DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題-課件

DRGS評價和ICD編碼所涉及的

病歷質(zhì)量問題伍姍姍DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/261DRGS評價和ICD編碼所涉及的

病歷質(zhì)量問題DRGS評價與DRGS的概念和用途病歷首頁中常出現(xiàn)的問題主要診斷的規(guī)范性手術(shù)操作名稱的規(guī)范性DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/262DRGS的概念和用途DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量疾病診斷相關(guān)分類法（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）它是建立在常規(guī)出院摘錄數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，利用ICD編碼，以平均住院日為分組軸心，主要考慮年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。DRGs的概念DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/263疾病診斷相關(guān)分類法（DiagnosisRelatedGrDRGs

的用途1.主要應(yīng)用目的是對醫(yī)院進(jìn)行合理的賠付，是一種住院病人病例組合方案及醫(yī)療費用賠付標(biāo)準(zhǔn)體系，

DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關(guān)分類預(yù)付費制”，即對各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費用的管理機制。DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/264DRGs的用途1.主要應(yīng)用目的是對醫(yī)院進(jìn)行合理的賠付，是一2.也可用于綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評DRGs包含25個“主要疾病分類（MDC）”，不同的MDC反映了不同的醫(yī)學(xué)專業(yè)；綜合醫(yī)院的基本職能涵蓋20個MDC；如果某醫(yī)院在某個MDC上沒有病例，認(rèn)為出現(xiàn)“缺失專業(yè)”；構(gòu)建每一個MDC的“能力指數(shù)”。如果某醫(yī)院某MDC的能力指數(shù)在所有醫(yī)院排名的后5位，認(rèn)為出現(xiàn)“低分專業(yè)”；如果某醫(yī)院沒有專業(yè)缺失，各MDC的能力指數(shù)沒有出現(xiàn)“低分”的情況，認(rèn)為該綜合醫(yī)院技術(shù)力量較為全面。DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2652.也可用于綜合醫(yī)院技術(shù)能力全面性測評DRGS評價與ICD反映基本職能的20類疾病DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/266反映基本職能的20類疾病DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷7DRG分類流程DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2677DRG分類流程DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題規(guī)范住院病案首頁填報工作DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/268規(guī)范住院病案首頁填報工作DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題：病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。

醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作。重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務(wù)數(shù)據(jù)及管理項目指標(biāo)DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/269病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題：病人的基本情況：或稱為病人病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題1漏項缺項填寫不準(zhǔn)確2主要診斷的準(zhǔn)確選擇其他診斷漏填

手術(shù)及操作項目漏填漏項

診斷及手術(shù)操作的正確編碼3醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項、缺項、填寫不準(zhǔn)確其它管理項目漏填、不準(zhǔn)確等DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2610病案首頁內(nèi)容的三個部分及常見問題1漏項2主要診斷的準(zhǔn)確選擇3首頁數(shù)據(jù)信息的生成首頁數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)信息上報編碼患者基本信息統(tǒng)計管理信息診斷手術(shù)操作DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2611首頁數(shù)據(jù)信息的生成首頁數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)信息上報患者基本信息統(tǒng)計管理填報病案首頁涉及的部門人員臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等）相關(guān)醫(yī)務(wù)工作人員：患者基本信息，財務(wù)信息等編碼員：ICD-10臨床版、ICD-9臨床版計算機程序：開發(fā)商、信息中心DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2612填報病案首頁涉及的部門人員DRGS評價與ICD編碼所涉及的病主要診斷及主要手術(shù)、操作選擇

其他診斷及手術(shù)、操作填全對于醫(yī)師的要求：DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2613主要診斷及主要手術(shù)、操作選擇

其他診斷及手術(shù)、操作填全對于醫(yī)對于編碼員的要求主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定對于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確理解豐富的編碼知識、經(jīng)驗了解相關(guān)的臨床知識，通讀病歷

（疾病分類和手術(shù)操作分類是DRGs分組的主要依據(jù)

）DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2614對于編碼員的要求主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定DRGS評價與病案首頁主要診療項目診斷：

