膽道系統(tǒng)超聲診斷

關(guān)于膽道系統(tǒng)超聲診斷膽道系統(tǒng)解剖膽道:由各級(jí)膽管和膽囊組成，具有輸送儲(chǔ)存和濃縮膽汁的功能。膽管起始肝臟內(nèi)的膽小管，他們相互匯合逐漸形成小葉間膽管和左右肝管，在肝門處匯合成肝總管，膽囊通過(guò)膽囊管與肝總管匯合成膽總管。膽囊：位于肝臟的膽囊窩內(nèi)長(zhǎng)7－9CM，寬3－4CM。可分為頭體頸三部。第2頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽囊正常解剖

縱切面呈梨形或長(zhǎng)茄形頸部指向肝門長(zhǎng)7-9cm

前后徑2.5-3cm膽囊頸長(zhǎng)2-3cm直徑0.2-0.3cm第3頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天B超檢查膽道系統(tǒng)觀察哪些內(nèi)容？

（1）膽囊大小、形態(tài)，囊壁厚度及其光滑程度、膽汁的透聲情況，有無(wú)異常回聲以及膽囊與周圍臟器的關(guān)系等。（2）肝內(nèi)膽管有無(wú)擴(kuò)張，如有擴(kuò)張，應(yīng)注意有無(wú)梗阻和有無(wú)異常回聲等，并測(cè)量膽管管徑。（3）肝外膽管內(nèi)及其周圍有無(wú)異?；芈暎ū匾獣r(shí)沿?cái)U(kuò)張的膽總管向遠(yuǎn)端追蹤檢查，直到胰腺），測(cè)量肝外膽管管徑。

第4頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常膽囊聲像圖有何特點(diǎn)？

（1）膽囊縱切面呈梨形，但個(gè)體差異大，亦可呈圓形或橢圓形。（2）膽囊輪廓清晰，壁厚薄一致，曲線自然光整。（3）膽囊內(nèi)為無(wú)回聲暗區(qū)，后壁回聲增強(qiáng)。（4）正常膽囊長(zhǎng)徑一般不超過(guò)9cm，前后徑多數(shù)不超過(guò)4cm，膽囊壁厚度不超過(guò)3mm。

第5頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常膽囊聲像圖

膽囊呈梨形，頸部指向肝門

膽囊輪廓清晰,光滑自然

腔內(nèi)無(wú)回聲

后壁回聲增強(qiáng)第6頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天超聲膽道檢查的適應(yīng)證（1）膽系感染：急、慢性膽囊炎（膽囊萎縮、膽囊積液）。（2）膽系結(jié)石：膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。（3）膽系腫瘤：膽囊良性腫瘤、膽囊癌、膽管癌及十二指腸乳頭癌。（4）黃疸原因不明，對(duì)梗阻性與非梗阻性黃疸的鑒別。（5）膽道寄生蟲病，如膽道蛔蟲癥。（6）先天性膽系疾?。耗懩一?，膽總管囊腫、膽管閉鎖和膽囊憩室。（7）其它需排除膽道疾患者。第7頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽系炎癥第8頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天什么是急性膽囊炎是由細(xì)菌侵襲或膽囊管阻塞而引起的炎癥，其主要病因是膽汁滯留和細(xì)菌感染，發(fā)病開始膽囊黏膜呈輕度水腫和充血，繼而波及膽囊壁各層使膽囊壁增厚，因膽囊管阻塞膽囊體積增大，主要癥狀為右上腹疼痛，可伴有惡心和發(fā)熱，嘔吐。第9頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性膽囊炎的聲像圖表現(xiàn)：

膽囊體積增大，其上下徑，前后徑均明顯大于正常。膽囊壁彌漫性增厚，中間為弱回聲帶，粘膜面和漿膜面回聲較強(qiáng)而構(gòu)成“雙邊”征。膽囊透聲差，后方增強(qiáng)效應(yīng)相對(duì)減弱，膽汁無(wú)回聲暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)“云霧狀”回聲。部分病例可在頸部找到嵌頓之結(jié)石。超聲莫菲氏征陽(yáng)性。急性膽囊炎穿孔時(shí)，可顯示膽囊壁在彌漫性增厚的基礎(chǔ)上出現(xiàn)局灶性隆起或缺損，以及膽囊周圍的局限性積液。膽囊的收縮功能差或喪失第10頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天第12頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽囊壁水腫（雙邊征）第13頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性化膿性膽囊炎第14頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天什么是慢性膽囊炎多數(shù)是急性膽囊炎的后遺癥，多有膽石存在可分為三個(gè)階段

