血液灌流臨床應(yīng)用

關(guān)于血液灌流臨床應(yīng)用血液灌流概念血液灌流技術(shù)：是將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段與其它血液凈化方式結(jié)合可形成不同的雜合式血液凈化療法（組合型人工腎下次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天HD、HF、HP原理與機(jī)制彌散（小分子）對流（中分子）吸附（大分子）500

500050000以上由于正常腎臟對蛋白質(zhì)的截留相對分子質(zhì)量為60000D，故這類尿毒癥毒素的相對分子質(zhì)量一般不超過60000D。第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天大血脂（LDL、HDL）分蛋白免疫球蛋白（IgG.M.A）子免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)中化學(xué)中毒分膽紅素子維生素尿素氮肌酐小糖水分電解質(zhì)(Na、K、Ca、Cl)子水份（H2O）血透血濾灌流雙重置換吸附療法各種血液凈化技術(shù)清除的物質(zhì)范圍第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

血液灌流（HP）：

較血液透析能更有效地清除脂溶性有害物質(zhì)適用于中、大分子毒物、環(huán)狀小分子或與血漿蛋白結(jié)合率高的物質(zhì)，特別是對疏水親脂基團(tuán)有很高的吸附能力第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液灌流的支持設(shè)備：

血液灌流是血液凈化方法中技術(shù)難度較小的一種凈化方法。血液灌流可以在普通的單泵、透析機(jī)、血濾機(jī)、人工肝機(jī)、CRRT機(jī)上單獨(dú)或聯(lián)合使用第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天灌流機(jī)單泵透析機(jī)第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天吸附劑血液灌流（Hemoperfusion，HP）治療效果取決于吸附劑類型常用吸附劑有以下幾種：

活性炭

樹脂

免疫吸附劑非特異吸附特異吸附第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天活性炭

活性炭是由含炭為主的物質(zhì)作原料，經(jīng)高溫炭化和活化制得的疏水性吸附劑?；钚蕴亢写罅课⒖?，具有巨大的比表面積，能有效地去除色度、臭味，可去除大多數(shù)有機(jī)污染物和某些無機(jī)物，包含某些有毒的重金屬。第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天制作原料

所有富含碳的有機(jī)材料，如煤、木材、果殼、椰殼、核桃殼等第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天材質(zhì)分類

種類原料木質(zhì)活性炭以木屑、木炭等制成的活性炭果殼活性炭以椰子殼、核桃殼、杏核殼等制成的活性炭煤質(zhì)活性炭以褐煤、泥煤、煙煤、無煙煤等制成的活性炭石油類活性炭例如以瀝青等為原料制成的瀝青基球狀活性炭再生炭以用過的廢炭為原料，進(jìn)行再活化處理的再生活性炭第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天木質(zhì)活性炭椰殼碳果殼炭具體類型煤質(zhì)炭第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液灌流活性炭（Charcoals）

制備：椰子殼石油木材骨骼高溫蒸餾、炭化、酸洗及活化活性炭第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天炭化樹脂（球形活性炭）是一種人工合成的活性炭，由大孔樹脂經(jīng)初步炭化，高溫炭化和活化處理后制備而成性能介于活性炭和吸附樹脂之間，具有良好的機(jī)械強(qiáng)度，克服了一般活性炭微粒脫落、血液相容性差、需要包埋的缺點(diǎn)成球形，表面光滑，比表面積可達(dá)1000~1600m2/g對水溶性的極性物質(zhì)和脂溶性物質(zhì)均有很好的吸附性能第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天樹脂炭是近年研制的新型吸附劑，其基本結(jié)構(gòu)骨架與活性炭近似，對水溶性的極性物質(zhì)和脂溶性物質(zhì)均有很好的吸附性能，兼具活性炭和吸附樹脂的結(jié)構(gòu)和吸附性能?！?/p>

——王質(zhì)剛主編《血液凈化學(xué)》吸附療法篇

炭化樹脂（球形活性炭）第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天吸附樹脂的概述

吸附樹脂（absorptionresin）又稱高分子吸附劑，是一種多孔性的、不含離子交換基團(tuán)的高交聯(lián)度的高分子共聚物，其內(nèi)部擁有許多分子水平的孔道，提供擴(kuò)散通道和吸附場所第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天各種型號的大孔吸附樹脂20世紀(jì)70年代以來，隨著大孔離子交換樹脂的發(fā)展，大孔吸附樹脂應(yīng)運(yùn)而生。它是以苯乙烯和丙烯酸酯為單體，加入二乙烯苯為交聯(lián)劑，甲苯、二甲苯為致孔劑，它們相互交聯(lián)聚合形成了多孔骨架結(jié)構(gòu)

