質(zhì)量考核通報1

2/8質(zhì)量考核通報科室具體獎罰內(nèi)容獎罰分責任人外一科病案號1147頭面部軟組織挫傷，用氨曲南預防感染-1XXX外一科病案號1100，左肩部軟組織挫傷，用頭孢米諾預防感染-1XXX外二科病案號1263，頭皮挫裂傷用氨曲南預防感染-1XXX外三科病案號1445，軟組織挫傷用克林霉素預防感染-1XXX外四科病案號1508，腹部開放性軟組織裂傷用頭孢米諾預防感染-1XXX兒科病案號1268，病案首頁及病程記錄無主治醫(yī)師簽字病案號1133，首頁及病程記錄無上級醫(yī)師簽字-0.7XXX內(nèi)一科病案號1423,授權委托書未填寫，上級醫(yī)師查房一處未簽字-0.2XXX小計外一科：-2分外三科：-1分外二科：-1分外四科：-1分兒科：-0.7分內(nèi)一科：-0.2分醫(yī)院各質(zhì)量考核組考核情況一、醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量工作考核組（一）內(nèi)科系統(tǒng)內(nèi)一科住院號15001016病程記錄中缺少檢查結果分析。住院號15001991鑒別診斷過于簡單。住院號15001330低鉀血癥未復查。內(nèi)三科，XX所有運行病歷均沒有輔助檢查結果分析，XXX有二份病歷未醫(yī)患溝通不及時。兒科XX有一份病歷完成不及時。（二）外科系統(tǒng)外一科：醫(yī)療組病歷檢查：①病案號1100，手術醫(yī)師簽名XX，應為術者。②病案號1047，醫(yī)師xx，病案號1546醫(yī)師xx，兩份病歷化驗單回報后未做分析。③病案號1148，主治醫(yī)師簽字后主管醫(yī)師未簽字。持續(xù)改進：通過早會強調(diào)病歷書寫規(guī)范。外二科：醫(yī)療組病歷檢查：①住院號2075病歷首頁填寫不全，身份證及診斷未填寫，醫(yī)生xxx。②住院號1642,住院五天，無上級醫(yī)師查房簽字，醫(yī)生xx。3、住院號1459，現(xiàn)病史內(nèi)容過于簡單、條理不清，醫(yī)生xx。持續(xù)改進：通過早會強調(diào)病歷書寫規(guī)范。外三科：醫(yī)療組病歷檢查：①病案號166，腦震蕩，預防用抗菌素超時，醫(yī)生xx。病案號1664、1661、1348號，檢驗結果異常未做分析，醫(yī)生xx。病案號1662、1446、1385、1323號，住院三天無化驗單，醫(yī)生xx。持續(xù)改進：加強病歷書寫，下個月在發(fā)現(xiàn)此類問題科內(nèi)每份病歷-1分。外四科：醫(yī)療組病歷檢查①住院號1500、1550、1669號，上級醫(yī)師未簽字確認，醫(yī)生xx。持續(xù)改進：通過早會強調(diào)病歷書寫規(guī)范。急診科：醫(yī)療組檢查：抗菌藥物應用不合理、超權限用藥、亂檢查現(xiàn)象。持續(xù)改進：強調(diào)合理應用抗菌素，合理檢查。（三）婦產(chǎn)科病歷書寫情況存在問題：1、病案號1380醫(yī)生：xx①首頁主要診斷未注明胎次；②術后醫(yī)囑未畫紅線。2、病案號1342醫(yī)生：xx①首頁診斷未注明胎次；②首次病程記錄宮口未開，入院病歷宮口未查。3、病案號1340醫(yī)生：xx①首頁診斷未注明胎次；②產(chǎn)科病歷檢查宮口情況與首程不符。4、病案號1471、1472醫(yī)生：xx①術后醫(yī)囑未畫紅線；②抗生素知情同意書未簽字（1472）、手術知情同意書未填全（1471）。5、病案號1335、醫(yī)生：xx產(chǎn)科病歷查宮口情況與首程不符。6、病案號1243醫(yī)生：xx①首頁缺巨大兒診斷；②無產(chǎn)次。7、病案號1337醫(yī)生：xx①首頁聯(lián)系人姓名未填、電話無；②首程中初步診斷不全。整改措施：1.加大對運行病歷的檢查力度。2.利用早會時間，加強對病歷書寫規(guī)范的學習及督導。3.加強對住院醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)。（四）手術室麻醉科存在問題1.麻醉記錄單質(zhì)控：麻醉記錄單有些項目填寫不全，存在落項及涂改現(xiàn)象。2.麻醉藥品管理方面：開具毒麻劇藥處方有些項目不夠真實，特別身份證號碼存在亂編現(xiàn)象。3.術后訪視情況：有的患者術后隨訪不及時，存在不實際查患者憑空填寫現(xiàn)象，特別是小手術的患者。整改措施：1.要求認真填寫麻醉記錄單，字跡工整、無涂改。2.毒麻劇藥處方如實填寫，不準亂編亂造。3.術后隨訪及時到位，親自到患者床邊檢查。