早期僅見囊壁稍厚,欠光滑。

典型者可見膽囊腫大,壁厚,腔內(nèi)可見結(jié)石或粘稠膽汁團(tuán),收縮功能差

后期示膽囊萎縮、變形、腔小、壁明顯增厚第15頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性膽囊炎聲像圖表現(xiàn)：

膽囊體積的改變，部分病例膽囊萎縮，膽囊體積明顯縮小，囊腔變窄，膽汁充盈差。另一部分病例出現(xiàn)膽囊積液。膽囊體積增大，但也有部分病例膽囊體積變化并不很大。膽囊壁增厚，厚度大于3mm，邊緣稍粗糙，膽囊萎縮病例，膽囊壁明顯增厚、粗糙、回聲增強(qiáng)。但也有部分病例的膽囊壁增厚不明顯。膽囊腔內(nèi)可見中等回聲或較弱回聲的沉積性回聲團(tuán)，可移動(dòng)。大部分病例膽囊內(nèi)有結(jié)石存在。高脂餐后，膽囊收縮功能差或無(wú)收縮功能。

第16頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性膽囊炎并結(jié)石第17頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天萎縮性膽囊炎的聲像圖有哪些特征？

（1）膽囊萎縮，無(wú)膽囊透聲暗區(qū)，在膽囊區(qū)僅見新月形增強(qiáng)回聲伴聲影，膽囊腔和后壁均顯示不清。（2）膽囊縮小，在膽囊區(qū)可見膽囊形態(tài)和輪廓，壁增厚毛糙，后壁回聲明顯減弱。（3）膽囊不顯示，膽囊萎縮纖維化，內(nèi)無(wú)膽汁充盈，與周圍粘連，貼近肝門區(qū)，腸腔氣體遮蓋，使膽囊不能顯象。診斷萎縮性膽囊炎時(shí)，應(yīng)與膽囊癌和膽囊缺如相鑒別。

第18頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽系結(jié)石第19頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石是膽道系統(tǒng)中常見的疾病。膽石形成的原因尚未完全明確，可能的致病因素為膽道感染、代謝障礙、以及神經(jīng)機(jī)能紊亂和膽汁滯留等。膽道結(jié)石的化學(xué)萬(wàn)分主要為膽色素、膽固醇、鈣和碳酸根以及少量的無(wú)機(jī)鹽等。常見的膽結(jié)石可分為以下三類。（1）混合結(jié)石。最為常見，約占結(jié)石的65%，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等組成，為多面形顆粒，表面光滑，邊緣鈍圓，X線平片往往顯影。（2）膽固醇結(jié)石。約占結(jié)石的25%，主要由膽固醇組成，呈橢圓形或圓形，表面平滑或稍呈結(jié)節(jié)狀，大小不一，可單顆或多顆，X線平片不顯影。（3）膽色素結(jié)石。約占結(jié)石的5.6%，主要由膽色素和少量的鈣鹽和有機(jī)物組成，體積較小，外形不一，如泥沙樣，或呈圓形或不規(guī)則形，X線平片不顯影。第20頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石的臨床癥狀取決于膽石的大小、部位、有無(wú)阻塞和炎癥等。結(jié)石在膽囊內(nèi)通常無(wú)特殊癥狀，偶爾感覺右上腹部劇烈疼痛，可發(fā)生膽囊積膿，甚至壞死和穿孔，有時(shí)還可引起膽囊積水。第21頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天超聲診斷的優(yōu)點(diǎn)和不足簡(jiǎn)便、有效，準(zhǔn)確率高可重復(fù)多次、動(dòng)態(tài)觀察無(wú)射線，無(wú)痛苦，無(wú)創(chuàng)較難準(zhǔn)確地測(cè)定結(jié)石的大小和數(shù)量第22頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天

膽囊結(jié)石的超聲表現(xiàn)

典型結(jié)石

強(qiáng)光團(tuán)

聲影

可移動(dòng)第23頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天典型膽囊結(jié)石第24頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天第26頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天非典型結(jié)石

