肝性腦病護(hù)理

關(guān)于肝性腦病護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)識記：概念。常見癥狀、體征和并發(fā)癥。病因和誘因。治療原則和要點。

理解：發(fā)病機(jī)制。常用的實驗室檢查的意義。

第2頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

肝性腦病應(yīng)用：能夠應(yīng)用護(hù)理程序為患者提供恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施及健康教育。第3頁,共63頁，2024年2月25日，星期天定義肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常、昏迷。第4頁,共63頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重肝病代謝紊亂意識障礙行為失常昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)定義第5頁,共63頁，2024年2月25日，星期天門體分流性腦病

門靜脈高壓時，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流入體循環(huán)。亞臨床或隱性肝性腦病

指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗和/或電生理檢測才可作出診斷的肝性腦病。第6頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病因

各種肝硬化肝炎后肝硬化最多見

門體分流手術(shù)后急性或爆發(fā)性肝功能衰竭重癥肝炎（病毒性、中毒性、藥物性）原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染總之各種肝病的終末期第7頁,共63頁，2024年2月25日，星期天高蛋白飲食上消化道出血排鉀利尿放腹水秘便尿毒癥低血糖

鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng)常見誘因感染重點必考第8頁,共63頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制各種嚴(yán)重肝病（肝硬化、重癥肝炎）毒性代謝產(chǎn)物氨中毒、氨基酸代謝失衡干擾腦的能量代謝，大腦功能紊亂表現(xiàn)：意識障礙，性格改變，行為失常，定向力及計算力下降，幻覺，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭門體側(cè)支循環(huán)體循環(huán)入腦第9頁,共63頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理

病理生理基礎(chǔ)：肝細(xì)胞功能衰竭和門體分流存在。氨中毒學(xué)說-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說第10頁,共63頁，2024年2月25日，星期天氨中毒學(xué)說

一、氨的形成和代謝1、氨的形成

胃腸道：血循環(huán)彌散至胃腸道尿素經(jīng)尿素酶分解（4g),食物中的蛋白質(zhì)被細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解

腎臟：腎小管上皮細(xì)胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺為氨

骨骼肌和心肌：運動時產(chǎn)氨NH4

NH3

H+

OH-

+第11頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2、氨的清除：

肝臟：鳥氨酸代謝環(huán)合成尿素腦、肝、腎（ATP）

-酮戊二酸+NH3→谷氨酸，谷氨酸+NH3→谷氨酰胺腎臟排氨：排尿素、排酸的同時也以NH4+形式大量排氨肺：血氨過高時，肺部呼出少量第12頁,共63頁，2024年2月25日，星期天氨的形成和代謝腸道：尿素，蛋白質(zhì)－分解腎：谷氨酰胺－分解骨骼?。哼\動NH3入血PH<6＋H+NH4+糞便排泄PH>6代謝1.入肝→鳥氨酸循環(huán)→尿素（大部分）→腎2.腦、肝、腎利用→谷氨酸、谷氨酰胺3.腎→尿素、銨鹽→排出4.肺→呼出產(chǎn)生第13頁,共63頁，2024年2月25日，星期天有毒性，通過血腦屏障相對無毒性，不能通過血腦屏障結(jié)腸內(nèi)pH>6，NH3大量彌散入血，結(jié)腸內(nèi)pH<6，NH3從血液轉(zhuǎn)入腸腔隨糞排泄第14頁,共63頁，2024年2月25日，星期天二、肝性腦病時血氨增加的原因

清除減少：肝功能衰竭時清除能力降低

門體分流氨繞過肝臟進(jìn)入體循

環(huán)

生成過多：第15頁,共63頁，2024年2月25日，星期天三、氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用血氨過高刺激大腦攝取精氨酸抑制丙酮酸脫氫酶活性NO乙酰輔酶A生成抑制星形細(xì)胞干擾腦中三羧酸循環(huán)積聚谷氨酸鹽α-酮戊二酸

谷氨酸缺乏能量供應(yīng)不足大腦抑制增加大腦不能維持正常功能

第16頁,共63頁，2024年2月25日，星期天芳香氨基酸在腸道生成酪胺和苯乙胺肝功能正常時酪胺和苯乙胺被分解清除肝臟病變時酪胺和苯乙胺隨血進(jìn)入腦組織形成羥酪胺和苯乙醇胺與與去甲腎上腺素竟?fàn)幨荏w假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說第17頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