1、主要診斷

2、其它診斷

3、醫(yī)院感染

4、病理診斷手術(shù)、操作：

1、主要手術(shù)、操作

2、其它手術(shù)、操作DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2615病案首頁主要診療項目診斷： 1、主要診斷DRGS評價與ICD病案首頁其它診療項目病案首頁使用離院方式：醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、非醫(yī)囑離院、死亡、其他手術(shù)、操作方面：手術(shù)、操作日期；手術(shù)、操作醫(yī)師；麻醉方式；切口愈合等級；麻醉醫(yī)師DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2616病案首頁其它診療項目病案首頁使用離院方式：醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院出院診斷的概念出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門（急）診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁出院診斷時要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2617出院診斷的概念出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的主要診斷選擇原則DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2618主要診斷選擇原則DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題1、主要診斷的概念主要診斷概念：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。

患者一次住院只能有一個主要診斷。

DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/26191、主要診斷的概念主要診斷概念：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院2、主要診斷一般應(yīng)該是：

對患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時間最長

3DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/26202、主要診斷一般應(yīng)該是：對患者健康危害最大1消耗醫(yī)療資源主要診斷選擇原則3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等

DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2621主要診斷選擇原則3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥主要診斷選擇原則4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例： 膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補術(shù)-先天性房間隔缺損 DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2622主要診斷選擇原則4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要主要診斷選擇原則5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2623主要診斷選擇原則5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根主要診斷選擇原則6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2624主要診斷選擇原則6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填主要診斷選擇原則7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2625主要診斷選擇原則7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥主要診斷選擇原則8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬決定暫不接受手術(shù)，出院時仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因病人家屬決定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2626主要診斷選擇原則8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計劃主要診斷選擇原則9、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。舉例： 蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2627主要診斷選擇原則9、當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷主要診斷選擇原則10、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個或2個以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個ICD-10-臨床版章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時，每一個都可以做為主要診斷。（參照2）舉例：

先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2628主要診斷選擇原則10、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個或2個以主要診斷選擇原則11、少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。（參照2）舉例：

診斷： 操作： 充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病

醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2629主要診斷選擇原則11、少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和主要診斷選擇原則12、極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2630主要診斷選擇原則12、極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾主要診斷選擇原則13、當(dāng)有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。舉例： 臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血 其它診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？

DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2631主要診斷選擇原則13、當(dāng)有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨主要診斷選擇原則14、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例：

切口脂肪液化（T81.4132） 胃術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2632主要診斷選擇原則14、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥主要診斷選擇原則15、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。）舉例：

急性膽囊炎？（K81.000） 按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗和治療）

DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2633主要診斷選擇原則15、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷主要診斷選擇原則16、從留觀室入院：⑴留觀后入院：

當(dāng)患者因為某個醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。舉例： 患者因上消化道出血（食管靜脈曲張破裂出血）（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2634主要診斷選擇原則16、從留觀室入院：DRGS評價與ICD編碼主要診斷選擇原則16、從留觀室入院：⑵從門診術(shù)后觀察室入院： 當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一醫(yī)院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測出血情況DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2635主要診斷選擇原則16、從留觀室入院：DRGS評價與ICD編碼主要診斷選擇原則17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑴如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例： 鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2636主要診斷選擇原則17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入主要診斷選擇原則17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑵如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因為主要診斷。舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎……DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2637主要診斷選擇原則17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入主要診斷選擇原則17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑶如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個另外原因為主要診斷。舉例： 白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2638主要診斷選擇原則17、當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入主要診斷選擇原則18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。舉例： 頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2639主要診斷選擇原則18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷主要診斷選擇原則19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。舉例： 主要診斷：脾破裂 其它診斷：小腸破裂 骨盆骨折DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2640主要診斷選擇原則19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診主要診斷選擇原則20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。舉例：

可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其它診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201)DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2641主要診斷選擇原則20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為主要診斷選擇原則21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例1： 臨床診斷： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克

DIC

主要診斷： 前置胎盤伴出血 其它診斷： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2642主要診斷選擇原則21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴主要診斷選擇原則21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例2：

臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1

手術(shù)產(chǎn)LSA

臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀） 其它診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1

手術(shù)產(chǎn)LSADRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2643主要診斷選擇原則21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴主要診斷選擇原則22、腫瘤：⑴當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷。⑵當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。⑶當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2644主要診斷選擇原則22、腫瘤：DRGS評價與ICD編碼所涉及的主要診斷選擇原則22、腫瘤：⑷即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。⑸當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。⑹當(dāng)只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2645主要診斷選擇原則22、腫瘤：DRGS評價與ICD編碼所涉及的其它診斷的概念

其它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。 其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2646其它診斷的概念其它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是其它診斷填寫原則

