中心靜脈穿刺置管

中心靜脈穿刺置管術(shù)中心靜脈穿刺置管術(shù)1一、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)

鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)是在穿刺基礎(chǔ)上插管，適用于需持續(xù)補液的病人，以使病人免遭頻繁穿刺淺靜脈之苦，必要時也可作采血化驗、插管加壓輸液或中心靜脈壓測定。該靜脈口徑大，位置恒定表淺，為深靜脈穿刺之首選靜脈

一、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管2（一）應(yīng)用解剖學基礎(chǔ)

鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長3-4cm，直徑1-2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，在此與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角右側(cè)，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌;后方則為鎖骨下動脈，動、靜脈之間由厚約0.5cm的前斜角肌隔開;下方為第1肋;內(nèi)后方為胸膜頂。（一）應(yīng)用解剖學基礎(chǔ)鎖骨下靜脈是腋3（二）鎖骨下入路操作的要點

1、部位選擇

在鎖骨下方，鎖骨中點內(nèi)側(cè)1-2cm處為穿刺點，也有在鎖骨上入路穿刺點向下作垂線與鎖骨下緣相交，以交點處作為穿刺點。多選擇右側(cè)。（二）鎖骨下入路操作的要點1、部位選擇4（二）鎖骨下入路操作的要點

2、體姿參考

采取肩墊枕的仰臥頭后垂位，頭偏向?qū)?cè)，也可將床尾抬高，以利于穿刺時血液向針內(nèi)回流，避免空氣進入靜脈發(fā)生氣栓。穿刺側(cè)的上肢外展45度，后伸30度位以向后牽拉鎖骨。

（二）鎖骨下入路操作的要點2、體姿參考5（二）鎖骨下入路操作的要點

3、穿經(jīng)層次穿刺針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸大肌及鎖骨下肌達鎖骨下靜脈，其厚度為3-4cm。

4、進針技術(shù)針頭與胸部縱軸角度為45度，與胸壁平面角度呈15。進針，導管欲達上腔靜脈左側(cè)需插入l5cm，右側(cè)則插入l2cm。

（二）鎖骨下入路操作的要點3、穿經(jīng)層次穿刺針穿經(jīng)皮膚、6（二）鎖骨下入路操作的要點5、失誤防范

(1)針尖不可過度向上向后，以免傷及胸膜。

(2)鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈相會處恰為針尖所對，繼續(xù)進針的安全幅度不如鎖骨上入路大，故不可大幅度進針。

(3)防止空氣進入。（二）鎖骨下入路操作的要點5、失誤防范

(1)針尖不可過度7中心靜脈穿刺置管8二、頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是在穿刺的基礎(chǔ)上插管進行全胃外高能營養(yǎng)療法、中心靜脈壓測定、建立體外循環(huán)的重要方法之一，已廣泛運用于臨床。對四肢及頭皮靜脈塌陷或硬化而難以穿刺成功者，選擇該途徑也是可取的。二、頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是9（一）應(yīng)用解剖學基礎(chǔ)

頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干，在顱底的頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇，伴隨頸內(nèi)動脈下降，初在該動脈之背側(cè)，后達其外側(cè)，向下與頸總動脈(偏內(nèi))、迷走神經(jīng)(偏后)共同位于頸動脈鞘內(nèi)。該靜脈在胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。以乳突尖和下頃角連線中點至胸鎖關(guān)節(jié)中點的連線作為頸內(nèi)靜脈的體表投影。甲狀軟骨上緣水平以上為上段，甲狀軟骨上緣水平以下再分成中、下段。（一）應(yīng)用解剖學基礎(chǔ)

10中心靜脈穿刺置管11（二）操作的要點

1、部位選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗且與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線，插管容易成功，中段位置較表淺，操作視野暴露充分，穿刺時可避開一些重要的毗鄰器官，操作較安全，可選此段穿刺。

2、體姿參考患者多取仰臥位，肩部墊枕使之仰頭，頭偏向左側(cè)(因多選右側(cè)穿刺)，操作者站于患者頭端。

3、穿經(jīng)結(jié)構(gòu)穿刺針穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、胸鎖乳突肌(下段迸針不通過此肌)、頸動脈鞘，即達頸內(nèi)靜脈，頸動脈鞘比較堅韌，與血管壁緊密相連。

（二）操作的要點1、部位選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗且與頭臂靜12中心靜脈穿刺置管13（二）操作的要點4、進針技術(shù)在選定的部位處，針頭對準胸鎖關(guān)節(jié)后下方，與皮膚角度為30度-45度，在局麻下緩慢進針，防止穿透靜脈后壁。要求邊進針邊抽吸，有落空感并回血示已進入頸內(nèi)靜脈內(nèi)，再向下進針安全幅度較大。（二）操作的要點4、進針技術(shù)在選定的部位處，針頭對準胸鎖關(guān)14（二）操作的要點5、失誤防范

