腹膜透析處方的制定及調(diào)整

關(guān)于腹膜透析處方的制定及調(diào)整腹膜透析的基本原理溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)腹膜透析的基本原理水的轉(zhuǎn)運(yùn)第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹膜的解剖阻力R1腹膜毛細(xì)血管內(nèi)不流動(dòng)液體層R2毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞R3毛細(xì)血管基底膜R4腹膜間質(zhì)R5腹膜間皮細(xì)胞R6腹膜內(nèi)不流動(dòng)的液體層腹腔腹膜毛細(xì)血管腹透液第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)彌散轉(zhuǎn)運(yùn)由膜兩側(cè)的濃度梯度決定，高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)。肌酐、尿素氮等小分子代謝廢物主要通過彌散清除由膜兩側(cè)的超濾率決定，水由毛細(xì)血管向腹透液超濾時(shí)，伴有溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)。中分子代謝廢物主要通過對(duì)流清除。對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)第4頁,共49頁，2024年2月25日，星期天影響溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的因素腹膜微循環(huán)：微循環(huán)血流量、毛細(xì)血管數(shù)、毛細(xì)血管表面積及通透性腹膜透析膜：腹膜表面積和內(nèi)在通透性、超濾、電荷的作用透析液：生物相容性、滲透壓第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天增加彌散轉(zhuǎn)運(yùn)的方法影響因素改善方法溶質(zhì)濃度差↑減少透析留腹時(shí)間，增加透析次數(shù)；增加留腹劑量有效腹膜面積↑增加留腹劑量；應(yīng)用血管活性物質(zhì)？溫度↑透析溫度不應(yīng)低于37℃有效彌散距離↑預(yù)防腹膜炎，防止腹膜增厚透析時(shí)間↑夜間濕腹第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天影響對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)的因素對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)是由超濾所決定，因而增加超濾時(shí)就增加對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)。第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天水的轉(zhuǎn)運(yùn)主要靠超濾完成超濾取決于腹膜兩側(cè)凈濾過壓梯度：腹膜兩側(cè)的靜水壓差血漿蛋白所致的膠體滲透壓梯度透析液中葡萄糖所致的晶體滲透壓梯度與淋巴回流有關(guān)。病人的凈超濾量=實(shí)際超濾量-淋巴回流量（淋巴回流主要是指腹透液通過隔下腹膜的終末淋巴管開口匯入淋巴系統(tǒng)）第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天影響淋巴回流的因素腹腔內(nèi)液體量↑

→淋巴回流量↑腹腔內(nèi)壓力↑

→淋巴回流量↑橫隔淋巴管開放狀態(tài)↑

→淋巴回流量↑體位臥位>立位>活動(dòng)第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天增加腹透凈超濾的方法影響因素增加方法滲透壓差↑增加透析液葡萄糖濃度；減少透析液留腹時(shí)間；夜間干腹腹膜對(duì)水的通透性↑預(yù)防腹膜炎，防止腹膜增厚有效腹膜表面積？面積增加，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)加快，總體不能增加超濾量腹腔內(nèi)靜水壓↓減少留腹透析液劑量淋巴回流量↓減少留腹透析液劑量，減少腹膜淋巴管開放的藥物？第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天增加腹透液劑量時(shí)的變化2L時(shí)，大部分病人在4小時(shí)尿素氮、肌酐基本達(dá)到平衡。2.5L時(shí)，達(dá)平衡時(shí)間>4小時(shí)，濃度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面積增加，清除增加。對(duì)清除率的凈作用提高20-25%左右葡萄糖達(dá)平衡時(shí)間延長，葡萄糖梯度增加。腹腔內(nèi)壓增加，淋巴回流增加。對(duì)凈超濾的影響不一，不能明顯增加超濾?！?L增加至2.5L——第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天增加腹透液濃度的變化超濾量增加4.25%時(shí)，3小時(shí)內(nèi)超濾量增加，以后逐漸下降，至8-10小時(shí)出現(xiàn)反超濾對(duì)流增加，溶質(zhì)清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要時(shí)應(yīng)用——1.5%增加至4.25%——第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天減少腹透液留腹時(shí)間的變化葡萄糖梯度增加，超濾量增加。溶質(zhì)梯度增加，溶質(zhì)清除量增加。透析次數(shù)增加，病人不易耐受，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，只是在為增加超濾時(shí)采用，或進(jìn)行APD時(shí)。第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天增加CAPD的清除率：最主要三種選擇增加交換次數(shù)增加留腹液量提高透析液濃度第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性的檢測

