不明原因發(fā)熱病例分享與對策

不明原因發(fā)熱病例分享與對策不明原因發(fā)熱病例分享與對策不明原因發(fā)熱病例分享與對策不明原因發(fā)熱病例分享與對策不明原因發(fā)熱病例分享與對策不明原因發(fā)熱的定義正常體溫范圍平均體溫37.0℃，波動范圍36.2～37.3℃，早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高。小兒正常肛溫為36.5-37.5℃,舌下溫度比肛溫低0.3-0.5℃,腋下溫度為36-37℃。發(fā)熱舌下溫度高于37.5℃，肛溫高于37.8℃，腋下溫度超過37.4℃或一日體溫變動超過1.2℃2發(fā)熱的定義正常體溫范圍2的定義發(fā)熱是臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)發(fā)熱的目的：增加炎性反應(yīng)、抑制細(xì)菌生長、創(chuàng)造一個不利于感染或其他疾病發(fā)生的病理生理環(huán)境。不明原因長期發(fā)熱（）發(fā)熱持續(xù)2-3周以上，體溫≥38.5℃，經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍未明確診斷者。3的定義發(fā)熱是臨床許多類疾病的共同表現(xiàn)不明原因長期發(fā)熱（）3產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運(yùn)動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運(yùn)動、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等發(fā)熱的機(jī)理4產(chǎn)熱器官安靜時：骨骼肌、肝臟運(yùn)動或有疾病伴發(fā)熱時：骨骼肌為熱型稽留熱體溫在39~40℃以上水平持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h波動范圍不超過1℃。見于傷寒、大葉性肺炎。5熱型稽留熱體溫在39~40℃以上水平持續(xù)數(shù)日或數(shù)周熱型弛張熱體溫在39℃以上，波動幅度大，24h體溫差可達(dá)2℃以上，但都高于正常水平。見于敗血癥、風(fēng)濕熱、嚴(yán)重化膿性感染。6熱型弛張熱體溫在39℃以上，波動幅度大，24h體熱型間歇熱高熱期及無熱期(間歇期)交替出現(xiàn)，無熱期可持續(xù)數(shù)日，如此反復(fù)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等7熱型間歇熱高熱期及無熱期(間歇期)交替出現(xiàn)，無熱期熱型回歸熱體溫急驟上升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)日后又驟降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱，如此現(xiàn)律地交替出現(xiàn)。見于回歸熱、霍奇金病等。8熱型回歸熱體溫急驟上升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)日后又驟熱型波狀熱體溫逐漸升高達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)日后又逐漸降至正常水平，數(shù)日后又逐漸上升，如此反復(fù)多次。見于布氏桿菌病。9熱型波狀熱體溫逐漸升高達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)日后又逐熱型不規(guī)則熱發(fā)熱無一定規(guī)律。見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、肺炎等。10熱型不規(guī)則熱發(fā)熱無一定規(guī)律。見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、肺注意?。?！