肌松藥的合理應(yīng)用

關(guān)于肌松藥的合理應(yīng)用肌松藥的分類根據(jù)受體結(jié)合方式和化學(xué)結(jié)構(gòu)分類：非去極化肌松藥1如：維庫溴銨、羅庫溴銨、順阿曲庫銨等去極化肌松藥2如：琥珀膽堿甾類芐異喹啉類第2頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肌松藥的分類根據(jù)作用時間分類第3頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肌肉松弛藥作用于神經(jīng)肌肉接頭---突觸后膜的乙酰膽堿受體阻滯神經(jīng)肌肉興奮正常傳遞產(chǎn)生肌肉松弛肌松藥的作用原理第4頁,共62頁，2024年2月25日，星期天制定肌松藥合理應(yīng)用專家共識確?；颊呗樽磉^程的安全肌松藥臨床應(yīng)用的安全性成為麻醉實施的重要問題隨著手術(shù)學(xué)科的發(fā)展全身麻醉患者增多肌松藥臨床應(yīng)用明顯增加第5頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肌肉松弛藥合理應(yīng)用專家共識

（2013）專家組成員：歐陽葆怡（執(zhí)筆）、吳新民（執(zhí)筆）、莊心良、杭燕南、聞大翔、王國林、薛張綱、俞衛(wèi)鋒、馬虹、徐世元、鄧小明、劉斌、張衛(wèi)、馬正良、郭曲練、連慶泉、張馬忠、趙晶、王庚中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會第6頁,共62頁，2024年2月25日，星期天使用肌松藥的目的1、消除聲帶活動順利完成氣管內(nèi)插管。2、滿足各類手術(shù)或診斷、治療對肌松的要求3、減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強直4、消除患者自主呼吸與機械通氣的不同步。第7頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肌松藥的合理選擇（一）置入喉罩或氣管插管

1.選用起效快和對循環(huán)功能影響小的肌松藥，縮短置入喉罩或氣管內(nèi)插管時間，維護氣道通暢、防止反流誤吸，降低誘導(dǎo)期血流動力學(xué)變化。起效最快的肌松藥是琥珀膽堿和羅庫溴銨。2倍ED95的起效時間是：1min以內(nèi)起效琥珀膽堿1－2min起效羅庫溴銨2－3min起效維庫溴銨阿曲庫銨順阿曲庫銨

第8頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肌松藥的合理選擇

2.用非去極化肌松藥置入喉罩其劑量為l～2倍ED95，氣管內(nèi)插管劑量為2～3倍ED95。注：增加劑量可在一定程度上縮短起效時間，但會相應(yīng)地延長作用時間及可能增加不良反應(yīng)。

第9頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共62頁，2024年2月25日，星期天追加肌松藥的原則肌松藥的合理使用：（二）全麻維持期肌松藥的時效特性患者病理生理特點手術(shù)不同階段對肌松的需求藥物的相互作用第11頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（二）全麻維持期

2.選用中、短時效非去極化肌松藥有利于肌松程度的及時調(diào)節(jié)及神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能較快恢復(fù)。整個手術(shù)期間沒必要保持同等深度的肌松。術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥，不提倡持續(xù)輸注肌松藥（2009）。按手術(shù)期間對肌松深度的不同要求，調(diào)整肌松藥靜脈注射速率。肌松藥個體差異大，持續(xù)靜脈注射時應(yīng)監(jiān)測肌力變化?？沙掷m(xù)靜脈注射短時效肌松藥，應(yīng)慎用持續(xù)靜脈注射中時效肌松藥，不宜持續(xù)靜脈輸注長時效肌松藥。同時需注意，改變肌松藥靜脈注射速率到出現(xiàn)肌松效應(yīng)的變化有一個滯后過程。（2013）

