營養(yǎng)支持在的應用

關于營養(yǎng)支持在的應用12危重病醫(yī)學與ICU危重病醫(yī)學(CriticalCareMedicine，CCM)是及時提供高質(zhì)量監(jiān)測、救治技術(shù)，以最大限度地確保危重病人生命和生存質(zhì)量的一門臨床醫(yī)學。全方位的生命支持—生理機能監(jiān)測、臟器功能支持、營養(yǎng)支持、免疫調(diào)控、感染控制等。第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3危重病醫(yī)學與ICU與傳統(tǒng)醫(yī)學不同，其研究對象是：器官與器官之間、器官與組織之間以及組織與組織之間的相互關系。注重疾病的病理生理演變過程和治療的整體性。生命支持的水平直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，是體現(xiàn)醫(yī)院整體功能與醫(yī)院現(xiàn)代化的重要標志。第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4危重病醫(yī)學與ICU重癥監(jiān)護病房(IntensiveCareUnit，ICU)是危重病醫(yī)學的臨床基地，是醫(yī)院監(jiān)測、護理和救治危重病人的醫(yī)療單位。第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天5危重病醫(yī)學與ICUICU的病人來源急性可逆性疾病高危病人慢性疾病的急性加重期第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天6危重病醫(yī)學與ICU病情特點：發(fā)病急，病情重，病理損害廣泛，合并多個臟器系統(tǒng)功能障礙甚至衰竭，合并有代謝改變與營養(yǎng)免疫衰竭，并發(fā)癥與死亡率高。第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天7影響機體代謝與營養(yǎng)狀態(tài)的因素營養(yǎng)攝入的減少（饑餓）胃腸道生理功能受損危重疾病狀態(tài)下機體內(nèi)環(huán)境的改變，以及對應激發(fā)生的內(nèi)分泌反應（神經(jīng)-體液介質(zhì)）第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天8危重癥患者面臨的營養(yǎng)及相關問題內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡；代謝紊亂—營養(yǎng)不良與應激性高糖血癥;免疫機能下降；機體對營養(yǎng)的依賴與特殊需求↑重要臟器功能損害：肺、腎、肝、心腦、內(nèi)分泌與出凝血系統(tǒng)。第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天9危重疾病狀態(tài)下的代謝改變創(chuàng)傷感染嚴重應激

細胞因子神經(jīng)介質(zhì)激素糖代謝異常脂肪分解蛋白質(zhì)消耗第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天10

代謝改變實際上也是全身炎癥反應的一部分;

特點—能量消耗與需求增加;

能量消耗與代謝紊亂的程度、持續(xù)時間及危重癥程度密切相關。危重疾病狀態(tài)下的代謝改變第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天11

Earlystage：分解代謝，伴有胰島素抵抗的高血糖—“應激性高糖血癥”

Prolongedstage：LBM持續(xù)下降。主要原因在于持續(xù)的骨骼肌蛋白丟失與內(nèi)臟蛋白減少，導致嚴重衰弱和需要長時間的ICU支持。危重疾病狀態(tài)下的代謝改變第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天12危重疾病狀態(tài)下的代謝改變病人對于補充的蛋白質(zhì)的保存能力很差；營養(yǎng)支持不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)危重病人的分解代謝狀態(tài)和人體組成的改變；合理的營養(yǎng)支持可減少凈蛋白的分解，改善蛋白質(zhì)的合成。第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天13營養(yǎng)不良Malnutrition可增加:并發(fā)癥死亡率住院時間（LOS）醫(yī)療費用（Costs）醫(yī)院獲得性營養(yǎng)不良是住院病人較常見的臨床病癥，發(fā)生率>10%住院病人，外科病人可達～43％第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天14改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)維持細胞的代謝和組織器官的結(jié)構(gòu)與功能調(diào)節(jié)重癥病人的代謝與免疫狀態(tài)調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌等功能降低醫(yī)院獲得性感染，降低病死率縮短住ICU時間營養(yǎng)支持在危重癥治療中的作用第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天15腸外營養(yǎng)支持的適應癥中、重癥急性胰腺炎，嚴重分解代謝狀態(tài)：嚴重感染，嚴重創(chuàng)傷與燒傷，大手術(shù)等。急性胃腸道梗阻。胃腸道運動、吸收功能障礙：如腹腔嚴重感染；嚴重腹脹、腹瀉、嘔吐及消化道大出血；腸外瘺；短腸綜合癥；腸道炎性疾病活動期。第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天16腸外營養(yǎng)支持的適應癥嚴重顱腦損傷、昏迷病人吞咽反射喪失。不能經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝食量不足滿足每日需要時可考慮給與部分腸外營養(yǎng)支持。如燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)后早期；呼吸衰竭接受機械通氣治療者；心功能不全及某些肝腎功能障礙等。第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天17腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應癥消化道功能良好（尤運動功能），但經(jīng)口攝食不足或因病情禁忌經(jīng)口飲食者。如：