大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間及診斷無關(guān)動態(tài)觀察熱型的變化可能對診斷更有幫助體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索勿濫用退熱藥11注意?。?！大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時間及診斷無關(guān)11常見的病因感染性疾病非感染性疾病自身免疫性疾病血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤少見疾病病因仍不明確的疾病12常見的病因感染性疾病12發(fā)熱性質(zhì)病因常見疾病感染性發(fā)熱各種病原體（細(xì)菌、病毒支原體、衣原體、螺旋體、寄生蟲等）急性、慢性全身或局灶感染非感染性發(fā)熱血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病風(fēng)濕熱、藥物熱、、病等理化損傷大的手術(shù)、燒傷等神經(jīng)源性腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)常見引起發(fā)熱的疾病總體分類13發(fā)熱性質(zhì)病因常見疾病感染性各種病原體（細(xì)菌、病毒支原體急診斷程序及思路病史的采集詳盡的體格檢查發(fā)熱及熱型的判斷停用不必要的藥物基本的輔助檢查有目的的補(bǔ)充檢查病情的進(jìn)一步觀察FUO病因感染腫瘤性疾病結(jié)締組織病最終診斷不明者>80%5～10%14診斷程序及思路病史的采集FUO感染>80%原因不明發(fā)熱的診斷步驟熱程大于2－3周，期間有數(shù)次體溫大于38.5℃不能歸屬于發(fā)熱不明發(fā)熱口溫、肛溫同時測定，證實(shí)體溫是升高的，同時尿偽裝熱液溫度也升高是重復(fù)詳細(xì)詢問病史及體格檢查作相應(yīng)診斷試驗(yàn)的追蹤檢查全血常規(guī)、血沉、尿液檢查及細(xì)菌培養(yǎng)、胸部X線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、蛋白電泳、免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子抗抗體，細(xì)作相應(yīng)診斷試驗(yàn)的追蹤檢查胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次，血培養(yǎng)3次患者情況是否惡化隨訪、重復(fù)理學(xué)檢查、追蹤異常發(fā)現(xiàn)是無異常理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)無異常不是不是有異常發(fā)現(xiàn)一項或多項異常無是15原因不明發(fā)熱的診斷步驟熱程大于2－3周鎵掃描、腹部追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn)肝、骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)作相應(yīng)檢查好像初次接觸病人一樣重復(fù)病史及理學(xué)檢查，復(fù)習(xí)追蹤所有的實(shí)驗(yàn)室資料病情加重病人情況穩(wěn)定在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗(yàn)：血培養(yǎng)作為診隨訪陰性心內(nèi)膜炎、血管炎，結(jié)核病陽性陽性陽性發(fā)現(xiàn)陰性陰性陰性陰性陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003原因不明發(fā)熱的診斷步驟16鎵掃描、腹部常見病因分析舉例17常見病因分析舉例17病例16月男童，急性起病，病程14天發(fā)熱，偶有煩躁，無其它明顯伴隨癥狀查體：神志清，精神反應(yīng)可，咽紅，心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常血常規(guī)：18.2×109，N70%，56病初口服感冒藥物治療效果不佳，予抗生素治療后有所好轉(zhuǎn)18病例16月男童，急性起病，病程14天18初步診斷感染性疾病細(xì)菌感染