1、填寫其它診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。（子宮肌瘤、貧血、高血壓）2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。（子宮肌瘤、重度貧血、輕度宮頸炎、高血壓）3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。（子宮粘膜下肌瘤、重度貧血）DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2647其它診斷填寫原則1、填寫其它診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫其它診斷填寫原則舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰枞苑尾。?，雖然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測。判斷方法：病情嚴(yán)重度是否使用或考慮使用不同的檢查方法增加了護(hù)理量對其進(jìn)行了診斷或治療需要密切觀察導(dǎo)致護(hù)理計劃變更DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2648其它診斷填寫原則舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性?。ㄈ纾郝宰枞员本┦嗅t(yī)院管理研究所手術(shù)操作的定義狹義的手術(shù)分類可歸納為：對手術(shù)室進(jìn)行的、采用麻醉方式的外科操作進(jìn)行分類。廣義的手術(shù)分類可定義為：對病人直接施行的診斷性及治療性操作，包括外科手術(shù)、內(nèi)科診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標(biāo)本的診斷操作名稱的分類。DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2649北京市醫(yī)院管理研究所手術(shù)操作的定義狹義的手北京市醫(yī)院管理研究所手術(shù)方式的基本類型

切開術(shù)診斷性/治療性操作病損或組織的局部切除和破壞組織的切除吻合術(shù)修補術(shù)……DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2650北京市醫(yī)院管理研究所手術(shù)方式的基本類型切北京市醫(yī)院管理研究所各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)容

切開術(shù)：(1)、通過切開進(jìn)行的引流(2)、異物取出術(shù)(3)、減壓術(shù)(4)、探查術(shù)(5)、囊腫、膿腫、血腫去除術(shù)DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2651北京市醫(yī)院管理研究所各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)北京市醫(yī)院管理研究所各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)容

吻合術(shù)：(1)、搭橋術(shù)(2)、分流術(shù)

DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2652北京市醫(yī)院管理研究所各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)北京市醫(yī)院管理研究所各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)容

修補術(shù)：(1)、縫合術(shù)(2)、重建術(shù)(3)、擴(kuò)張術(shù)(4)、矯正術(shù)(5)、成形術(shù)

DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2653北京市醫(yī)院管理研究所各類型手術(shù)方式包含的內(nèi)手術(shù)操作分類工作及ICD-9臨床版的使用

手術(shù)操作分類工作

手術(shù)操作分類的目的是根據(jù)手術(shù)操作分類的原則，將醫(yī)師對同一手術(shù)的不同稱謂進(jìn)行標(biāo)化，翻譯成標(biāo)準(zhǔn)的編碼，可用于統(tǒng)計、數(shù)據(jù)交流等工作。這就要求醫(yī)師在填寫病案首頁時，不僅需要填寫手術(shù)名稱，還要填寫操作名稱，按要求填寫完整、齊全，不得遺漏，只有這樣編碼員方可正確編碼。DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2654手術(shù)操作分類工作及ICD-9臨床版的使用手術(shù)操作分類工作北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷先期分組和MDC非手術(shù)室手術(shù)（操作）主要診斷主要手術(shù)其他條件復(fù)合第二診斷手術(shù)分級其他條件其他條件個體因素、C.C.內(nèi)科部分DRGs操作部分DRGs外科部分DRGs手術(shù)操作分類工作及ICD-9臨床版的使用DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2655北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷先期分組和MD病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求

1．填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2656病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求DRGS評價與ICD編碼所涉及主要手術(shù)或操作的選擇

主要手術(shù)和操作的定義

主要手術(shù)或操作一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。

診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2657主要手術(shù)或操作的選擇主要手術(shù)和操作的定義DRGS評價與I主要手術(shù)或操作的選擇主要手術(shù)和操作的選擇原則1.主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。2.一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作。DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2658主要手術(shù)或操作的選擇主要手術(shù)和操作的選擇原則DRGS評價與I病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求2.住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：

在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序為：首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。

DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2659病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求2.住院期間多次手術(shù)及操作的選擇病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求3.對于僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進(jìn)行多個操作，填寫的順序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫；依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2660病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求3.對于僅有操作的選擇原則：DR北京市醫(yī)院管理研究所手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系

手術(shù)操作名稱的各個組成成份都有可能影響到編碼，因此，完整、準(zhǔn)確的名稱對于編碼的準(zhǔn)確性起到關(guān)鍵的作用。

入路+（范圍）部位+疾病性質(zhì)+術(shù)式DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2661北京市醫(yī)院管理研究所手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)北京市醫(yī)院管理研究所手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系