口腔、咽喉或食道腫瘤等GI手術(shù)后（三腔管）；食道狹窄；燒傷、創(chuàng)傷胃腸道功能恢復或良好；某些合并呼吸功能不全、心功能不全等。第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天18腸內(nèi)營養(yǎng)支持適應癥胃腸道疾病恢復階段，如：

術(shù)后合并胃癱；短腸綜合癥；腸外瘺已充分引流，腹腔感染控制，可放置遠端腸襻營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)；炎性腸道疾病恢復期；胰腺疾病。第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天19危重病人營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持方式(PN/EN)確定營養(yǎng)素及其需要量評估營養(yǎng)支持的安全性評價營養(yǎng)支持的有效性第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天20ICU病人營養(yǎng)支持原則

NPC：20~25kcal/（kg·d）

Pro.1.0~1.5g/（kg·d）

AA:0.15~0.25g/（kg·d）總熱卡比例：

-蛋白質(zhì)：15-25%-碳水化合物：40%-60%-脂肪：20-40%第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天21ICU病人營養(yǎng)支持原則非蛋白質(zhì)熱卡：氮量（NPC：N）

100～150kcal：1gN電解質(zhì)：參考每日正常需要量+額外丟失量，以及血電解質(zhì)檢測。微量元素與維生素的補充第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天22ICU病人營養(yǎng)支持原則補充蛋白質(zhì)、增加氮攝入的目的不是減少蛋白質(zhì)丟失，而是增加蛋白質(zhì)的合成補充碳水化合物主要目的是減少或避免糖異生，過多的碳水化合物并不能減少脂肪動員或蛋白質(zhì)分解，反而由于不被利用而加劇高血糖。第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天23合理的能量供給合并呼吸衰竭：過量葡萄糖與能量供給將使RQ增加，增加脫機難度。心功能障礙時營養(yǎng)代謝特點：慢性消耗與代謝率增加，營養(yǎng)吸收下降，能量儲備不足，組織水腫與低白蛋白血癥→心源性惡液質(zhì)。容量補充受到限制。Criticalcare2003;7R:108~15第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天24合理的能量供給過高的能量供給（Overfeeding）將導致危重病人感染性并發(fā)癥以及死亡率的增加，近年來強調(diào)危重病人降低能量的供給量，尤其TPN時。低熱卡營養(yǎng)支持有助于減輕機體代謝負擔，減少代謝并發(fā)癥，減少蛋白質(zhì)分解，改善負氮平衡以及早補充所需的營養(yǎng)物質(zhì)。第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天25合理的營養(yǎng)液輸注方式AllinOne合理的營養(yǎng)素配比無菌配置（商品化混合液）輸注速度與環(huán)境第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天26營養(yǎng)素的藥理學作用Glutamine

3fattyacids：精氨酸核苷酸第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天27營養(yǎng)素的藥理學作用代謝應激狀態(tài)下的半必需氨基酸主要的氮源物質(zhì)腸道與免疫系統(tǒng)的能源底物提高巨噬細胞與中性粒細胞的吞噬活性促進淋巴細胞增殖腸外途徑補充谷氨酰胺二肽的劑量≥0.20g/（kg·day）Glutamine第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天28Gln強化的TPN在ICU的應用

–對照臨床研究氮平衡狀態(tài)

改善蛋白質(zhì)合成，淋巴細胞計數(shù)

↑

腸道功能，腸道通透性

維持

肌肉細胞內(nèi)谷氨酰胺濃度感染率，住院時間

↓

發(fā)病率和死亡率*

Griffithsetal,Nutrition1997;13:295外科重癥病人（APACHⅡ≥10）：第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天29結(jié)論：谷氨酰胺影響危重病人的存活

提高機體對感染的抵抗能力；縮短住院時間；改善6個月生存率。

Gln對于腸粘膜與免疫細胞的作用，使它成為腸功能障礙和免疫抑制、胃腸道長時間不能使用的重癥病人的特需營養(yǎng)物質(zhì)。

第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天30PUFA類型及其生理作用PUFA代謝副產(chǎn)物參與炎癥應激反應免疫抑制ω-6前列腺素E2、血栓素A2白三烯4系列YesYesω-3（fishoil）前列腺素I3，血栓素A3白三烯5系列YesNo第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天31營養(yǎng)素的藥理學作用改變細胞膜磷酸甘油酯的成分，通過影響脂質(zhì)介質(zhì)的機制達到免疫調(diào)節(jié)作用(下調(diào)炎癥反應）。這對SIRS，全身嚴重感染和ARDS可能是有益的，改變巨噬細胞的活性，改善免疫功能。

3fattyacids：第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天32腸內(nèi)營養(yǎng)的作用增加腸道的血液灌注，保證理想的內(nèi)臟血流；胃腸道的酸堿度，促進胃腸道運動；維護、支持腸粘膜細胞的增殖；提供腸道所需營養(yǎng)物質(zhì)及谷氨酰胺，膳食纖維等降低腸道細菌的過度增長；激活腸道免疫系統(tǒng)；促進膽腸循環(huán)，刺激-膽汁與胰液的分泌（CCK等）第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天33