（五）檢驗科存在問題1、檢驗科少數(shù)人員對室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則、要求、數(shù)據(jù)分析等知識了解不夠。2、各種登記、記錄不及時。3、交接班記錄不完全。4、病理科收取標本時，病理申請單填寫不全。5、TCT（液基）染色，有灰塵顆粒沉濁。6、輸血科收標本時，血標本交接記錄未記錄。持續(xù)改進：1、例會學習室內(nèi)質(zhì)控的相關內(nèi)容。2、發(fā)現(xiàn)問題通知當事人及時登記。3、質(zhì)控會通知相關科室，將病理申請單填寫齊全，發(fā)現(xiàn)填寫不全拒絕接收，并通報。4、更換染色液，搞好室內(nèi)衛(wèi)生，工作時保持房間密閉。5、接收輸血標本時，做好記錄，并通知當事人補齊。（六）功能科存在問題：1、病人較多，科室衛(wèi)生臟、亂。2、彩二室機器有干擾現(xiàn)象。3、危急值登記不及時。4、心電圖機有干擾現(xiàn)象，接觸不良。持續(xù)改進：1、當班醫(yī)生隨時要保持診室衛(wèi)生。2、檢查醫(yī)生在檢查中按技術操作規(guī)范操作，并結合患者個人體質(zhì)靈活調(diào)節(jié)食品的深度、動態(tài)范圍等，減少超聲圖像的偽像，以獲得最佳圖像。3、嚴格按危急值規(guī)定進行報告、登記，組織醫(yī)護人員學習危急值工作有關的知識培訓。（七）放射科、核磁、CT室質(zhì)控材料存在問題：1、放射、核磁室：①透視時發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)生防護門關閉不嚴，可能造成干凈放射線污染。②走廊北側安全通道門外側無鑰匙，只能出不能進。后勤、保護科均無鑰匙，需要配齊。③老床旁X線機故障頻發(fā)，存在維修不及時。④個別醫(yī)護人員不能遵守作息時間，少數(shù)工作人員飲酒后上崗。2、CT室：①發(fā)現(xiàn)2例病人“危急值”未登記。②1例患者報告單不規(guī)范、全面。持續(xù)改進：1、科早會提出改正不良操作習慣，學習放射防護相關知識。安全通道配制新鑰匙兩把，科室、保衛(wèi)科各放置1把，放置在醒目位置。老式床旁X線故障頻發(fā)，購置新的X線機。不遵守時間，酒后上崗科早會提出，下月繼續(xù)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)后扣1分，罰款50元。2、危急值報告要明確責任人，操作醫(yī)生為第一責任人，報告后并登記。科室危急值質(zhì)控員檢查。（八）抗菌素抽查結果內(nèi)一科抽查10份病歷，抗生素應用率為0。內(nèi)二科抽查10份病歷，抗生素應用率為60%，限制類抗生素應用率為30%，非限制類30%，無不合理用藥。內(nèi)三科抗生素應用率為40%，其中限制類為20%，非限制類為20%，無不合理應用。兒科抽查10份病歷，抗生素應用率為100%，限制類為80%，無不合理用藥。婦科抽查10份，抗生素應用比率高，為100%，無不合理應用。限制類為100%。外一科抽查10份病歷，抗生素應用率50%，其中限制類為50%，發(fā)現(xiàn)2份不合理用藥，已扣分（詳見質(zhì)量考核扣分統(tǒng)計表）外二科抽查7份病歷，抗生素應用率20%，限制類為20%，有一份不合理，已扣分（詳見質(zhì)量考核扣分統(tǒng)計表）外三科抽查3份，一份不合理，已扣分（詳見質(zhì)量考核扣分統(tǒng)計表）外四科應用率75%，一份不合理，已扣分（詳見質(zhì)量考核扣分統(tǒng)計表）。二、病案質(zhì)量工作考核組1、借閱的病歷仍有不及時歸還現(xiàn)象，2，病理報告單在醫(yī)生處放置太久，影響歸檔病歷質(zhì)量。婦產(chǎn)科和外四科均有此現(xiàn)象。三、護理質(zhì)量工作考核組存在問題：1、查護士長文件書寫情況：外三科、內(nèi)一科、外一科書寫質(zhì)量好，文件齊全、書寫規(guī)范；外四科、傳染科、產(chǎn)科寫的質(zhì)量較差，個別文件仍未建立，已經(jīng)書寫的未達到要求和規(guī)定的標準。2、檢查各科室為迎接二甲所做的準備工作：急診室、外三科、內(nèi)一科準備的較好，護士對應該掌握的知識較熟練。兒科、婦產(chǎn)科、外一科護士準備的較差。3、檢查護士行為、著裝規(guī)范化：個別護士頭發(fā)不整；當班護士未戴帽子；個別護士長未按要求著裝，穿雜色褲子及高跟鞋；個別當班護士戴戒指、手鏈；有幾名護士未戴口罩入處置室。4、護士應知應會考核，絕大多數(shù)護士對內(nèi)容掌握不牢靠，不扎實，還需加強。持續(xù)改進：1、已責令三個科室到其他科室學習，按要求和標準整改。跟蹤檢查全院護士長的文件書寫，力爭符合要