第12頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（二）全麻維持期

通常間隔30min追加初量1/5～1/3的中時效非去極化肌松藥，盡可能以最少量的肌松藥達到臨床對肌松的要求。應(yīng)注意吸入麻醉藥與非去極化肌松藥有協(xié)同作用，吸入麻醉藥維持麻醉時，應(yīng)適當(dāng)延長追加非去極化肌松藥的時間和減少其劑量。3.為避免發(fā)生去極化肌松藥的Ⅱ相阻滯作用不主張麻醉維持期間反復(fù)注射或持續(xù)靜脈輸注琥珀膽堿。第13頁,共62頁，2024年2月25日，星期天表3常用非去極化肌松藥持續(xù)輸注速率（注：表內(nèi)數(shù)據(jù)是N2O/O2-靜脈麻醉時維持誘發(fā)顫搐反應(yīng)抑制90%～95%的持續(xù)靜脈注射速率，吸入麻醉時持續(xù)靜脈注射速率應(yīng)適當(dāng)降低。）第14頁,共62頁，2024年2月25日，星期天有協(xié)同作用的藥物：鹵族吸入性麻醉藥、氨基糖苷類和酰胺類抗生素、抗癲癇藥、氨茶堿衍生物、局麻藥、速尿、β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油、普魯卡因酰胺、奎尼丁、鋰制劑。.肌松藥物的協(xié)同效應(yīng)增強肌松藥作用的病理生理情況：酸中毒、低鈣、低鉀、高鎂及重癥肌無力－增強肌松藥的作用。注：合用上述藥物或有上述病理生理狀況時，應(yīng)適當(dāng)減少肌松藥用量并加強監(jiān)測。第15頁,共62頁，2024年2月25日，星期天有拮抗作用的藥物：卡馬西平、苯妥因、皮質(zhì)激素、麻黃堿、去甲腎上腺素、雷尼替丁、氨茶堿。.拮抗肌松藥的效應(yīng)減弱肌松藥作用的病理生理情況：堿中毒、高鈣、高鉀、低鎂、燒傷注：合用上述藥物或有上述病理生理狀況時，可能需要適當(dāng)增加肌松藥用量。拮抗肌松藥的效應(yīng)第16頁,共62頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)對肌松程度的要求一般外科手術(shù)，肌顫搐抑制80％僅要求腹肌松弛，肌松程度可調(diào)控在TOF的T1抑制90%~95%要求膈肌松弛時，T1需抑制100%顯微鏡下精細手術(shù)（如：顱內(nèi)血管瘤手術(shù)）要求患者絕不能發(fā)生不自主運動時，肌松深度需達到強直刺激后計數(shù)為0，即極深的肌松，達到刺激氣道隆突也不致發(fā)生嗆咳不應(yīng)盲目維持肌松程度恒定第17頁,共62頁，2024年2月25日，星期天琥珀膽堿與非去極化肌松藥合用臨床三種情況全麻誘導(dǎo)時預(yù)注小劑量非去極化肌松藥可減輕琥珀膽堿肌顫搐的不良反應(yīng)氣管插管用琥珀膽堿，術(shù)中肌松維持依靠非去極化肌松藥（既往常用模式）麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中用非極化肌松藥，手術(shù)結(jié)束時為滿足短時深肌松要求，靜注琥珀膽堿123肌松藥的相互作用第18頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肌松藥的相互作用去極化與非去極化肌松藥的相互作用故不提倡此種給藥方式，建議繼續(xù)使用小劑量同種非去極化肌松藥。第19頁,共62頁，2024年2月25日，星期天非去極化肌松藥先后使用時的相互作用肌松藥的相互作用誘導(dǎo)時采用預(yù)注法給予非去極化肌松藥預(yù)注法（PrimingPrinciple）是先靜注1/10插管劑量的非去極化肌松藥2~4min后，可以使再靜注9/10插管劑量該肌松藥起效時間顯著縮短。