充滿型結(jié)石

膽囊無(wú)回聲區(qū)消失

膽囊區(qū)出現(xiàn)一半圓形或弧形強(qiáng)回聲帶后方伴明顯聲影。

膽囊壁增厚時(shí),出現(xiàn)由膽囊壁弱回聲包繞結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán),后方伴聲影的三合征,即囊壁—結(jié)石—聲影三合征,簡(jiǎn)稱WES征。第27頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天囊壁、結(jié)石、聲影三合征膽囊充滿型結(jié)石第28頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天

泥沙樣結(jié)石膽囊后壁增厚、可見沉積狀強(qiáng)回聲

伴淡薄聲影

體位改變可見移動(dòng)

膽囊壁間結(jié)石

膽囊壁內(nèi)可見2-3mm大小強(qiáng)回聲斑點(diǎn)

伴有彗星尾狀強(qiáng)回聲帶

不隨體位移動(dòng)第29頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽囊附壁結(jié)石第30頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天不典型的膽囊結(jié)石需與哪些聲像圖進(jìn)行鑒別膽囊周圍相比鄰的腸道氣體膽囊壁皺折膽囊內(nèi)沉積物肝門部的結(jié)石和鈣化點(diǎn)膽囊積氣膽囊息肉第31頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天超聲偽像第32頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天什么是肝外膽管結(jié)石是指肝總管、膽囊管、膽總管內(nèi)的結(jié)石有原發(fā)和繼發(fā)兩種膽管多擴(kuò)張可單發(fā)和多發(fā)第33頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天聲像圖特點(diǎn)膽管腔內(nèi)有形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲，團(tuán)塊樣，當(dāng)前方有膽汁時(shí)，結(jié)石輪廓清晰，反之模糊。強(qiáng)回聲后方有聲影。結(jié)石存在部位以上膽管擴(kuò)張，阻塞完全時(shí)肝內(nèi)膽管有增寬第34頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝外膽管結(jié)石

膽管近端擴(kuò)張

腔內(nèi)可見恒定的強(qiáng)回聲光團(tuán)

后方伴聲影第35頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天總膽管結(jié)石第36頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天第37頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝外膽管結(jié)石需與哪些病變鑒別膽囊頸部的結(jié)石膽管腫瘤膽總管下段前方十二指腸的氣體第38頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天什么是肝內(nèi)膽管結(jié)石所謂肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右肝膽管及其分支腔內(nèi)的結(jié)石。左外葉及右后葉常見，可能與解剖特點(diǎn)有關(guān)。常多發(fā)，大小形態(tài)不一。第39頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天聲像圖特點(diǎn)肝內(nèi)出現(xiàn)團(tuán)塊樣強(qiáng)回聲，其形態(tài)大小差別較大，可為斑點(diǎn)樣、條索樣、團(tuán)塊樣等，延肝內(nèi)膽管走行分布。后方一般有聲影。遠(yuǎn)端膽管有擴(kuò)張第40頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝內(nèi)膽管結(jié)石第41頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝內(nèi)膽管結(jié)石需與哪些疾病聲像圖鑒別正常的肝圓韌帶肝內(nèi)膽管管壁鈣化肝內(nèi)膽管積氣第42頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天第43頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天第44頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天第45頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天什么是膽道蛔蟲是我國(guó)常見疾病，蛔蟲自腸道上竄鉆入膽道而引起，原因有下蛔蟲喜堿惡酸有鉆孔癖性膽道病變時(shí)，膽道口括約肌喪失機(jī)能而收縮力較差，便于進(jìn)入腸道功能紊亂時(shí)蛔蟲受周圍環(huán)境改變而盲動(dòng)，向上竄入膽道，很少能進(jìn)入膽囊。第46頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天聲像圖特點(diǎn)膽管擴(kuò)張?jiān)跀U(kuò)張的膽管內(nèi)出現(xiàn)雙條樣相平行的回聲帶蟲體存活可蠕動(dòng)蛔蟲死后與結(jié)石相混淆第47頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽道蛔蟲第48頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天第49頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽系腫瘤第50頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽囊癌多發(fā)生在膽囊底部，其次為體部和頸部。組織學(xué)上以腺癌最常見，約占80%-90%。大體形態(tài)分為乳頭狀型、腫塊型和浸潤(rùn)型，亦可為混合型。早期浸潤(rùn)型多局限于頸部壁內(nèi)，晚期導(dǎo)致囊壁彌漫性增厚。常直接侵犯肝臟。約70%同時(shí)合并膽囊結(jié)石。第51頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽囊癌的聲像圖特點(diǎn)