腹膜平衡試驗(yàn)（peritonealequilibrationtest,PET)1987年由Twardowski提出，以確定腹膜的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性。在標(biāo)準(zhǔn)化條件下測得腹透液中與血液中肌酐和葡萄糖濃度比值（D/P），據(jù)此確定患者腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)類型。D/P值越大，溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)性能越好，溶質(zhì)清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超濾越差。根據(jù)D/P值，將腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性分為四類：高轉(zhuǎn)運(yùn)；高平均轉(zhuǎn)運(yùn)；低平均轉(zhuǎn)運(yùn)；低轉(zhuǎn)運(yùn)。第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天16第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天17腹膜透析的處方腹膜平衡試驗(yàn)第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天18腹膜透析的處方處方的內(nèi)容透析量透析液濃度保留時(shí)間透析方式透析處方透析液種類第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天19腹膜透析的基本方式

CAPDCAPDContinueAmbulatoryPeritonealDialysis第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天20腹膜透析的基本方式

DAPDDAPDDayAmbulatoryPeritonealDialysis第20頁,共49頁，2024年2月25日，星期天21腹膜透析的基本方式

CCPDCCPDContinueCyclicPeritonealDialysis第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天22腹膜透析的基本方式

NIPDNIPDNightIntermittentPeritonealDialysis第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天23腹膜透析的基本方式

IPDIPDIntermittentPeritonealDialysis第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天24腹膜透析的處方處方的內(nèi)容透析量透析液濃度保留時(shí)間透析方式透析處方透析液種類第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25腹膜透析的處方透析液的種類PD-2PD-4氨基酸葡聚糖第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天26腹膜透析的處方處方的內(nèi)容透析量透析液濃度保留時(shí)間透析方式透析處方透析液種類第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天處方制定與調(diào)整的目標(biāo)

溶質(zhì)平衡容量平衡

第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹透的溶質(zhì)清除目標(biāo)K/DOQI2006Kt/Vurea≥1.7/wkforalltypesofPDNoCreatinineClearanceTargetContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)ISPD2006

Kt/Vurea≥1.7/weekforCAPDandAPDCreatinineClearance>45L/wkforAPDContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)中國腹透SOP2010

每周KT/Vurea≥1.7第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天容量平衡的臨床目標(biāo)項(xiàng)目

標(biāo)準(zhǔn)

備注血壓體表水腫體重心胸比例正?；蚋撸恍杌蛐枋褂媒祲核幉荒[干體重？目標(biāo)體重或理想體重“Wizemann”不出現(xiàn)任何低血壓或高血壓的體重“Thomson”體重低于此值就出現(xiàn)低血壓男<0.5，女0.5-0.55血壓和容量關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜最低標(biāo)準(zhǔn)*體重是水分、肌肉和脂肪的總和,不易掌控?zé)o法判斷脫水量左室肥厚、心包積液、橫位心；吸氣程度、測量部位等影響因素*AliK.KI2002;62(s81):s8-s16-還包括CVP,生物電阻抗,下腔靜脈寬度等第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天30腹膜透析的處方

實(shí)施評(píng)估處方修訂處方實(shí)施處方第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天初始處方的制定

第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天透析處方的內(nèi)容

腹透方式（CAPD,DAPD,APD)24小時(shí)總灌注量每次交換的灌注量每個(gè)周期透析液的留腹時(shí)間交換次數(shù)透析液的糖濃度,鈣濃度第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天初始處方的制定依據(jù)

臨床狀態(tài)體表面積殘腎功能第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

臨床狀態(tài)

生活條件,喜好和生活方式(APD,CAPD)

容量狀態(tài)(DAPD,CAPD,葡萄糖濃度)

鈣磷水平(生理鈣,高鈣)初始處方的制定依據(jù)第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天體表面積美國PD人群平均1.85m2中國PD人群平均1.65m2

