標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃-精神科疾病常見相關(guān)護(hù)理診斷問題

腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病常見相關(guān)護(hù)理診斷/問題：精神分裂癥:1、有沖動、傷人、毀物的危險2、睡眠形態(tài)紊亂3、不合作:拒服藥或藏藥4、生活自理能力下降5、營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量6、知識缺乏7、潛在并發(fā)癥:藥物副反應(yīng)8、家庭缺乏精神疾病家庭護(hù)理知識情感性精神障礙:躁狂癥：1、營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量2、睡眠形態(tài)紊亂3、排便異常4有沖動、傷人、毀物的危險5、生活自理能力下降6知識缺乏7、家庭缺乏精神疾病家庭護(hù)理知識抑郁癥：1、睡眠形態(tài)紊亂2、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量3、排便異常4、有自傷、自殺的危險5、生活自理能力下降6、知識缺乏7、家庭缺乏精神疾病家庭護(hù)理知識老年癡呆（阿爾茨海默病、腦血管病所致精神障礙）：睡眠形態(tài)紊亂1、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量2、排便障礙3、有沖動、傷人、毀物的危險4、語言溝通困難5、自我照顧能力缺陷6、知識缺乏7、家庭缺乏精神疾病家庭護(hù)理知識精神活性物質(zhì)（酒精）所致精神障礙：1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、有沖動、傷人、毀物的危險3、有生命體征改變的危險4、知識缺乏5、家庭缺乏精神疾病家庭護(hù)理知識兒童精神科疾病常見相關(guān)護(hù)理診斷/問題:精神發(fā)育遲滯：1、生活自理能力不足2、有受傷的危險3、營養(yǎng)失調(diào)4、語言溝通障礙5、社會交往障礙6、知識缺乏：缺乏促進(jìn)健康知識兒童孤獨(dú)癥:1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、有受傷的危險3、有沖動、傷人、毀物的危險4、有自傷、自殺的危險5、生活自理能力不足6、語言溝通障礙7、社會交往障礙8、知識缺乏多動障礙:1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2、有受傷的危險3、有沖動、傷人、毀物的危險4、有自傷、自殺的危險5、生活自理能力不足6、社會交往障礙情緒障礙：1、有沖動、傷人、毀物的危險2、有自傷、自殺的危險3、社會交往障礙4、舒適的改變南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃單續(xù)頁病區(qū)床號姓名 住院號。診斷開始日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評價簽名1.睡眠形態(tài)紊亂（不易入睡、時睡時醒、早醒、徹夜不眠、睡眠倒錯、主觀性失眠）。相關(guān)因素精神疾?。ɑ糜X、妄想、焦慮、抑郁、恐懼、興奮）。環(huán)境改變。1.3生活無規(guī)律。1.4軀體疾患：疼痛、腹瀉、尿頻。1.5思念親人。1.6其它。.病人在（）周/日內(nèi)適應(yīng)環(huán)境，在藥物作用下，每日睡眠達(dá)8小時左右。.病人在（）周/日內(nèi)養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，每晚睡眠達(dá)8小時左右。.病人在（）周/日能講出2—3條改善睡眠的方法。.評估病人的睡眠情況，找出并盡量避免起睡眠形態(tài)紊亂的誘發(fā)因素。.為病人創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境。A.及時處理吵鬧、興奮的病人。B.工作人員做到“四輕”0.避免睡前興奮。A.不宜長久談話。B.不宜看刺激、緊張的電視。C.不宜喝濃茶、咖啡。.晚飯不宜吃的過飽，尿頻者睡前不宜多飲水。.做好睡前心理護(hù)理：緊張心理者，工作人員可在病人視線內(nèi)活動，讓其有安全感，思念家人者給予安慰或保證與家人聯(lián)系早日來探視等。.減少日間睡眠時間，白天適當(dāng)活動。.必要時遵醫(yī)囑，給予安眠藥，主觀牲失眠可給安每劑。.夜間密切觀察病人睡眠情況，不定時巡視病房，每半小時做一次記錄。.教會病人一些利于入睡的方法（溫水泡腳、全身放松術(shù)、想象廣闊、數(shù)數(shù)字等）。南京腦科醫(yī)院