第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液凈化吸附樹脂是網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的高分子聚合物可根據(jù)需要控制其化學(xué)結(jié)構(gòu)和物理結(jié)構(gòu)，使其具備特定的吸附性能大部分需要包埋才能使其血液相容性良好，包埋材料較多，如醋酸纖維素、聚氨酯、聚丙烯酰胺、硅氧烷及二乙酰殼聚糖等樹脂分為：廣譜吸附樹脂和特異性吸附樹脂第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液凈化吸附樹脂吸附樹脂對血液中的內(nèi)源性和外源性毒物均有良好的吸附性能，不僅可清除血中小分子毒物，而且可清除尿毒癥、燒傷毒血癥及流行性出血熱等患者血中的中分子物質(zhì)。吸附樹脂具有化學(xué)穩(wěn)定性好、機(jī)械強(qiáng)度高、不易脫落等優(yōu)點(diǎn)，合成吸附樹脂還具有一定的選擇吸附性。因此，吸附樹脂通過血液灌流臨床治療許多疾病已成為有效可靠的方法。第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天HA樹脂吸附示意圖第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天免疫吸附劑

原理：將抗原（或抗體）偶聯(lián)到吸附劑載體（活性炭或者樹脂）上合成的，從而可將血中的抗體（或抗原）清除掉，實(shí)際上它是屬于抗原-抗體反應(yīng)，其對致病物質(zhì)具有吸附快、特異性強(qiáng)、治療效果好等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在血液凈化臨床治療上廣泛應(yīng)用，并取得良好效果第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液灌流適應(yīng)癥和禁忌癥（一）適應(yīng)癥急性藥物或毒物中毒尿毒癥：尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓、尿毒癥心包炎、尿毒癥神經(jīng)病變重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的急性肝性腦病、高膽紅素血癥膿毒血癥或系統(tǒng)性炎癥綜合征銀屑病、牛皮癬或其他自身免疫性疾病其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等戒毒戒毒已成為一個(gè)嚴(yán)峻的社會問題，采用活性炭血液灌流與血液透析治療海洛因成癮，可使戒斷癥狀消失，患者脫癮（二）相對禁忌癥對灌流器及相關(guān)材料過敏者。嚴(yán)重血小板減少，白細(xì)胞減少或其他凝血障礙者慎用第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液灌流在中毒領(lǐng)域的應(yīng)用第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天中毒救治常用血液凈化方式1，血液透析（HD)

基本原理為擴(kuò)散，采用半透膜。僅限于分子量比較小（一般在數(shù)百道爾頓范圍內(nèi)），并為高度水溶性且不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的毒物。目前證實(shí)有絕對透析指征的毒物有：甲醇、乙二醇和鋰鹽。絕大多數(shù)毒物無透析指征。2，血液灌流(HP)

適用于中大分子或環(huán)狀小分子毒物，特別是疏水親脂基團(tuán)有很高的吸附能力。對于絕大部分毒物來說，其進(jìn)入體內(nèi)均會同蛋白或酶類結(jié)合而發(fā)揮毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其結(jié)合物多位脂溶性并且分子量變得很大。所以對于絕大多數(shù)毒物來說，血液灌流效果優(yōu)于血液透析。臨床最常用。3，血漿置換(ＰＥ)

通過血漿分離器分離出血漿并廢棄，回輸大量新鮮血漿或血漿制品?？捎糜谇宄獫{蛋白結(jié)合率高的物質(zhì),如洋地黃、百草枯、三環(huán)類抗抑郁藥、苯二氮草卓類鎮(zhèn)靜藥等，血藥濃度反彈明顯。需消耗大量血漿和血漿制品,費(fèi)用昂貴;有傳播病毒性疾病(如各種病毒)的危險(xiǎn),限制了臨床應(yīng)用。

第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天可被血液灌流清除的藥物和毒物

第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液凈化治療的時(shí)機(jī)選擇與準(zhǔn)備