小結(jié)節(jié)型

:為早期表現(xiàn),病灶一般較小,約1-2.5厘米左右,呈乳頭狀中等回聲,自囊壁突向腔內(nèi),基底較寬,表面不平整,好發(fā)于膽囊頸部。

蕈傘型：為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘狀腫塊突入膽囊腔,呈弱回聲或中等回聲。

厚壁型:膽囊壁呈現(xiàn)不均勻增厚,可以是局限型或彌漫型,內(nèi)壁線多不規(guī)則。第52頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)性膽囊癌

混合型:

膽囊壁的增厚伴有乳頭狀或蕈傘狀腫塊突入膽囊腔,即蕈傘型加厚壁型.

實(shí)塊型:膽囊腫大,囊腔消失,膽囊呈現(xiàn)為一個(gè)不均質(zhì)弱回聲實(shí)性點(diǎn)團(tuán),其內(nèi)有時(shí)可見結(jié)石的強(qiáng)回聲,本型系晚期表現(xiàn)。

膽囊Ca易侵犯肝臟并且較早轉(zhuǎn)移,對(duì)于膽囊小隆起性病變,尤其是>10mm的結(jié)節(jié)應(yīng)警惕惡變第53頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)節(jié)型膽囊癌

第54頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天蕈傘型第55頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天厚壁型————混合型第56頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)塊型膽囊癌肝轉(zhuǎn)移第57頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽管癌膽管癌約95%以上是腺癌，發(fā)生部位以膽總管最為常見，其次為肝總管和左右肝管匯合處。預(yù)后較差。大多數(shù)臨床表現(xiàn)為膽道梗阻的癥狀，如進(jìn)行性黃疸、上腹痛、體重減輕等。約三分之一的患者可伴有結(jié)石。第58頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽管癌的聲像圖特點(diǎn)

在擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端可見低或稍高回聲光團(tuán)由管壁突入管腔

與膽管壁無(wú)分界，后方無(wú)聲影

或擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)端突然狹窄或截?cái)?/p>

病變以上膽管明顯擴(kuò)張

可見肝門部淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶第59頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽管癌第60頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天第61頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽囊增生性病變膽囊增生性病變：

膽囊腺肌樣增生膽囊神經(jīng)組織和彈性組織增生

第62頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽囊腺肌樣增生

非炎癥性也非腫瘤性的良性病變。病理改變?yōu)槟懩冶谠龊?，囊腔縮小、黏膜上皮增生、羅-阿竇增多、擴(kuò)大成囊狀。根據(jù)病變范圍不同分為三型：彌漫型、節(jié)段型和局限型。以局限型多見，好發(fā)于膽囊底部。聲像圖特點(diǎn)：膽囊壁增厚，可呈彌漫型、節(jié)段型和底部的局限增厚隆起。增厚的囊壁內(nèi)可見小的圓形的液性囊腔?？珊喜⒈趦?nèi)結(jié)石，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲后伴彗星尾。第63頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天局限型膽囊腺肌樣增生第64頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天本病的特點(diǎn)是膽囊壁的增厚、壁內(nèi)憩室形成及膽囊的收縮功能增強(qiáng)。超聲檢查可從形態(tài)和功能兩方面反應(yīng)其特點(diǎn)，是本病的首選檢查方法。第65頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽囊小隆起性病變（息肉樣病變）以膽固醇息肉多見腺瘤腺癌第66頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天第67頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽囊腺瘤膽囊膽固醇息肉第68頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天第69頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天先天疾病第70頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天先天性膽管囊狀擴(kuò)張

肝內(nèi)膽管或膽總管呈現(xiàn)囊性擴(kuò)大

邊界清晰,囊內(nèi)為無(wú)回聲區(qū)

常伴有結(jié)石

囊腫大小及張力狀態(tài)時(shí)有改變(膽汁排出后可縮小)

囊腫與近端肝管相連是其重要特征。第71頁(yè),共80頁(yè)，2024年2月25日，星期天第72頁(yè),共80頁(yè)，2024年