shí)，可采集直腸拭子，置于無(wú)菌試管內(nèi)送檢。（5）如果不能立即送檢，標(biāo)本應(yīng)放入Cary-Blair運(yùn)送培養(yǎng)基中運(yùn)送和保存。第25頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天穿刺液（腦脊液、胸水、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液、膽汁、鞘膜

液等）

1、適應(yīng)癥狀：細(xì)菌性腦膜炎、膽囊炎、膽管炎、胸膜炎、腹膜炎、心包炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、急性睪丸炎等。

2、標(biāo)本采集：

（1）腦脊液：≥2ml/管，15分鐘內(nèi)送檢，常溫可放置24小時(shí)。不可低溫保存，否則會(huì)使病原體死亡（病毒除外）。離心后取沉淀接種血平板，同時(shí)最好再作血培養(yǎng)。檢查腦膜炎奈瑟氏菌應(yīng)接種巧克力平板做CO2培養(yǎng)。

（2）膽汁及其他穿刺液：≥1ml/管，15分鐘內(nèi)送檢，除心包液和真菌培養(yǎng)以外的標(biāo)本，常溫可放置24小時(shí)，預(yù)先加入無(wú)菌肝素抗凝。一般均應(yīng)做厭氧培養(yǎng)。第26頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天化膿及創(chuàng)傷標(biāo)本

1、適應(yīng)癥狀：軟組織的急性化膿性炎癥，化膿性炎癥、膿腫、創(chuàng)傷感染。

2、標(biāo)本采集

（1）開(kāi)放性感染：先用無(wú)菌生理鹽水沖洗表面，以無(wú)菌拭子采取膿液或病灶深部的分泌物；慢性炎癥由于污染嚴(yán)重，可采取感染