感染灶？？19初步診斷感染性疾病19進(jìn)一步的檢查復(fù)查血常規(guī)胸片未見明顯異常尿、便常規(guī)未見異常血生化大致正常血沉增快診斷仍未能明確20進(jìn)一步的檢查復(fù)查血常規(guī)診斷仍未能明確20病情的觀察及病史的追問患兒當(dāng)日夜間睡眠安穩(wěn)，但喜歡雙腿屈曲，蜷縮狀態(tài)追問患兒母親，患兒患病期間經(jīng)常睡眠時出現(xiàn)上述表現(xiàn)腹部病變？？？21病情的觀察及病史的追問患兒當(dāng)日夜間睡眠安穩(wěn)，但喜歡雙腿屈曲，針對性檢查及治療急查腹部B超：闌尾炎，伴闌尾周圍膿腫治療：予三代頭孢類抗生素，保守治療，患兒體溫逐漸好轉(zhuǎn)22針對性檢查及治療急查腹部B超：22本例分析病史的詳盡采集及病情觀察的重要性小嬰兒發(fā)熱中，在常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明確感染灶的時候要想到有可能存在深部的感染灶小嬰兒腹部病變體征常不典型同樣類似的病例尚需注意腹部的查體23本例分析病史的詳盡采集及病情觀察的重要性23病例21歲3月，男童急性起病，病史2周主要表現(xiàn)：發(fā)熱、雙眼瞼浮腫、腹脹、皮疹查體：充血性皮疹，直徑約1.5大小的淋巴結(jié)，眼瞼水腫，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，未見分泌物，右下肺呼吸音低，心音有力，律齊，腹膨隆，觸軟，肝肋下3.5，質(zhì)韌，脾肋下及邊，余（-）24病例21歲3月，男童24輔助檢查：血常規(guī)：20×109，82.6%，13.5×109，異淋21%小于8肝功：580，654：2.18，9.06，3.6T亞：431.9%，839.9%，480.725輔助檢查：血常規(guī)：20×109，82.6%，13.5×繼續(xù)完善檢查骨髓：可見異淋35%，余尚可抗體四項：（+）、（+），（-），(+)腹部超聲：肝臟腫大，膽囊壁水腫，盆腔積液，淋巴結(jié)1.9肺：肺炎，胸腔積液（胸水四項均陽性）心臟超聲：少量心包積液26繼續(xù)完善檢查骨髓：可見異淋35%，余尚可26診斷:傳染性單核細(xì)胞增多癥27診斷:傳染性單核細(xì)胞增多癥27治療&反應(yīng)治療更昔洛韋抗病毒積極的對癥處理療效體溫始終控制不滿意癥狀未見好轉(zhuǎn)28治療&反應(yīng)治療28進(jìn)一步完善檢查血常規(guī)：10.23×1094.6×109，淋巴為主，異淋1-8%，87-32，血小板50-8×109凝血功能：1.97—0.75（2-4)，12.3—19.4秒(11-15)，27.1—84.1秒(28-45)肝功進(jìn)行性升高，729-1030，1528-3831血清鐵蛋白明顯升高7018(28-397)甘油三酯及膽固醇明顯升高白蛋白下降，總膽紅素升高，直膽為主，進(jìn)行升高29進(jìn)一步完善檢查血常規(guī)：10.23×1094.6×109，淋診斷？？相關(guān)的淋巴細(xì)胞增生性噬血綜合征？小年齡兒、重癥感染、繼發(fā)噬血？？？30診斷？？30最終結(jié)果免疫缺陷基因的檢查：

2D1A基因缺陷

31最終結(jié)果免疫缺陷基因的檢查：31病例310歲女孩，病史20天間斷發(fā)熱20天伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛.查體：精神好，淺表淋巴結(jié)無腫大；心肺（-）；肝脾輕度腫大；雙髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)腫脹及活動受限，但無明顯紅腫；多汗膝關(guān)節(jié)超聲：關(guān)節(jié)腫脹伴積液血常規(guī)：白細(xì)胞4.2×109，中性粒細(xì)胞輕度增高，血小板正常；：20；80.32病例310歲女孩，病史20天32外院診斷“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，予布洛芬治療后仍有發(fā)熱追問病史：有牛羊接觸史有關(guān)節(jié)受累觀察熱型波狀熱33外院診斷“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，予布洛芬治療后仍有發(fā)熱33診斷布氏桿菌感染？