例1：腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)(68.2501)

經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)(68.2902)

經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)(68.2904)

入路+（范圍）部位+疾病性質(zhì)+術(shù)式例2：膽囊切除術(shù)(51.2201)

（范圍）部位+術(shù)式腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(51.2301)

入路+（范圍）部位+術(shù)式例3：術(shù)中放射療法(92.2401)

術(shù)式DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2662北京市醫(yī)院管理研究所手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)北京市醫(yī)院管理研究所手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)系1.解剖部位對編碼的影響2.手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響3.手術(shù)操作入路對編碼的影響4.疾病性質(zhì)對編碼的影響DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2663北京市醫(yī)院管理研究所手術(shù)操作名稱與編碼的關(guān)北京市醫(yī)院管理研究所1.解剖部位對編碼的影響作為手術(shù)操作術(shù)語的核心成份，它是必須指出的，否則就難以分類或會被籠統(tǒng)地分類，而這種情況在病案首頁中屢見不鮮。例1：骨折切開復(fù)位依據(jù)編碼規(guī)則，不同的部位骨折切開復(fù)位術(shù)有不同的細(xì)目編碼。股骨骨折切開復(fù)位術(shù)不伴內(nèi)固定(79.2501)

股骨骨折切開復(fù)位術(shù)伴內(nèi)固定(79.3501)

脛骨骨折切開復(fù)位術(shù)不伴內(nèi)固定(79.2601)

脛骨骨折切開復(fù)位術(shù)伴內(nèi)固定(79.3501)DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2664北京市醫(yī)院管理研究所1.解剖部位對編碼的影北京市醫(yī)院管理研究所1.解剖部位對編碼的影響例2：肝癌切除術(shù)這是一個典型的不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)名稱。它既沒有明確切除的范圍。編碼員可以理解成肝的全部切除、肝葉切除或肝病損切除。在這種情況下，編碼員必須仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄，明確手術(shù)部位及術(shù)式，方可正確編碼。

正確：肝部分切除術(shù)(50.2201)

半肝切除術(shù)

(50.3002)

肝楔形切除術(shù)(50.2202)

肝腫瘤切除術(shù)(50.2901)

DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2665北京市醫(yī)院管理研究所1.解剖部位對編碼的影北京市醫(yī)院管理研究所1.解剖部位對編碼的影響在手術(shù)操作分類中，對相同器官的左右部位分類相同。

例:股骨病損切除術(shù)(左或右)(77.6501)DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2666北京市醫(yī)院管理研究所1.解剖部位對編碼的影北京市醫(yī)院管理研究所2.手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響手術(shù)操作術(shù)式也是手術(shù)名稱的核心成份，它比部位還要重要，沒有術(shù)式就根本無法分類。術(shù)式也是醫(yī)師們忘不了書寫的成份，但又是一個常常產(chǎn)生問題、不能正確表達(dá)的成份。不同的術(shù)式，其難易程度亦不同。DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2667北京市醫(yī)院管理研究所2.手術(shù)操作術(shù)式對編碼北京市醫(yī)院管理研究所2.手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響例1：眼瞼修補術(shù)修補術(shù)往往也是一個不明確的術(shù)式，它不僅有縫合，還有修補。發(fā)生在眼瞼的修補術(shù)必須區(qū)分單純縫合術(shù)、修補術(shù)和重建術(shù)。特別是重建術(shù)，要區(qū)分瞼緣、板層或是全層。

眼瞼板層修補術(shù)(08.8301)

眼瞼全層修補術(shù)(08.8301)

眼瞼板層涉及瞼緣修補術(shù)（08.8201）眼瞼全層涉及瞼緣修補術(shù)（08.8401）DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/2668北京市醫(yī)院管理研究所2.手術(shù)操作術(shù)式對編碼2.手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響例2：斜視矯正術(shù)眼外肌徒前術(shù)—一條眼肌(15.1201)

眼外肌徒前術(shù)—多條眼肌(15.1301)

眼外肌退縮術(shù)—一條眼肌(15.1101)

眼外肌退縮術(shù)—多條眼肌(15.3001)DRGS評價與ICD編碼所涉及的病歷質(zhì)量問題ppt課件2021/3/26692.手術(shù)操作術(shù)式對編碼的影響DRGS評價與ICD編碼所涉及的3.手術(shù)操作入路對編碼的影響通常手術(shù)操