提倡麻醉全過程使用同一種肌松藥10%插管劑量肌松藥鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥90%插管劑量肌松藥間隔2~4min第20頁,共62頁，2024年2月25日，星期天特殊人群的肌松藥應(yīng)用（一）剖宮產(chǎn)孕婦（二）肝、腎功能衰竭患者（三）神經(jīng)肌肉疾病患者（四）重癥監(jiān)護患者（五）新生兒與嬰幼兒（六）腹腔鏡手術(shù)患者第21頁,共62頁，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)病人的肌松藥選擇1肌松藥屬于水溶性大分子藥物，較少透過胎盤屏障2應(yīng)選擇起效快、時效短的肌松藥，防止產(chǎn)婦返流誤吸及對新生兒呼吸的影響3建議使用琥珀膽堿氣管內(nèi)插管，待胎兒取出后可給予中時效肌松藥。不能夠給予琥珀膽堿的產(chǎn)婦，可選用3倍ED95的羅庫溴銨（新型拮抗劑：布瑞亭）。第22頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肝腎功能衰竭病人的肌松藥選擇肝功能障礙經(jīng)肝代謝的維庫溴銨；經(jīng)膽排泄的羅庫溴銨消除半衰期↑↑腎功能障礙水鈉儲留細胞外液↑→分布容積↑→起效慢，初始劑量增加術(shù)前已完成透析的腎衰患者對肌松藥的反應(yīng)近于正常阿曲庫銨和順式阿曲庫銨經(jīng)Hoffmann消除（pH和溫度依賴性降解）肝、腎功能障礙時最好選擇順式阿曲庫銨肝、腎功能障礙晚期有嚴重內(nèi)環(huán)境紊亂會影響Hoffmann消除肝腎衰竭肌松選擇第23頁,共62頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)肌肉疾病患者的肌松藥選擇強制性肌營養(yǎng)不良患者對非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感，其他類型肌強直患者對非去極化肌松藥則表現(xiàn)耐藥。重癥肌無力患者對非去極化肌松藥十分敏感，肌松作用增強，作用時間延長，用藥劑量應(yīng)減少至正常人的1/10-1/2。琥珀膽堿脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無力或麻痹、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮、禁忌證肌萎縮性側(cè)索硬化癥、急性感染性神經(jīng)炎、肌營養(yǎng)不良癥橫紋肌溶解癥致命性高鉀血癥第24頁,共62頁，2024年2月25日，星期天ICU患者肌松藥的使用1、應(yīng)先給予鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，調(diào)整呼吸機通氣模式和參數(shù)，如仍有自主呼吸與機械通氣不同步才考慮使用肌松藥。2、ICU機械通氣患者應(yīng)用肌松藥主張小劑量間斷靜注。當(dāng)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥劑量不足或肺順應(yīng)性明顯降低時，肌松藥用量比麻醉手術(shù)時大。3、ICU患者給予肌松藥可降低機械通氣時的氣道峰壓，減少氣壓傷。但長期用藥可產(chǎn)生耐藥性，并可引起嚴重肌肉病變（肌肉萎縮和肌肉溶解），特別是在合用大劑量激素時，以致脫機困難。4、追加藥物之前一定要確定有肌張力恢復(fù)的確切證據(jù)后才給藥。第25頁,共62頁，2024年2月25日，星期天新生兒與嬰兒的肌松藥選擇1.建議新生兒和嬰幼兒琥珀膽堿的氣管內(nèi)插管劑量分別為2mg/kg和1.5mg/kg。2.所有年齡段小兒使用阿曲庫銨后恢復(fù)都較快。嬰幼兒順阿曲庫銨作用時間比等效劑量的阿曲庫銨延長5～10min，短小手術(shù)時應(yīng)予重視。3.米庫氯銨在小兒起效較快，其消除半衰期比成人短，肌松作用消退較成人快，對于時間較短的手術(shù)可代替琥珀膽堿使用，但該藥有明顯組胺釋放作用，特別是在劑量過大、靜脈注射過快時。第26頁,共62頁，2024年2月25日，星期天新生兒與嬰兒的肌松藥選擇4.多數(shù)新生兒和嬰幼兒使用標準氣管內(nèi)插管劑量維庫溴銨可維持肌松約1h，而3歲以上患兒肌松作用只能維持20min左右，因此該藥對于新生兒和嬰幼兒應(yīng)視為長時效肌松藥。5.嬰幼兒羅庫溴銨作用時間延長，但仍屬于中時效肌松藥。6.嬰幼兒給予肌松藥易產(chǎn)生心動過緩，尤其第2次靜脈注藥后，阿托品作為術(shù)前給藥對嬰幼兒是有益的。第27頁,共62頁，2024年2月25日，星期天腹腔鏡手術(shù)患者的肌松藥選擇