(1)頸內(nèi)靜脈離心臟較近，當有心房舒張時管腔壓力較低，故穿刺插管時要防止空氣進入形成氣栓。

(2)穿刺時穿刺針進入方向不可過于偏外，因靜脈角處有淋巴導管(右側(cè))或胸導管(左側(cè))進入，以免損傷。

(3)穿刺針不可向后過深以免損傷靜脈后外側(cè)的胸膜頂造成氣胸。

(4)選右側(cè)頸內(nèi)靜脈比左側(cè)安全幅度大，且易于成功，因有側(cè)頸內(nèi)靜脈與有頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎呈垂直位。（二）操作的要點5、失誤防范

(1)頸內(nèi)靜脈離心臟較近，當15三、股靜脈穿刺置管術(shù)

股靜脈穿刺術(shù)適用于外周淺靜脈穿刺困難，但需采血標本或需靜脈輸液用藥的患者。也適用于心導管檢查術(shù)，臨床上最常用于嬰幼兒靜脈采血。三、股靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺術(shù)適用于外周淺16（一）應(yīng)用解剖學基礎(chǔ)

股靜脈是下肢的主要靜脈干，其上段位于股三角內(nèi)。股三角的上界為腹股溝韌帶，外側(cè)界為縫匠肌的內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)界為長收肌的內(nèi)側(cè)緣，前壁為闊筋膜，后壁凹陷，由髂腰肌與恥骨肌及其筋膜所組成。股三角內(nèi)的血管、神經(jīng)排列關(guān)系是:股動脈居中，外側(cè)為股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為股靜脈。尋找股靜脈時應(yīng)以搏動的股動脈為標志。

（一）應(yīng)用解剖學基礎(chǔ)股靜脈是下肢的主要靜脈干，其17中心靜脈穿刺置管18中心靜脈穿刺置管19（二）操作的解剖學要點

1、部位選擇穿刺點選在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)焰段交界點下方2～3cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)0.5～1.Ocm。2、體姿參考病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臂部稍墊高，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。3、穿經(jīng)層次需穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘達股靜脈（二）操作的解剖學要點1、部位選擇穿刺點選在髂前上棘與恥20中心靜脈穿刺置管21（二）操作的解剖學要點4、進針技術(shù)與失誤防范在腹股溝韌帶中點稍下方摸到搏動的股動脈，其內(nèi)側(cè)即為股靜脈，以左手固定好股靜脈后，穿刺針垂直刺入或與皮膚角度呈30度～40度刺入。要注意刺入的方向和深度，以免穿入股動脈或穿透股靜脈。要邊穿刺邊回抽活塞，如無回血，可慢慢回退針頭，稍改變進針方向及深度。穿刺點不可過低，以免穿透大隱靜脈根部。（二）操作的解剖學要點4、進針技術(shù)與失誤防范在腹股溝韌帶中22中心靜脈置管相關(guān)性感染

中心靜脈插管所引起的各種并發(fā)癥逐漸引起了臨床的重視。其中，中心靜脈插管相關(guān)感染（CRS,CentralVenousCatheter-RelatedInfectionorSepsis）由于發(fā)生率較高，危害嚴重，具有重要臨床意義。盡管中心靜脈插管的穿刺技術(shù)和導管本身有了很大的改進和提高，但中心靜脈插管仍舊是菌血癥的重要來源，尤其是ICU中的高危患者。其菌血癥發(fā)生率3.8-57%不等，醫(yī)院內(nèi)與血管內(nèi)裝置相關(guān)的菌血癥中80%以上為中心靜脈插管引起。大約2.5%中心靜脈插管會導致菌血癥，美國的統(tǒng)計數(shù)字為2-9%，澳大利亞為1-6.3%.

中心靜脈置管相關(guān)性感染中心靜脈插管所引起的各23中心靜脈置管相關(guān)性感染的對策1、不出現(xiàn)CRS時，盡可能長時間保留導管；2、夏天于第14天，冬天于第21天經(jīng)導絲更換導管；3、對于長期留置者，盡量使用抗感染導管。同時經(jīng)驗性局部及全身使用抗菌素，體溫正常后48小時即可。抗真菌藥物通常不作為經(jīng)驗治療首選，多需拔除導管。中心靜脈置管相關(guān)性感染的對策1、不出現(xiàn)CRS時，盡可能長時間24氣管插管術(shù)

氣管插管術(shù)25

氣管插管是搶救心跳呼吸驟停病人的一項重要措施。它便于清除呼吸道分泌物，維持氣管通暢，減少氣道阻力，有利于減少呼吸道解剖死腔，保證有效通氣量，為給氧加壓人工呼吸及氣管內(nèi)給藥提供了條件。