完善檢查：血培養(yǎng)：布魯氏菌屬琥紅試驗(yàn)：布氏桿菌抗體陽性嗜異凝集試驗(yàn)：陽性確診?。?yīng)用多西環(huán)素聯(lián)合利福平治療后很快恢復(fù)34診斷布氏桿菌感染？34病例44歲8月，男童主因“間斷發(fā)熱4月”入院，病中有踝關(guān)節(jié)的受累，先后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診診斷為“”抗感染治療效果不佳輔助檢查：炎性指標(biāo)未見明顯升高35病例44歲8月，男童35追問病史、完善檢查患兒病程中存在間斷頭暈、頭痛，但未得到重視入院后常規(guī)眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，再次仔細(xì)查體巴氏征可疑完善腦脊液檢查提示顱內(nèi)感染隱球菌抗原陽性腦脊液墨汁染色陽性最終診斷：新型隱球菌腦膜炎36追問病史、完善檢查患兒病程中存在間斷頭暈、頭痛，但未得到重視分析熱型對于診斷的幫助特殊病原認(rèn)識的重要性部分疾病確診仍需時間，需嚴(yán)密觀察病情變化，并作出相應(yīng)的干預(yù)哪怕最輕微的癥狀仍有可能是診斷的線索37分析熱型對于診斷的幫助37病例511歲，女孩主要表現(xiàn)為發(fā)熱14天，病中伴有膝關(guān)節(jié)的疼痛查體：神志清，反應(yīng)好，頸部淋巴結(jié)輕度腫大，肝脾不大，關(guān)節(jié)未見異常血常規(guī)：15×109，N75%，L18.3%，118，396×109：3538病例511歲，女孩38治療經(jīng)過仍有持續(xù)發(fā)熱，為弛張熱有及發(fā)熱相關(guān)的皮疹炎性指標(biāo)的升高先后共抗感染治療4周，效果不佳始終未發(fā)現(xiàn)明確的感染病灶以及明確的病原39治療經(jīng)過仍有持續(xù)發(fā)熱，為弛張熱39感染性疾病?患兒在經(jīng)過抗感染治療后病情有一過性的好轉(zhuǎn)，體溫?zé)岱逵兴陆?，但始終未降至正常患兒治療過程中再次出現(xiàn)波動，體溫持續(xù)高熱，并伴有皮疹，三系下降感染能解釋嗎？???40感染性疾病????40骨髓象無異常非感染性疾病??病程中持續(xù)發(fā)熱，關(guān)節(jié)疼痛并伴有皮疹，皮疹同發(fā)熱相關(guān)反復(fù)查血常規(guī)三系均下降（輕度下降）?調(diào)整治療：激素治療及對癥后好轉(zhuǎn)最終診斷：可能性大按治療，隨診2月，病情平穩(wěn)41骨髓象無異常非感染性疾病??41病例6患兒，男，10歲，“發(fā)熱1月余，乏力”營養(yǎng)狀態(tài)一般，輕度貧血貌，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，肝脾輕度腫大血常規(guī)：白細(xì)胞4.5×109，分類無異常，血紅蛋白10；肝功能：200；胸片：未見異常；42病例6患兒，男，10歲，“發(fā)熱1月余，乏力”42完善相關(guān)檢查診斷？？骨髓穿刺未見異常；血培養(yǎng)未見異常；病原：、抗體檢測均陰性入院以保肝治療為主體溫波動38-39℃復(fù)查肝功能升至40043完善相關(guān)檢查診斷？？43再次詢問病史：家長提及患兒近半年曾多次感冒；立即查體液免疫及細(xì)胞免疫系列正常；4+及細(xì)胞明顯降低提示患兒細(xì)胞免疫出了問題原發(fā)性繼發(fā)性細(xì)胞免疫缺陷?。孔穯柌∈?，進(jìn)一步完善檢查？