腹腔鏡手術(shù)時應(yīng)達到深肌松（PTC＝1或2），確保腹內(nèi)壓＜12mmHg（1mmHg＝0.133kPa），以減少腹內(nèi)臟器的缺血再灌注損傷和全身炎性反應(yīng)以及對腹壁的壓力傷，同時有利術(shù)野的顯露和操作，縮短手術(shù)時間。術(shù)中深肌松應(yīng)注意術(shù)后肌松殘留的診治。第28頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肌松藥殘留阻滯作用的防治（一）肌松藥殘留阻滯作用的危害（二）肌松藥殘留阻滯作用的原因（三）肌松藥殘留阻滯作用的評估（四）肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防（五）肌松藥殘留阻滯作用的拮抗第29頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肌松藥殘留阻滯作用的危害1234咽喉部肌無力（舌后墜，下頜下墜）導(dǎo)致上呼吸道梗阻增加返流誤吸風(fēng)險咳嗽無力，氣道分泌物無法排出術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險↑頸動脈體缺氧性通氣反應(yīng)受抑制引發(fā)低氧血癥呼吸肌無力肺泡有效通氣量不足低血氧癥↑高碳酸血癥↑第30頁,共62頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后肌松藥殘留低通氣典型表現(xiàn)SpO2正常（術(shù)后吸氧是常規(guī)）高碳酸血癥（監(jiān)測PETCO2）呼吸性酸中毒（血氣分析）嚴重高血壓病人蘇醒延遲眼結(jié)膜水腫，顱內(nèi)高壓，二氧化碳麻醉第31頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

1.未能夠根據(jù)患者病情特點，合理選用肌松藥。

2.肌松藥劑量不合理，長時間或反復(fù)多次應(yīng)用中、長時效非去極化肌松藥。

3.復(fù)合應(yīng)用與肌松藥有協(xié)同作用的藥物。

4.個體差異、老齡、女性、肌肉不發(fā)達和慢性消耗患者肌松藥作用時間延長。肌松藥殘留阻滯作用的原因

5.低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，延長肌松藥的代謝和排泄，乙酰膽堿的合成和囊泡釋放受損。6.肝、腎功能嚴重受損，導(dǎo)致體內(nèi)肌松藥代謝、清除出現(xiàn)障礙。

7.神經(jīng)肌肉疾病。我們的因素患者自身的因素第32頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肌松藥殘留阻滯作用的評估

1.肌松監(jiān)測儀：目前臨床上應(yīng)用最廣泛、最便捷、也較準確的是觀測刺激尺神經(jīng)時拇內(nèi)收肌的顫搐反應(yīng)，如四個成串刺激比（trainoffourratio，TOFr）＜0.9則提示存在肌松藥殘留阻滯作用。2.臨床體征：

（1）清醒、嗆咳和吞咽反射恢復(fù)；（2）頭能持續(xù)抬離枕頭5s以上；（3）呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率10～20次／分，最大吸氣壓≤-50cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）；（4）PETCO2和PaCO2≤45mmHg。上述四項為肌松殘留阻滯作用基本消除的較為可靠的臨床體征。第33頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防

1.根據(jù)患者情況和手術(shù)需要，選用合適的肌松藥和劑量，應(yīng)給予能滿足手術(shù)要求的最低劑量。

2.改善患者全身情況，維持電解質(zhì)正常和酸堿平衡。

3.術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已完全消退，應(yīng)進行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗。

4.

拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后，應(yīng)在手術(shù)室或恢復(fù)室嚴密監(jiān)測患者神志、保護性反射、呼吸道通暢度、肺泡通氣量及氧合狀態(tài)，至少30min，確保患者安全。

5.監(jiān)測肌力恢復(fù)情況，注意肌松藥藥效的個體差異。第34頁,共62頁，2024年2月25日，星期天必須人工通氣維持足夠通氣至自主呼吸恢復(fù)。無特異的琥珀膽堿拮抗藥；反復(fù)或大劑量應(yīng)用琥珀膽堿后可轉(zhuǎn)為Ⅱ相阻滯導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸恢復(fù)延遲。改善患者全身情況；糾正電解質(zhì)與酸堿紊亂，維持循環(huán)穩(wěn)定；對膽堿酯酶功能異常者可輸注新鮮冰凍血漿（一）去極化肌松藥效應(yīng)終止方法123肌松藥殘留阻滯作用的拮抗第35頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（二）非去極化肌松藥效應(yīng)的拮抗

--膽堿酯酶抑制劑新斯的明給藥時機：TOF出現(xiàn)兩個反應(yīng)或自主呼吸恢復(fù)但微弱時。新斯的明用藥劑量：靜注0.04~0.07mg/kg，最大劑量<5mg,起效時間2min,達峰時間7－15min，持續(xù)時間2h。阿托品的用藥劑量：一般為新斯的明的半量，需按心率調(diào)整，起效時間10~30s,達峰時間12~16min，作用持續(xù)4~6h。建議：阿托品和新斯的明須同一注射器緩慢靜脈注射第36頁,共62頁，2024年2月25日，星期天新斯的明禁忌禁忌孕婦、對溴化物過敏心肌缺血，瓣膜嚴重狹窄，心律失常，心動過緩，esp.房室傳導(dǎo)阻滯支氣管哮喘，機械性腸梗阻，尿路感染，尿道梗阻第37頁,共62頁，2024年2月25日，星期天阿托品禁忌/慎用嬰幼兒/老年人痙攣性麻痹與腦損傷患兒青光眼患者心率失常/充血性心力衰竭/冠心病/二尖瓣狹窄阿托品使用禁忌/慎用潰瘍性結(jié)腸炎返流性食管炎食管與胃的運動減弱前列腺肥大尿路阻塞性疾病嬰幼兒對阿托品的毒性反應(yīng)極其敏感，特別是痙攣性麻痹和腦損傷的小兒，反應(yīng)更強。為避免給予阿托品后患者心率過快和由于閉汗體熱無法散發(fā)而發(fā)生高熱，嬰幼兒禁忌使用阿托品，可以使用格隆溴銨（胃長寧）替代。第38頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肌松藥不良反應(yīng)及防治（一）琥珀膽堿的主要不良反應(yīng)及其防治

1.心律失常：出現(xiàn)重度竇性心動過緩或室性逸搏心律，可預(yù)防性靜脈注射阿托品。嬰幼兒不宜使用琥珀膽堿；

2.肌纖維成束收縮：可引起術(shù)后肌痛。預(yù)先給予小劑量非去極化肌松藥，可減弱或消除之；

3.高鉀血癥：燒傷、大面積創(chuàng)傷、上運動神經(jīng)元損傷患者可發(fā)生危及生命的高鉀血癥；

4.眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高；

5.惡性高熱；

6.過敏反應(yīng)；第39頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肌松藥不良反應(yīng)及防治

