胎盤早剝的護(hù)理

關(guān)于胎盤早剝的護(hù)理2024/4/2定義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、進(jìn)展快。國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率為0.46~2.1%，圍生兒死亡率為200~350‰。第2頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天第3頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2病因血管病變：妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓和腎炎患者常并發(fā)胎盤早剝。機(jī)械性因素：如腹部受撞擊、擠壓，摔傷；子宮內(nèi)壓驟減。子宮靜脈壓突然升高第4頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2類型及病理胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。如剝離面小，血液很快凝固，臨床可無(wú)癥狀；如剝離面大，繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫。第5頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2類型及病理顯性剝離：胎盤后血腫使胎盤剝離面不斷擴(kuò)大，血液沖開(kāi)胎盤邊緣及胎膜，沿胎膜與宮壁間經(jīng)宮頸向外流出，表現(xiàn)為顯性出血或外出血。第6頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2類型及病理隱性剝離：如果胎盤邊緣仍附著于子宮壁上，或胎膜與子宮壁未剝離，血液不向外流而積聚在胎盤與子宮壁之間，為隱性出血或內(nèi)出血。第7頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2類型及病理混合性：當(dāng)內(nèi)出血過(guò)多時(shí)，血液可沖開(kāi)胎盤邊緣與胎膜，向?qū)m頸外流出，形成混合性出血。第8頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2并發(fā)癥彌漫性血管內(nèi)凝血產(chǎn)后出血急性腎功能衰竭胎兒宮內(nèi)死亡第9頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2臨床表現(xiàn)妊娠晚期突然發(fā)生的腹部持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有陰道出血。根據(jù)胎盤剝離面的大小和出血量多少可分為二型：輕型—以外出血為主，胎盤剝離面積不超過(guò)1/3，多見(jiàn)于分娩期；重型—以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面積超過(guò)1/3，多見(jiàn)于重度妊娠期高血壓疾病。第10頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2臨床表現(xiàn)（癥狀）陰道流血腹痛貧血輕型量較多，色暗紅輕度或無(wú)腹痛不顯著重型無(wú)或少量流血及血性羊水持續(xù)性，程度與胎盤后積血成正比嚴(yán)重可休克第11頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2臨床表現(xiàn)（體征）子宮宮縮胎兒輕型與孕周相符，子宮軟可有間歇胎位清楚；胎心多正常，出血量多可有變化重型比孕周大，板樣硬有壓痛偶見(jiàn)，多處于高張狀態(tài)胎位不清，出現(xiàn)窘迫或死亡第12頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2輔助檢查超聲檢查：B超顯示胎盤與子宮之間有液性暗區(qū)，同時(shí)觀察胎兒宮內(nèi)情況?；?yàn)檢查：了解貧血程度與凝血功能。第13頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2對(duì)母兒的影響母親：剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC率均升高胎兒：缺氧新生兒：窒息率、早產(chǎn)率、死亡率升高第14頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2處理原則糾正休克患者入院時(shí)，情況危重、處于休克狀態(tài)時(shí)，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，及時(shí)輸入新鮮血液，盡快改善患者狀況。及時(shí)終止妊娠一旦確診胎盤早剝，必須及時(shí)終止妊娠。其方法根據(jù)胎次、早剝的嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)狀況及宮口開(kāi)大等情況而定。第15頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2處理原則：一旦確診，及時(shí)終止妊娠。一、糾正休克：應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，糾正休克，盡量輸新鮮血。第16頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2護(hù)理評(píng)估病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生腹部劇痛，有急性貧血或休克現(xiàn)象，應(yīng)引起高度重視。結(jié)合有無(wú)妊高征、高血壓、外傷等進(jìn)行全面評(píng)估。身心狀況：除進(jìn)行陰道流血量、色評(píng)估外，應(yīng)重點(diǎn)評(píng)估腹痛的程度、性質(zhì)，孕婦的生命體征和一般情況。輔助檢查：B超、實(shí)驗(yàn)室檢查心理社會(huì)評(píng)估第17頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題預(yù)期目標(biāo)潛在并發(fā)癥：出血性休克、DIC、腎衰恐懼：與大出血、擔(dān)心胎兒及自身安危有關(guān)孕婦出血性休克癥狀得到控制孕婦自述恐懼感減輕第18頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2護(hù)理措施糾正休克，改善患者一般情況。密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。一旦確診，為終止妊娠做好準(zhǔn)備。預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)褥期護(hù)理。（飲食、休息、衛(wèi)生）第19頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2預(yù)防

一、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查,積極預(yù)防治療妊娠期高血壓病及妊娠合并癥。二、妊娠期避免腹部外傷,行外倒轉(zhuǎn)時(shí)動(dòng)作要輕柔,羊膜腔穿刺應(yīng)在B超引導(dǎo)下進(jìn)行。三、正確處理羊水過(guò)多或雙胎分娩，避免宮內(nèi)壓力突然驟降。四、鼓勵(lì)孕婦適當(dāng)活動(dòng),避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥。第20頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2二、及時(shí)終止妊娠：1、經(jīng)陰道分娩

以外出血為主，Ⅰ度患者一般情況良好，宮口已擴(kuò)張，短時(shí)內(nèi)能結(jié)束分娩者。方法：人工破膜＋扎腹帶，必要時(shí)靜滴催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。

觀察：BP、R、P，宮底高度，宮縮情況及胎心變化。第21頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/22、剖宮產(chǎn)：

指征①重型胎盤早剝，在短時(shí)間內(nèi)不能結(jié)束分娩者；

②輕型胎盤早剝但胎兒窘迫；

③重型胎盤早剝胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化不能立即分娩者；

④破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者。第22頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/2三、并發(fā)癥處理1、防止產(chǎn)后出血：分娩后應(yīng)及時(shí)用宮縮劑如催產(chǎn)素，按摩子宮，若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，或出血不凝,凝血塊較軟，應(yīng)考慮為凝血功能障礙?？煽焖佥斎胄迈r血或凝血因子,同時(shí)行子宮次切除術(shù)第23頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/22、預(yù)防腎功能衰竭

少尿：＜30ml／h－補(bǔ)充血容量。

無(wú)尿：＜17ml／h－用甘露醇250ml快速靜滴或速尿40mg靜推。

腎功能衰竭：如短期內(nèi)尿量不增而BUNCr(腎功能）,K進(jìn)行性升高，CO2-CP下降，提示腎功衰竭。出現(xiàn)尿毒癥，行血液透析,搶救孕婦生命。第24頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/23、凝血功能障礙的處理

1)抗凝治療：主張?jiān)缙诟吣趹?yīng)用肝素。2)補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血與冰凍血漿，輸纖維蛋白3~6g，每4g可提高纖維蛋白原1g／L，有條件輸血小板懸液，與其他凝血因子新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血，1L中含纖維蛋白原3g。3)抗纖溶劑