氣管插管是搶救心跳呼吸驟停病人的一項重要措26氣管插管適應(yīng)癥1、嚴重低氧或高碳酸血癥；2、氣道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者；3、存在上氣道損傷、狹窄、氣道食管瘺影響正常通氣者；4、因診斷或治療需要，在短時間內(nèi)要反復(fù)插入氣管鏡者，為了減少患者痛苦，使操作方便，亦可事先行氣管插管。方法有經(jīng)鼻和經(jīng)口兩種方法，原則上適應(yīng)癥相同，但如鼻腔有阻塞、感染或出血傾向，或鼻甲、鼻竇有骨折，則考慮經(jīng)口插管。氣管插管適應(yīng)癥1、嚴重低氧或高碳酸血癥；27（一）插管前準備1、喉鏡有成人、兒童、幼兒三種規(guī)格，鏡片有直、彎兩類型，常用為彎形片。（一）插管前準備1、喉鏡有成人、兒童、幼兒三種規(guī)格，鏡片有28（一）插管前準備2、氣管導管長度及粗細要根據(jù)具體情況選擇。經(jīng)口插管時，成年男子一般用F36－40號，女子用F32－36號，經(jīng)鼻插相應(yīng)小2－3號，且不帶套囊。14歲以下兒童按以下公式選擇；導管號數(shù)＝年齡＋8。（一）插管前準備2、氣管導管長度及粗細要根據(jù)具體情況選擇。29（一）插管前準備3、導管管芯用細金屬條（銅、鋁、鐵絲均可）。長度以插入導管后其遠端距離導管開口0.5～1cm為宜。4、另備牙墊、10ml注射器及注氣針頭、寬膠布、聽診器、吸引器、吸痰管、呼吸機或簡易呼吸器。（一）插管前準備3、導管管芯用細金屬條（銅、鋁、鐵絲均可）30（二）插管方法1、病人仰臥，頭后仰頸上抬，使病人口咽、氣管基本重疊于一條軸線，此為插管操作的標準頭位。2、術(shù)者站于病人頭側(cè)，用右手拇指推開病人下唇及下頜，食指抵住上門齒，以兩指為開口器，使嘴張開。（二）插管方法1、病人仰臥，頭后仰頸上抬，使病人口咽、氣管基31（二）插管方法3、待口完全張開，左手持咽喉鏡，使帶照明的喉鏡呈直角傾向喉頭，柄偏右，順右側(cè)舌緣插入。鏡片抵咽喉部后，使右偏鏡柄轉(zhuǎn)至正中位，并輕輕將喉鏡向左靠，使舌偏左，擴大鏡片下視野，此時可見到懸壅垂（此為暴露聲門的第一標志），然后順舌背將喉鏡片稍作深入至舌根，稍稍上提喉鏡，即可看到會厭的邊緣（此為暴露聲門的第二標志）。（二）插管方法3、待口完全張開，左手持咽喉鏡，使帶照明的喉鏡32（二）插管方法4、看到會厭邊緣后，如用彎形喉鏡片，可繼續(xù)稍作深入，使喉鏡片前端置于會厭與舌根交辦處，然后上提喉鏡即可看到聲門。如喉頭張開不全時，可由助手把環(huán)狀軟骨部或上氣管從皮外向下強壓，即可看清。聲門呈白色，透過聲門可以看到暗黑色的氣管，在聲門下方是食管的粘膜，呈鮮紅色并關(guān)閉。（二）插管方法4、看到會厭邊緣后，如用彎形喉鏡片，可繼續(xù)稍作33聲門聲門34聲門暴露級別聲門暴露級別35特殊喉鏡特殊喉鏡36（二）插管方法5、暴露聲門后，右手拿氣管導管，將其前端對準聲門，在病人吸氣末（聲門開大時），順勢輕柔地將導管插入。導管插過聲門1cm左右，迅速拔除管芯，將導管繼續(xù)旋轉(zhuǎn)深入氣管，成人4cm,小兒2cm左右。（二）插管方法5、暴露聲門后，右手拿氣管導管，將其前端對準聲37（二）插管方法6、在氣管導管旁塞一牙墊，然后退出喉鏡，術(shù)者將耳湊近導管外端，感覺有無氣體進出。若病人呼吸已停止，可用嘴對著導管吹入空氣或用呼吸囊擠壓，觀察胸部有無起伏運動。并用聽診器試聽兩肺呼吸音，注意是否對稱。如呼吸音兩側(cè)不對稱，可能為導管插入過深，進入一側(cè)支氣管所致，此時可將導管稍稍退出，直至兩側(cè)呼吸音對稱。（二）插管方法6、在氣管導管旁塞一牙墊，然后退出喉鏡，術(shù)者將38（二）插管方法7、證實導管已準確插入氣管后，用長膠布妥善固定導管和牙墊。8、用注射器向氣管導管前端的套囊注入適量空氣（一般注入10－15ml左右）。套囊充氣可使氣管導管與氣管壁密閉，以免機械呼吸器在向肺內(nèi)送氣時漏氣，也可防止嘔吐物、分泌物等倒流至氣管內(nèi)。9、用吸痰管向氣管導管試吸分泌物，了解呼吸道通暢情況。（二）插管方法7、證實導管已準確插入氣管后，用長膠布妥善固定39（三）氣管插管的注意事項1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。2、氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。3、喉鏡的著力點應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管。（三）氣管插管的注意事項1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用40（三）氣管插管的注意事項4、插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5、插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應(yīng)超過30s，，必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)