7.禁用和慎用琥珀膽堿患者：（1）禁用琥珀膽堿患者：上、下運動神經(jīng)元損傷如截癱、偏癱，惡性高熱，假性膽堿酯酶異常的家屬遺傳性疾病，重度腎功能衰竭，長期臥床、制動，大面積燒傷，高鉀血癥，顱內(nèi)高壓，閉角型青光眼，有琥珀膽堿過敏史；（2）慎用琥珀膽堿患者：嚴重感染，大面積軟組織損傷，神經(jīng)肌肉疾病。第40頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肌松藥不良反應(yīng)及防治

（二）非去極化肌松藥常見不良反應(yīng)及其防治米庫氯銨和阿曲庫銨大劑量及快速靜脈注射時，引起組胺釋放，可誘發(fā)支氣管痙攣、心率增快、血壓下降。誘導(dǎo)劑量不宜超過3倍ED95，且應(yīng)分次、緩慢靜脈注射。

肌松藥過敏反應(yīng)占圍術(shù)期過敏反應(yīng)較高比例，應(yīng)引起關(guān)注。對一種肌松藥過敏的患者有可能亦對另一種肌松藥產(chǎn)生過敏。第41頁,共62頁，2024年2月25日，星期天過敏，過敏樣反應(yīng)，組胺釋放麻醉期間產(chǎn)生可能危及生命的過敏或過敏樣反應(yīng)，發(fā)生率1/25000~1/1000之間，其中肌松藥引起的占80%。其致死率約3.4~6%近年來肌松藥過敏占麻醉期間過敏的比例有下降趨勢。法國報告1999~2000年間為58%。肌松藥過敏琥珀膽堿和羅庫溴銨最多，順阿曲庫銨最少。MertesPM,LaxenaireMC,AllaF:AnaphylacticandanaphylactoidreactionsoccouringduringanesthesiainFrancein1999-2000.Anesthesiology2003,99:536-545但澳大利亞2001年報道了6例順阿曲庫銨過敏樣反應(yīng)KrombachJ,HunzelmannN,KosterF,etal.:Anaphylactiodreactionsaftercisatracuriunadministrationinsixpatients.AnesthAnalg2001;93:1257-1259第42頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肌松藥殘留阻滯

臨床實例第43頁,共62頁，2024年2月25日，星期天臨床實例1一外趙**男20歲戰(zhàn)士60kgASAI級2013-8-16在插管全麻下行腹腔鏡左精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)全麻誘導(dǎo)安定10mg(8:50)芬太尼0.2mg丙泊酚100mg順阿曲庫銨10mg全麻維持丙泊酚300~350mg/h瑞芬太尼0.6~0.7mg/h

順阿曲庫銨10mg/h手術(shù)時間9:40~10:30順阿曲總用量22mg，未留鎮(zhèn)痛11:00患者始清醒，對答切題，自主呼吸好，但握手無力。第44頁,共62頁，2024年2月25日，星期天臨床實例2二外蘇**男54歲約60kgASAII級2013-12-13在插管全麻下行腰椎間盤后路椎板減壓髓核摘除術(shù)全麻誘導(dǎo)東莨菪堿0.3mg(9:10)地塞米松10mg芬太尼0.2mg丙泊酚90mg順阿曲庫銨10mg全麻維持丙泊酚300mg/h芬太尼0.05mg術(shù)始追加舒芬太尼5μg術(shù)中追加七氟醚1%~3%吸入