1.興奮性神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸等。

2.抑制性神經(jīng)遞質(zhì)

γ-氨基丁酸、5-HT、苯乙醇胺、谷氨酰胺。第18頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

γ-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說（GABA/Bz） 腸道細(xì)菌

γ-氨基丁酸 門體分流肝衰竭 體循環(huán)

GABA受體結(jié)合 氯離子傳導(dǎo)進(jìn)入突觸后神經(jīng)元，

神經(jīng)傳導(dǎo)抑制 肝性腦病患者的血漿GABA濃度與腦病程度平行。肝性腦病是由于抑制性遞質(zhì)GABA增多所致。第19頁,共63頁，2024年2月25日，星期天肝臟病變時芳香氨基酸分解減少胰島素降解減少促進(jìn)支鏈氨基酸進(jìn)入肌肉組織芳/支比例增高使芳香更易進(jìn)入腦組織使腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)增多支鏈氨基酸與芳香氨基酸競爭血腦屏障通道氨基酸代謝失衡第20頁,共63頁，2024年2月25日，星期天支鏈芳香第21頁,共63頁，2024年2月25日，星期天芳香支鏈第22頁,共63頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)急性肝性腦病：見于暴發(fā)性肝炎（急性肝功能衰竭，無明顯誘因，無前驅(qū)癥狀，起病數(shù)日內(nèi)進(jìn)入昏迷直至死亡慢性肝性腦?。阂娪陂T體分流、慢性肝功能衰竭，常有誘發(fā)因素。肝硬化性起病緩慢，昏迷逐漸加深，最后死亡。第23頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

根據(jù)意識障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分為四期

一期（前驅(qū)期）二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）第24頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

一期（前驅(qū)期）

輕度性格改變和行為失常

欣快激動、淡漠少言、衣冠不整隨地便溺，吐詞不清，緩慢。

撲翼樣震顫、肝震顫，握手感手抖腦電圖多正常歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯第25頁,共63頁，2024年2月25日，星期天撲翼樣震顫

是由于既有基底節(jié)病變又有小腦性共濟(jì)失調(diào)而引起。此種震顫粗大，節(jié)律稍慢，通常呈對稱性，累及上肢及下肢，肌張力高低可變。當(dāng)病人平伸手指及腕關(guān)節(jié)時，腕關(guān)節(jié)突然屈曲，然后又迅速伸直，加上震顫多動，類似鳥的翅膀在扇動，故稱撲翼樣震顫。第26頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

二期（昏迷前期）特點：以意識錯亂、睡眠障礙和行為失常為主。三力：定向力、理解力、計算力減退。睡眠時間倒錯，晝睡夜醒。精神病表現(xiàn)：幻覺、恐懼、狂躁腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣Babinski征陽性撲翼樣震顫腦電圖特征性異?？沙霈F(xiàn)不隨意運動和運動失調(diào)第27頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

三期（昏睡期）

特點：以昏睡和精神錯亂為主昏睡，可喚醒。醒時可回答問話，有神志不清和幻覺撲翼樣震顫肌張力增加腦電圖異常波第28頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒淺昏迷時對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)腱反射和肌張力亢進(jìn)，檢查不合作深昏迷對各種反射消失，肌張力降低瞳孔散大，陣發(fā)性驚厥，換氣過度腦電圖明顯異常第29頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

慢性腦病（少數(shù)）可暫時或永久性智能減退、共濟(jì)失調(diào)、錐體束征陽性或截癱（肝性截癱）第30頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

肝性腦病臨床分期的主要表現(xiàn)分期主要表現(xiàn)肝震顫肌張力腦電圖一期輕度性格改變++多正常行為失常二期意識錯亂睡眠錯亂行為失常++特征性三期昏睡精神錯亂++異常四期昏迷-降低明顯異常第31頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