44再次詢問病史：家長提及患兒近半年曾多次感冒；追問病史，進(jìn)一步繼續(xù)詢問病史：6個月時患化膿性腦膜炎（當(dāng)時有輸血史）此外，直至半年前患兒身體一直健康可排除原發(fā)免疫缺陷性疾病進(jìn)一步檢查：抗體陽性最終診斷：獲得性免疫缺陷綜合征（）45繼續(xù)詢問病史：45體會對待診斷不明病例，除注意患兒癥狀、體征外，詢問病史一定要耐心、細(xì)致，不能放過蛛絲馬跡一個不起眼的跡象對診斷可能有極大幫助，如忽略而過，就可能導(dǎo)致誤診、漏診；對實(shí)驗(yàn)室檢查的一場項目要足夠重視，查找異常的原因46體會對待診斷不明病例，除注意患兒癥狀、體征外，詢問病史一定要病例7患兒女，9歲，“發(fā)熱40余天”高熱40余天。體溫波動于37-40℃，不規(guī)則，外院查體時發(fā)現(xiàn)頸部及腋窩淋巴結(jié)腫大，曾予頭孢曲松等抗生素治療，體溫?zé)o明顯下降，并出現(xiàn)呼吸困難。胸部X線片和心臟彩超檢查提示胸腔和心包積液，胸部提示右下肺團(tuán)塊樣實(shí)變，心包積液穿刺，引流血性液體約200，涂片提示未找到可疑腫瘤細(xì)胞，頸部淋巴結(jié)活檢，病理提示淋巴細(xì)胞反應(yīng)性增生。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院懷疑淋巴瘤或結(jié)核病。47病例7患兒女，9歲，“發(fā)熱40余天”47查體及治療查體：精神可，貧血貌，身高、體重相當(dāng)于6歲女童，查體見雙側(cè)頸部、腋窩可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，有黃豆至蠶豆大小，無壓痛、無粘連，軀干及上肢散在疣狀皮疹，雙肺呼吸音對稱，未聞及干濕性羅音；心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹不脹，肝臟肋下6，質(zhì)硬，脾臟肋下4質(zhì)硬，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。患兒入院后病情迅速惡化，體溫居高不下，應(yīng)用第三代頭孢或四代頭孢均出現(xiàn)寒戰(zhàn)和全身皮膚潮紅，并出現(xiàn)鞏膜和面部黃染，2天后波及全身。48查體及治療查體：精神可，貧血貌，身高、體重相當(dāng)于6歲女童，查實(shí)驗(yàn)室檢查429155180.6，直膽47.5，血清膽汁酸255，579，a羥丁酸脫氫酶207，94，506，甘油三酯2；凝血酶原時間25.2s，部分活化凝血酶時間54s，纖維蛋白原含量1.6貧血加重，血紅蛋白由入院時86g降至45，血小板由入院時140降至20×109予成分輸血后再出現(xiàn)貧血和血小板下降，因此，共成分輸血3次49實(shí)驗(yàn)室檢查429155180.6，直膽47.5，血清血液科會診：根據(jù)患兒長期發(fā)熱，淋巴細(xì)胞減少，肝損嚴(yán)重，纖維蛋白原下降，甘油三酯升高，考慮“嗜血細(xì)胞綜合征”，可能及淋巴瘤有關(guān)治療：甲強(qiáng)龍2×7d，第二天黃疸好轉(zhuǎn)，第4天消失，肝功能基本恢復(fù)正常，第7天復(fù)查胸片和心臟彩超提示胸腔、心包積液及右下肺團(tuán)塊實(shí)變消失。50血液科會診：根據(jù)患兒長期發(fā)熱，淋巴細(xì)胞減少，肝損嚴(yán)重，纖維蛋診斷？？根據(jù)入院后異常表現(xiàn)及激素治療反應(yīng)可除外結(jié)核病變。淋巴瘤？？院外及入院后均考慮此病再次行淋巴結(jié)及皮疹活檢：淋巴細(xì)胞反應(yīng)性增生不支持??！51診斷？？根據(jù)入院后異常表現(xiàn)及激素治療反應(yīng)可除外結(jié)核病變。51疑點(diǎn)：患兒為何這樣瘦??？如果是淋巴瘤合并嗜血細(xì)胞活化綜合癥，未用化療藥物為何對甲強(qiáng)龍反應(yīng)這么好，黃疸迅速消失嗜血引起的血小板下降和貧血為何2次檢查網(wǎng)織紅分別8%、12%，均升高？為何骨髓穿刺未找到嗜血細(xì)胞？患兒抗生素應(yīng)用出現(xiàn)皮膚潮紅和寒戰(zhàn)，是否過敏反應(yīng)？患兒來自青海，是否有不熟悉的地方病？52疑點(diǎn)：患兒為何這樣瘦小？52繼續(xù)追問病史：患兒自3歲開始，反復(fù)發(fā)熱，每次持續(xù)2~6個月，同時伴頸部淋巴結(jié)腫大，多次住院，每次均發(fā)現(xiàn)肝脾腫大，每次治療后間隔3~4個月再次發(fā)熱。自5歲