初始處方的制定依據(jù)體表面積影響患者所需的透析劑量。一般來說，體表面積大的患者需要較大的透析劑量以充分清除小分子物質(zhì)第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天初始處方的制定依據(jù)

殘腎功能

相對(duì)于腹膜清除能力：以70kg男性為例殘余腎功能Ccr1ml/min=10L/wk/1.73m2殘余腎功能Ccr1ml/min=0.25KT/V/wk

第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天殘腎GFR>2ml/min

CAPD：BSA<1.7m2→2－4×2.0L/天

BSA≧1.7m2→3－5×2.0L/天殘腎GFR≤2ml/min

CAPD：BSA<1.7m2→3－5×2.0L/天

BSA≧1.7m2→4－6×2.0－3.0L/天初始處方的制定

初始處方的劑量

2L3-4/天適用大多數(shù)人群第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天評(píng)估患者參數(shù)體表面積臨床狀態(tài)殘余腎功能制定第1個(gè)月處方4周后進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)透析充分性的評(píng)估和處方調(diào)整臨床評(píng)估營養(yǎng)評(píng)估清除率評(píng)估治療目標(biāo)達(dá)到，繼續(xù)治療，無需調(diào)整處方未達(dá)到，根據(jù)PET調(diào)整處方再次評(píng)估，確保透析充分性常規(guī)隨訪，評(píng)估透析充分性處方的制定及調(diào)整步驟第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天初始處方的制定具體透析方法每次交換量與留置時(shí)間交換量取決于患者的體表面積，腹腔耐受程度留置時(shí)間取決于水分與溶質(zhì)的清除目標(biāo)

在腹膜功能評(píng)估之前，需根據(jù)早期的腹透超濾效果及時(shí)調(diào)整留置時(shí)間！

第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天初始處方的制定

具體透析方法

2.透析液的糖濃度與鈣濃度糖濃度取決于患者的容量狀態(tài)與尿量，盡量以1.5％開始調(diào)整，

長期的大劑量高糖透析有一系列副作用鈣濃度取決于患者鈣磷，甲狀旁腺素水平第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天處方的調(diào)整及注意點(diǎn)第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天初始處方制定后的調(diào)整流程定期透析充分性的評(píng)估和處方調(diào)整臨床評(píng)估營養(yǎng)評(píng)估清除率評(píng)估治療目標(biāo)達(dá)到，繼續(xù)治療，無需調(diào)整處方未達(dá)到，根據(jù)PET調(diào)整處方再次評(píng)估，確保透析充分性常規(guī)隨訪，評(píng)估透析充分性4周后進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天腹膜功能的評(píng)估患者比例膜的類型4h時(shí)肌酐腹透液血清比(D/P)特性10%高轉(zhuǎn)運(yùn)0.82︳1.03膜效率很高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)快葡萄糖的吸收快達(dá)到超濾目標(biāo)可能較難有低白蛋白血癥的危險(xiǎn)53%高平均0.65︳0.81膜效率高溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)好超濾好31%低平均0.50︳0.64膜的效率較低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)有點(diǎn)慢超濾好6%低轉(zhuǎn)運(yùn)0.34︳0.49膜的效率很低溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)慢沒有殘腎功能時(shí)很難達(dá)到目標(biāo)肌酐清除率超濾非常好我國患者腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能分布有所不同：H15％，HA34％，LA38％，L13％第43頁,共49頁，2024年2月25日，星期天PET對(duì)處方調(diào)整的意義溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)速率定義脫水效果溶質(zhì)清除選擇透析方式高轉(zhuǎn)運(yùn)HighD/P0.81-1.03D/Do<0.26差佳APD(CCPDNPDDAPD)高平均轉(zhuǎn)運(yùn)HighaverageD/P0.65-0.81D/Do0.26-0.38較好佳各種PD低平均轉(zhuǎn)運(yùn)LowaverageD/P0.5-0.65D/Do0.38-0.49佳佳或不足Ccr>4ml/min采用CAPDCCPD體表面積大者采用高劑量透析>9升/天低轉(zhuǎn)運(yùn)LowD/P<0.5D/Do0.49-0.61佳不足高劑量PD或HD第44頁,共49頁，2024年2月25日，星期天

增加溶質(zhì)清除的方法:

處方調(diào)