肝功能損害嚴(yán)重：黃疸、出血傾向、肝臭易并發(fā)感染、肝腎綜合征、腦水腫

亞臨床肝性腦病、隱性肝性腦病

無任何臨床表現(xiàn)，僅心理智能測驗、誘發(fā)電位異常。在駕駛交通工具時，易發(fā)生交通事故第32頁,共63頁，2024年2月25日，星期天蜘蛛痣腹水肝掌第33頁,共63頁，2024年2月25日，星期天輔助性檢查一、血氨

正常空腹靜脈40-70μg/dl,動脈是靜脈

的0.5-2倍。慢性肝性腦病多增高，急性肝功能衰竭多正常二、腦電圖

有診斷價值、預(yù)后意義典型：出現(xiàn)普遍性θ波或三相波，4-7次/秒出現(xiàn)δ波，1-3次秒三、心理智能測試第34頁,共63頁，2024年2月25日，星期天診斷及鑒別診斷

主要診斷依據(jù)嚴(yán)重肝病和門體分流精神錯亂、昏睡或昏迷肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高第35頁,共63頁，2024年2月25日，星期天治療

（一）一般治療（消除誘因) 1.飲食

(1)三、四期患者開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。

(2)每日供給熱量5.0～6.7kJ,足量維生素， 以碳水化合物為主要食物，昏迷不能進(jìn)食 者可經(jīng)鼻胃管供食。

(3)脂肪可延緩胃的排空宜少用。

(4)鼻飼液最好用25％的蔗糖或葡萄糖溶液.第36頁,共63頁，2024年2月25日，星期天(5)每日可進(jìn)3～6g必需氨基酸。(6)胃不能排空時應(yīng)停鼻飼，改用深靜脈插管滴注25％葡萄糖溶液維持營養(yǎng)。(7)在大量輸注葡萄糖的過程中，警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。(8)神志清楚后，逐步增加蛋白質(zhì)至40~60g/d。以植物蛋白為主。第37頁,共63頁，2024年2月25日，星期天2.慎用鎮(zhèn)靜藥肝硬化時，腦病多數(shù)不能耐受麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等藥物，使用不當(dāng)，可出現(xiàn)昏睡，昏迷。狂躁不安或有抽搐時，禁用嗎啡、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥類。安定、東莨菪堿可減量使用（常量的1/2或1/3），并減少給藥次數(shù)。非乃更、撲爾敏等抗組胺藥有時可作安定藥代用。第38頁,共63頁，2024年2月25日，星期天3.止血和清除腸道積血上消化道出血是HE重要誘因，出血者應(yīng)盡快止血。清除腸道積血可用生理鹽水或弱酸性溶液（例如稀醋酸液）灌腸，或口服或鼻飼25％硫酸鎂80～100ml導(dǎo)瀉，乳果糖稀釋致33.3％進(jìn)行灌腸。4.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水，注意補充水、電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。5.控制感染、糾正缺氧和低血糖第39頁,共63頁，2024年2月25日，星期天(二）藥物治療1.減少腸道氨的生產(chǎn)和吸收（1）灌腸或?qū)a口服或鼻飼25％硫酸鎂、乳果糖、乳梨醇、乳糖導(dǎo)瀉。急性門體分流性腦病昏迷用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首選治療，禁用堿性肥皂液。（2）抑制細(xì)菌生長新霉素或選服巴龍霉素、卡那霉素、氨芐青霉素均有良效。長期服新霉素的患者中少數(shù)出現(xiàn)耳毒性和腎毒性，故服用新霉素不宜超過一個月。口服甲硝唑0.2g，每日4次，適用于腎功能不良者。利福昔明1.2g/d,療效和新霉素相等，第40頁,共63頁，2024年2月25日，星期天

2.促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝

(1)L-鳥氨酸-L-天冬氨酸（OA)20g/div.(2)鳥氨酸-α-酮戊二酸作用同OA.(3)苯甲酸鈉治療急性門體分流性腦病，劑量日二次，每次口服5g。第41頁,共63頁，2024年2月25日，星期天(4)谷氨酸鉀和谷氨酸鈉 每次用4支，加入葡萄糖液中靜滴，每日1～2次。尿少時少用鉀劑，明顯腹水和水腫時慎用鈉劑，堿血癥禁用。(5)精氨酸

10～20g加入葡萄糖液中每日靜滴一次，藥呈酸性，適用pH偏高的患者。對門體分流性腦病療效較好，對重癥肝炎所致的急性肝性昏迷無效。第42頁,共63頁，2024年2月25日，星期天3.GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥

GABA受體的拮抗劑有荷包牡丹堿，弱安定類藥受體的拮抗劑為氟馬西尼。氟馬西尼15mg靜脈滴入3小時以上，45％的暴發(fā)性肝衰竭腦病、78％的肝硬化患者的癥狀和軀體誘發(fā)電位（SEP）有明顯改善，但停藥數(shù)小時后癥狀復(fù)發(fā)。劑量為0.5mg－1mg加0.9％生理鹽水10ml在5分鐘內(nèi)推注完畢，再用1.0mg加入250ml生理鹽水中滴注30分鐘，對肝硬化伴發(fā)肝性腦病者的癥狀有很大改善?；?mg/h持續(xù)靜點。第43頁,共63頁，2024年2月25日，星期天4.減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)口服或靜脈輸注支鏈氨基酸液，理論上可糾正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質(zhì)的形成，但對門體分流性腦病的療效有爭議。支鏈氨基酸比一般食用蛋白質(zhì)的致昏迷作用較小，如不能耐受蛋白食物，攝入足量富含支鏈氨基酸的混合液對恢復(fù)患者的正氮平衡是有效和安全的。250ml,2/d,與10%GS串聯(lián)后靜點。第44頁,共63頁，2024年2月25日，星期天（三）其他治療

1.減少門體分流介入法鋼圈或氣囊栓塞門脈系統(tǒng)，減少分流。

2.人工肝用MARS、血液灌流、血液透析清除血氨，有一定療效。

3.肝移植對于許多目前尚無其他滿意治療方法可以逆轉(zhuǎn)的慢性肝病，肝移植是一種公認(rèn)有效的治療。

4.肝細(xì)胞移植門靜脈和肝內(nèi)移植或脾內(nèi)移植。第45頁,共63頁，2024年2月25日，星期天（四）對癥治療

1.糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)每日入液總量以不超過2500ml為宜。腹水患者入液量控制尿量加1000ml。糾正缺鉀和堿中毒，堿中毒可用精氨酸。

2.保護(hù)腦細(xì)胞功能冰帽降低顱內(nèi)溫度，以減少能量消耗，保護(hù)腦細(xì)胞功能。

3.保持呼吸道通暢深昏迷者，應(yīng)作氣管切開給氧。第46頁,共63頁，2024年2月25日，星期天4.防治腦水腫靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑以防治腦水腫。5.腹膜或腎臟透析氮質(zhì)血癥是肝性腦病的原因，腹膜或血液透析可能有用。第47頁,共63頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷急性意識障礙與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。照顧者角色緊張與病人意識障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識。第48頁,共63頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理目標(biāo)病人意識逐漸恢復(fù)正常，生命體征平穩(wěn)。病人能遵循飲食計劃，保證每日熱量攝入，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。病人能獲得切實有效的照顧。病人能夠描述正確的預(yù)防肝性腦病的知識。第49頁,共63頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)第50頁,共63頁，2024年2月25日，星期天一般護(hù)理絕對臥床休息，專人護(hù)理。飲食護(hù)理：見下表。第51頁,共63頁，2024年2月25日，星期天飲食護(hù)理第52頁,共63頁，2024年2月25日，星期天禁用堿性溶液灌腸去除和避免誘發(fā)因素預(yù)防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液第53頁,共63頁，2024年2月25日，星期天病情觀察肝性腦病的早期征象。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。第54頁,共63頁，2024年2月25日，星期天用藥護(hù)理L-鳥氨酸-L-門冬氨酸：檢查腎功能，靜脈注射時控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血pH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。第55頁,共63頁，2024年2月25日，星期天精氨酸：不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。新霉素：長期服用可出現(xiàn)聽力或腎功能損害。乳果糖：服用時從小劑量開始，保持每日排便2～3次，糞便pH值5～6為宜。葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。第56頁,共63頁，2024年2月25日，星期天心理護(hù)理家庭成員負(fù)擔(dān)重。照顧角色緊張。了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧計劃。對清醒的病人提供情感支持。第57頁,共63頁，2024年2月25日，星期天健康指導(dǎo)

疾病知識指導(dǎo)：

避免肝性腦病的誘