早期腸內(nèi)營養(yǎng)：手術(shù)、創(chuàng)傷后可行

MODS難危重病人EN不耐受是較普遍的現(xiàn)象喂養(yǎng)的途徑、方式、體位等對EN實施的效果產(chǎn)生影響。應用的局限性：GI的完整性與功能狀態(tài)，通路。EN在危重病人的應用第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天34合并膿毒癥、MODS的重癥病人，早期EN是理想的目標。應用難度：

時機耐受性并發(fā)癥（返流、誤吸）EN在危重病人的應用第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天35腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑鼻胃管鼻腸管（三腔導管）胃造口（PEG）空腸造口管與TEJ

長期營養(yǎng)支持----胃腸造口胃排空障礙或神志不清------放入Treitz韌帶以下，以防造成嘔吐或誤吸。第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天36建立可行的腸道喂養(yǎng)通路——Treitz韌帶或幽門下喂養(yǎng)，PEG&TEJ,x-ray透視引導下置管。鼻胃管vs.鼻腸管：后者發(fā)生返流、誤吸的幾率較低。病人體位的影響：喂養(yǎng)時上胸部抬高>300，避免腹臥位。輸注方式：持續(xù)輸注，20～30ml/hr，逐漸增加輸注量。建立安全的腸道喂養(yǎng)通路第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天37早期腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥A

不能建立喂養(yǎng)的安全通路，B

遠端腸袢梗阻，C

呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)，D上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+可見的血管出血）。JPEN,25(2)Suppl.,2001第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天38腸內(nèi)營養(yǎng)制劑類別氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短肽類：百普素整蛋白制劑：瑞代、瑞素、瑞纖、安素、能全素等勻漿飲食：勻槳膳、混合奶疾病配方膳食：糖尿病、腎衰、腫瘤、免疫強化配方（Impact）。第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天39營養(yǎng)支持在ICU病人的應用

——Case1患者男性，42歲，因慢性胰腺炎收入消化科，入院后四第3日晚出現(xiàn)休克、呼吸困難轉(zhuǎn)入ICU。入ICU后表現(xiàn)為低血容量性休克，給予輸血、輸液、應用血管活性藥物等抗休克治療措施。腹腔抽出不凝血，次日行剖腹探查，見脾臟破裂，行脾切除術(shù)及空腸造口術(shù)。術(shù)后病情逐漸平穩(wěn)，休克得到糾正，同時合并ARF和ARDS，予機械通氣、抗感染及營養(yǎng)支持等治療。第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天40Case1：營養(yǎng)支持方案以腸外營養(yǎng)支持開始，15kcal/(kg·d)，數(shù)日后開始腸道喂養(yǎng)，從小量開始逐漸增加，經(jīng)腸外途徑提供1100kcal，腸內(nèi)途徑提供500→1250kcal，30kcal/(kg·d)。10日后過渡到TEN。由于病人合并慢性胰腺病變及高血糖，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選用瑞代。第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天41Case1：營養(yǎng)支持方案PNEN第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天42營養(yǎng)支持在ICU病人的應用

——Case2患者男性，72歲，因急性重癥膽源性胰腺炎入院并進入ICU治療。入院后第三日行腹腔引流、膽囊造瘺、空腸造口手術(shù)。術(shù)后病情平穩(wěn)，于術(shù)后第七日開始腸道喂養(yǎng)，PN＋EN形式實現(xiàn)營養(yǎng)支持。腸道喂養(yǎng)從滴水開始→氨基酸型要素飲食（艾倫多）→10日后轉(zhuǎn)為整蛋類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。術(shù)后30日左右過渡到TEN，術(shù)后34日轉(zhuǎn)出ICU。

第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天43Case2：營養(yǎng)支持方案PNEN第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天44營養(yǎng)支持在ICU病人的應用

——Case3男性，73歲，因重癥胰腺炎，急性膽囊炎，膽囊結(jié)石入院。入院9天后行胰腺壞死組織清除、蝶形開放引流，空腸造瘺術(shù)，術(shù)后腹腔感染反復發(fā)生，并合并ARDS、消化道出血、腸功能障礙。多次清除胰腺壞死組織。營養(yǎng)支持：早期TPN，術(shù)后23天開始腸道喂養(yǎng)。水→3日后改為艾倫多→逐漸過渡為整蛋白制劑（瑞素）。根據(jù)腸道耐受情況逐漸增加EN在總熱量中的比例，轉(zhuǎn)出ICU時已接近于TEN。第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天45Case3：營養(yǎng)支持方案PNEN第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天46ICU病人血糖問題合并有胰島素抵抗的高血糖是重癥病人或疾病的危重時期的糖代謝改變的特點。非糖尿病病人出現(xiàn)高血糖是由于胰島素抵抗所致。應激性高血糖可成為一獨立的因素