最佳時(shí)機(jī)：一般藥物或毒物中毒在６～８小時(shí)內(nèi)。中毒后到采用血液凈化的時(shí)間長短會影響治療效果，原則是只要有血液凈化的指征就應(yīng)盡早進(jìn)行，治療越早效果越好但有時(shí)中毒時(shí)間并不一定對血液凈化的效果起決定作用。臨床也有毒鼠強(qiáng)中毒一周后就診的患者，頻繁抽搐，經(jīng)3次血液灌流治療后康復(fù)的報(bào)道

第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天臨床報(bào)告：

——血液灌流治療藥物中毒每次灌流前后血中藥物濃度的變化中華內(nèi)科雜志,2004,43(8):611-613.第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液灌流治療急性中毒的治療方案一、普通藥物、毒物中毒

1、經(jīng)首次血液灌流治療后病情穩(wěn)定者，于次日及第三天分別再行一次血液灌流，全程治療總共3次。

2、經(jīng)首次血液灌流治療后病情仍未得到明顯改善者，進(jìn)行血液灌流每4小時(shí)1次，入院當(dāng)天總共完成3次，次日根據(jù)患者的病情再決定治療方案。第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液灌流治療急性中毒的治療方案3、重度中毒合并多臟器功能衰竭的患者，應(yīng)聯(lián)合CRRT進(jìn)行持續(xù)性的血液灌流治療，當(dāng)天運(yùn)用3支血液灌流器，次日根據(jù)患者的病情再決定治療方案第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)

血液凈化療法本身不能治療中毒引起的病理生理改變；有特異的解毒藥一定要使用，在清除毒物的同時(shí)，也清除搶救用藥，故需要注意搶救用藥劑量的補(bǔ)充；劑量應(yīng)適當(dāng)?shù)丶哟?，或改變給藥途徑。往往需要間隔一定時(shí)間、反復(fù)幾次進(jìn)行血液凈化療法；單一血液凈化方式搶救患者，有時(shí)效果可能不令人滿意。應(yīng)根據(jù)毒物的種類及患者不同的臨床特點(diǎn)，靈活地組合起來，聯(lián)合應(yīng)用搶救重度中毒患者。

碳罐聯(lián)合樹脂罐第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液吸附在危重癥

的應(yīng)用第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

血液凈化可弱化炎癥反應(yīng)、平衡免疫系統(tǒng)。治療指征早已超越腎功能衰竭的范疇，涉入非腎病領(lǐng)域和炎性疾病。已經(jīng)成為治療膿毒癥導(dǎo)致多器官功能衰竭不可或缺的方法。抑制SIRS時(shí)的炎癥反應(yīng)，或清除促炎因子，有利于疾病的恢復(fù)。

王質(zhì)剛.血液凈化時(shí)機(jī)的選擇.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2005;2:1.第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天為什么血液凈化能治療SIRS和MODS？

參與SIRS等病理生理的致病因子有促炎癥因子和抗炎癥因子，有補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血與纖溶系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)的活化和損傷。沒有任何藥物可以針對上述諸多因素發(fā)揮作用。血液凈化能有效地清除循環(huán)中的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素、調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡、調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)。

王質(zhì)剛，多臟衰與多器官功能支持系統(tǒng)，大連第二屆全國人工肝及血液凈化學(xué)術(shù)年會專題發(fā)言第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

目前多種血液凈化方法聯(lián)合應(yīng)用將是SIRS和MODS治療的必然趨勢，吸附治療占有重要地位。

黎磊石，季大璽主編，連續(xù)性血液凈化,第198頁why?第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天先從SIRS、MODS發(fā)病機(jī)理來看:多臟器功能障礙綜合癥（MODS）感染性因素非感染性因素內(nèi)毒素單核/巨噬細(xì)胞炎性介質(zhì)激活中性粒細(xì)胞，損傷內(nèi)皮細(xì)胞釋放氧自由基、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物、溶酶體酶等SIRS微循環(huán)障礙凝血機(jī)制紊亂細(xì)胞凋亡組織細(xì)胞損傷重要物質(zhì)answer!第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天體外吸附內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)試驗(yàn)