南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院

精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃單續(xù)頁病區(qū) 床號 姓名 住院號 診斷開始日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評價簽名2.有沖動傷人毀物的危險相關(guān)因素情緒激動，易激惹。妄想（被害、關(guān)系、嫉妒、被控制妄想）。幻聽、幻視。人格缺陷（偏執(zhí)型,反社會型，人格障礙，癲癇人格）。2.5環(huán)境因素，活動范圍小，不愿住院。2.6其它:藥物反應(yīng)，內(nèi)感不適，精神運(yùn)動性興奮,意識障礙。.病人在（）周/日內(nèi)能學(xué)會控制情緒的方法，恰當(dāng)表達(dá)自己的需要及欲望。.病人在（）周/日對疾病有正確的認(rèn)識，能敘述造成自己憤怒及激動的原因。.病人在（）周/日能以非發(fā)泄行為方式來處理矛盾。.病人在住院期間不造成人與物的損害。.做好病區(qū)的安全管理工作，注意環(huán)境的安全性，減少不良刺激。.將病人置于工作人員的視線下活動，15—30分鐘巡視一次。.護(hù)理人員以坦城、尊重、溫和、接納、冷靜的態(tài)度對待病人，主動與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系。.將躁動，易激惹病人分開管理。.觀察病情，了解病人沖動的相關(guān)因素，且及時與醫(yī)生聯(lián)系處理。.對人格障礙病人應(yīng)詳細(xì)分析病人的合理與不合理的要求，做好解釋工作并進(jìn)行行為治療。.病人處于激惹沖動狀態(tài)時，可給予口頭限止、藥物控制、保護(hù)性約束,并與醫(yī)生聯(lián)系處理，接近病人時需二人以上同往。.安全宣教:教育病人學(xué)會控制情緒的方法，如憤怒時從1數(shù)到10,學(xué)會正確發(fā)泄憤怒的方法：如跑步、絞衣角、撕紙頭、做操等，解釋封閉管理的必要性及沖動后造成損害的后果。9.鼓勵病人以言語方法表達(dá)感覺及發(fā)泄敵意而非攻擊性行為。南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院