順阿曲庫銨10mg/h第45頁,共62頁，2024年2月25日，星期天臨床實例2術(shù)畢前30min哌替啶50mgim.手術(shù)時間9:50~11:00麻醉總用藥：順阿曲24mg芬太尼0.25mg舒芬5μg哌替啶50mg丙泊酚440mg11:20患者自主呼吸恢復(fù)良好12:00患者仍未清醒，壓眶無任何反應(yīng)15:00患者完全清醒，平靜，術(shù)區(qū)無痛第46頁,共62頁，2024年2月25日，星期天臨床實例3二外謝**男20歲約45kgASAIII級2014-2-10在插管全麻下行左脛骨內(nèi)固定+左舟跟距關(guān)節(jié)脫位撬撥復(fù)位術(shù)入院診斷：1創(chuàng)傷性失血性休克2重型顱腦損傷（1）右顳葉腦組織挫裂傷（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血（3）顱底骨折（4）右額頭皮挫傷血腫3全身多發(fā)骨折（1）腰3椎體爆裂性骨折并雙下肢截癱（2014-1-9已行手術(shù)）（2）右恥骨上、下支骨折（3）左脛腓骨骨折（4）右跟骨骨折（5）左舟跟距關(guān)節(jié)脫位4全身多處軟組織挫傷5全身炎癥反應(yīng)綜合征第47頁,共62頁，2024年2月25日，星期天臨床實例3全麻誘導(dǎo)東莨菪堿0.3mg(9:10)安定10mg芬太尼0.2mg丙泊酚60mg順阿曲庫銨10mg全麻維持丙泊酚300mg/h瑞芬太尼0.6mg/h

順阿曲庫銨7.5mg/h術(shù)畢前30min哌替啶50mgim.手術(shù)時間9:30~10:50麻醉總用藥順阿曲17.5mg芬太尼0.2mg瑞芬太尼0.84mg安定10mg哌替啶50mg丙泊酚520mg第48頁,共62頁，2024年2月25日，星期天臨床實例311:20患者自主呼吸恢復(fù)良好11:30對呼喚無反應(yīng)，強烈疼痛刺激有皺眉等痛苦表情，不能睜眼11:40對呼喚無反應(yīng)，強烈疼痛刺激能勉強睜眼，無肢體反應(yīng)，瞬即又閉眼入睡第49頁,共62頁，2024年2月25日，星期天疑問1：

為什么術(shù)后患者自主呼吸恢復(fù)良好，還會有肌松藥殘留阻滯作用？第50頁,共62頁，2024年2月25日，星期天不同肌群對肌松藥的敏感性膈肌VS拇內(nèi)收?。浩鹦Э欤涸谑植考∪馔耆铚昂粑鼤和５陌l(fā)生率---35%阻滯淺：當(dāng)握拳發(fā)生率為0%時，肺活量抑制52%拇內(nèi)收肌抑制90%；膈肌抑制53-56%恢復(fù)快：膈肌恢復(fù)100%時，拇內(nèi)收肌剛恢復(fù)50%第51頁,共62頁，2024年2月25日，星期天上呼吸道肌肉(upperairwaymuscles)

咽肌(pharyngealmuscle)&骸骨舌骨肌(geniohyoideus)上呼吸道肌群骸骨舌骨肌咽肌非呼吸肌拇內(nèi)收肌呼吸肌膈肌對肌松藥敏感性阻滯深度肌松作用消退高低先后第52頁,共62頁，2024年2月25日，星期天不可靠的臨床試驗:睜眼

伸舌

舉臂至對肩

正常潮氣量

正?；蚪咏７位盍?/p>

最大吸氣壓力（MIP）

-25cmH2O第53頁,共62頁，2024年2月25日，星期天肌松藥殘留阻滯作用的評估

頭能夠持續(xù)抬離枕頭5s握力達到基礎(chǔ)值80%以上能較有力地咬住壓舌板MIP超過-50cmH2O自主呼吸PETCO2

能保持正常水平

判斷肌松藥殘留阻滯作用基本消除較可靠的臨床征象自主呼吸SpO2

能保持正常水平

第54頁,共62頁，2024年2月25日，星期天疑問:2：

順阿曲庫銨不是沒有蓄積作用嗎，為什么還會導(dǎo)致蘇醒延遲？第55頁,共62頁，2024年2月25日，星期天順阿曲庫銨的恢復(fù)

加大劑量延長作用時間，但不影響恢復(fù)指數(shù)第56頁,共62頁，2024年2月25日，星期天其它熱點問題：1.肥胖患者肌松藥用量如何計算？體重指數(shù)確認患者屬于肥胖時，肌松藥用量需按標準體重計算，必要時可借助