（鱟試劑定性法）臨床試驗(yàn)表明:血液灌流對內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)有良好的吸附作用吸附前吸附后LPS(ng/L)60.35±8.5832.75±10.14**TNF-α(ng/L)1491.41±1062.01038.85±915.68*IL-1β(ng/L)2614.94±1417.61679.73±918.55*IL-6(ng/L)100.07±10.9987.64±12.27注：與吸附前比較，*P<0.05，**P<0.01第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天HP與SIRS和MODS炎性介質(zhì)是導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)的危險(xiǎn)因素，SIRS是發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)的基礎(chǔ)血液灌流可吸附內(nèi)毒素，細(xì)胞因子，如IL-1、IL-6、IL-10、IL-18及TNF等緩解膿毒血癥許多研究已證實(shí)，HP聯(lián)合HD、CRRT或單獨(dú)應(yīng)用HP治療SIRS、膿毒血癥、心肺旁路等安全有效第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療膿毒血癥合并急性腎損傷的療效分析

唐怡張凌楊瑩瑩廖宇捷趙宇亮付平四川大學(xué)華西醫(yī)院血液凈化中心第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天結(jié)論與單獨(dú)CVVH相比較，HP聯(lián)合CVVH能更加有效的清除炎癥介質(zhì)，有助于腎功能的早期恢復(fù)。第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液灌流顯著減低SAP患者淀粉酶1、血脂2腹水AMY(u)P<0.01P<0.01P>0.05n=32n=291.黃向陽,張敏,等.多種血液凈化聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,2009,17(26):2752-5.2.張雷、熊建瓊等.早期實(shí)施血液灌流治療重癥胰腺炎療效觀察，實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2007,11(3)，65-67.TG:甘油三脂，TC:膽固醇，LDL:低密度脂蛋白。n=12P<0.05P>0.05P<0.05U:mmol/L血清脂肪水平第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液灌流顯著降低SAP死亡率n=32n=29n=32n=29P<0.05P<0.01P<0.01黃向陽,張敏,等.多種血液凈化聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,2009,17(26):2752-5.(%)腹痛減輕時(shí)間（h)SAP：重癥急性胰腺炎第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液灌流顯著降低SAP危重癥評分n=32n=29n=32n=29P>0.05P<0.05P<0.01P<0.05P>0.05P>0.05P<0.01APACHEⅡ評分BahhazarCT分級評分黃向陽,張敏,等.多種血液凈化聯(lián)合治療重癥急性胰腺炎32例.世界華人消化雜志,2009,17(26):2752-5.第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液灌流治療SAP的雙重作用+調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥介質(zhì)IF降低血脂TC、TG

改善癥狀，降低死亡率TG:甘油三脂，TC:膽固醇，IF:炎癥因子第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液吸附在人工肝的應(yīng)用后期進(jìn)行專題學(xué)習(xí)，本次略第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液吸附在其它疾病的應(yīng)用第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液灌流對維持性血液透析患者血脂的影響HP對血脂的影響患者：張某，男。診斷：2型糖尿??；高血壓病3級，高危；高脂血癥（混合型）。治療結(jié)果：經(jīng)過HA-330灌流器4次灌流后，足部麻木消失；頭暈明顯緩解；糖尿病控制佳，胰島素使用量由灌流前的80-100單位減少到50-60單位至20--30單位。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院滑翔院區(qū)血液凈化中心第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天血液吸附在其它疾病應(yīng)用牛皮癬、白癜風(fēng)、銀屑病自身免疫性疾病等其它未知領(lǐng)域第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天免疫吸附治療的作用1、能夠在極短的時(shí)間內(nèi)使免疫性、排異性疾病患者度過病情危重期和免疫風(fēng)暴期，使病情緩解。2、在與藥物聯(lián)合治療中，增強(qiáng)機(jī)體對藥物治療的敏感性，使藥物療效增加、副作用減少、療程縮短、降低復(fù)發(fā)率。第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天不同吸附劑在血液凈化

中的臨床應(yīng)用系統(tǒng)性紅斑狼瘡

能降低抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA）的滴度，清除體內(nèi)致病性免疫活性物質(zhì)，緩解SLE病情活動期癥狀，保護(hù)臟器功能，輔助增強(qiáng)藥物敏感性，減少藥物治療毒副作用，改善患者預(yù)后第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天不同吸附劑在血液凈化

中的臨床應(yīng)用

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

Yamazaki等應(yīng)用IM-PH-350吸附柱治療10例RA患者，結(jié)果循環(huán)免疫復(fù)合物和RF被清除，6例臨床癥狀明顯改善。臨床證實(shí)葡萄球菌蛋白A免疫吸附治療難治性RA的療效更好。第50頁,共56頁，2024年2月25日，星期天不同吸附劑在血液凈化

中的臨床應(yīng)用

β2-MG相關(guān)淀粉樣變

將含有烷基的有