精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃單續(xù)頁病區(qū) 床號姓名 住院號 診斷開始日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評價簽名1~1）歸3.有出走的危險相關(guān)因素1病史中有漫游史。2幻覺、妄想。3對疾病有不正確的認(rèn)識，否認(rèn).病人在（）周/日內(nèi)對疾病有正確的認(rèn)識，安心住院。.病人在（）周/日能適應(yīng)住院環(huán)境。.病人在（）10.鼓勵病人參加集體活動，淡化沖動行為相關(guān)因素對病人的不良影響。11.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。12.給予保護(hù)性約束時要向病人解釋約束可幫助其控制激動的情緒及行為。.約束期間定時觀察病人的安全、肢體循環(huán)、軀體舒適情況，并滿足病人的營養(yǎng)、水份、排泄要求。.當(dāng)病人情緒激動程度緩和后，評估病人是否可解除約束。.鼓勵病人評價約束1.將病人置于工作人員視線范圍內(nèi)活動，每15-30分鐘巡視病房一次，避免病人在門口活動。2.工作人員進(jìn)出病房時要注意防止病人伺機(jī)出走。1—1）歸第3頁南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃單續(xù)頁病區(qū) 床號 姓名 住院號。診斷開始曰期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評價簽名思念家庭及親人。不能適應(yīng)住院環(huán)境。對住院反感,不愿住院。安心住院。4.病人在（）周/日能對幻覺、妄想有正確的認(rèn)識。護(hù)送人員的力量，或急性期暫緩帶檢查。4.做好病房安全管理工作，特別是病室門窗、鑰匙。.必要時給予保護(hù)性約束（需以約束護(hù)理原則處理病人）。.與家人聯(lián)系，來院探視。.向病人進(jìn)行入院指導(dǎo)，介紹住院環(huán)境，條件允許下，滿足病人的需要。.結(jié)合病人的病情和精神癥狀，向病人講解有關(guān)疾病的知識。.其它。4.有自傷、自殺1.病人在（）周1.將病人置于工作人員的危險/日對幻覺、妄視線下活動，將病人置于相關(guān)因素想有正確的認(rèn)病人群體及安全的環(huán)境4.1妄想。識，能敘述幻覺、中，避免單獨(dú)居住、單獨(dú)4.2幻視、幻聽。妄想內(nèi)容?；顒?。4.3情緒抑郁。2.病人（）周/2.觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)4.4藥源性抑日能正確評價自自殺先兆，了解引起自郁。身價值，情緒好殺、自傷的有關(guān)因素，病4.5藥物反應(yīng)。轉(zhuǎn)并且能維持良情允許時與病人共同分4.6焦慮恐懼。好的身體狀況。析,幫助其正確分析認(rèn)識4.7其它。3.病人對疾病有精神癥狀。正確的認(rèn)識，正3.肯定病人的優(yōu)點，長確對待別人的態(tài)處和好處，讓其對自身價度。值有信心。4.幫助病人了解人生的意義和目的，鼓勵樹立向性人生觀。第4頁南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃單續(xù)頁病區(qū) 床號 姓名 住院號 診斷開始日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評價簽名

.病人能敘述主要的藥物副反應(yīng)，掌握處理問題的方法。.病人學(xué)會應(yīng)付危機(jī)技巧以取代自殺行為。.病人在出現(xiàn)自殺意念時能向工作人員訴說。.向家屬了解病人的興趣、愛好,鼓勵病人參加其喜愛的活動。.做好病區(qū)的安全管理工作,提供安全的治療環(huán)境，消除所有的危險物品。.在交接班時間、吃飯時間、清晨、夜間或工作人員較少時，要特別保持密切觀察,須15分鐘觀察病人行為一次。.安排病人床位靠近護(hù)理站，必要時二十四小時一對一的倍伴。.鼓勵病人活動，以松馳緊張、生氣、憤怒、焦慮的情緒。.協(xié)助病人安排日常生活作息表,并鼓勵其主動參與。11.幫助病人維持適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)、水分、排泄和休息。.與病人建立治療性關(guān)系，每天至少陪伴病人一次,每次約10分鐘。.引導(dǎo)病人談?wù)撈涿艿母杏X，及如何尋求幫助。.協(xié)助病人與其他（她）病友或工作人員進(jìn)行社會互助。.提供并指導(dǎo)病人及南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃單續(xù)頁病區(qū) 床號姓名 住院號診斷開始日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評價簽名5.不合作:拒服藥或藏藥相關(guān)因素被害妄想。5.2幻聽。5.3藥物副作用使其感到難受。5.4擔(dān)心服藥后影響身體健康。5.5悲觀失望。5.6否認(rèn)有病,無需服藥。.病人在（）周/日內(nèi)對疾病有正確認(rèn)識，主動服藥。.病人（。）周/日內(nèi)能正確認(rèn)識治療作用與副作用的關(guān)系。.病人（）周/日能說出2—3條藥物治療疾病的重要性，并表示在出院后能繼續(xù)堅持服藥治療。家屬應(yīng)付及疏解自殺危機(jī)的方法。16.介紹有關(guān)社會支持資源，如危機(jī)干預(yù)中心、心理咨詢中心、公安“110”，以供病人及家屬緊急之用。.護(hù)士給藥時認(rèn)真負(fù)責(zé)，做到藥物到手，服藥到口，看服下肚。.服藥后認(rèn)真檢查病人的口腔、手、衣袋、藥杯,病人須在工作人員視線下活動半小時方可離開。.病情允許下向病人做健康教育指導(dǎo)，使病人對疾病有正確的認(rèn)識。.向病人解釋可能出現(xiàn)或已出現(xiàn)的副作用，并與醫(yī)生聯(lián)系使用拮抗劑或調(diào)整藥物。.病人拒絕治療時給予耐心勸說，勸說無效時可給予喂服，必要時鼻飼藥物或使用長效針劑。.與病人建立良好的治療關(guān)系。.鼓勵病人表達(dá)對治療的感覺和看法。.了解病人拒絕治療的原因，并采取相應(yīng)的措施。

第6頁南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃單續(xù)頁病區(qū) 床號 姓名 住院號。診斷開始日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評價簽名1—1yV46.生活自理能力下降或喪失相關(guān)因素行為紊亂。肌張力增高（木僵、亞木僵、錐體外系反應(yīng)嚴(yán)重）。四肢或軀干有外傷。6.4其它各種軀體疾患不能下床活動。6.5軀體殘疾。6.6意識障礙。6.7其它。.病人在生活自理能力下降或喪失期間身體清潔無異味。.病人在（）周/日期內(nèi)不發(fā)生因活動不當(dāng)或不活動而產(chǎn)生的并發(fā)癥。.做好晨晚間護(hù)理，幫助或給予病人洗臉、口腔護(hù)理、洗腳、會陰護(hù)理、更衣、人廁、儀表修飾。.做好飲食護(hù)理，喂食或協(xié)助進(jìn)食。.幫助或給予病人洗澡擦?。ǘ?/周，夏季1/日）。.根據(jù)天氣變化，及時給病人增減衣物。.臥床病人需翻身，2一3小時一次，防止褥瘡發(fā)生。.如病人有失禁情況，及時給予更換污染的衣褲、床單位。.鼓勵病人在能力范圍內(nèi)自我料理。.長期臥床肢體要處于功能位置，并進(jìn)行被動運(yùn)動。1—1yV47.營養(yǎng)失調(diào):低于1.維持足夠的1.評估及收集有關(guān)病人機(jī)體需要量（拒食、營養(yǎng)及水分的飲食改變的原因的資料進(jìn)食量少）。攝人。并記錄。相關(guān)因素2.病人（）2.每周測體重一次并記7.1被害妄想。周/日能對疾錄于體溫單上。7.2幻覺、幻病正確認(rèn)識，主3.提供含豐富營養(yǎng)成份嗅、動進(jìn)食，每餐達(dá)的食物和液體?；梦?。2—3兩。4.陪伴病人進(jìn)餐、勸食、7.3自罪心理。3.病人在住院喂食。7.4行為紊亂。期間體重漸增5.拒食病人可給鼻飼流7.5情緒抑郁。加或保持在正汁，每餐600ml左右。7.6疑病妄想。常范圍。6.必要時可請家屬攜帶7.7藥物副反應(yīng):第7頁g南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃單續(xù)頁病區(qū) 床號姓名 住院號 診斷開始日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評價簽名

吞咽困難。木僵、亞木僵。挑食、偏食。7.10軀體疾病。8.知識缺乏:缺乏促進(jìn)健康知識相關(guān)因素8.1認(rèn)識能力受限，文化程度低，年齡小。8.2智力缺陷，交流障礙。風(fēng)俗習(xí)慣，宗教信仰。對知識學(xué)習(xí)缺乏興趣。信息缺乏。4.病人在住院期間內(nèi)生理狀態(tài)及實驗檢查值在正常范圍。.病人（）周/日能講述自身疾病的有關(guān)知識。.病人能講述有關(guān)疾病的康復(fù)及自我護(hù)理知識。.病人（）周/日掌握相應(yīng)的康復(fù)技能。病人喜好食物來院。.了解拒食原因，給予心理疏導(dǎo)。.給予良好的進(jìn)食環(huán)境，可集體進(jìn)餐，增加食欲。.注意對病人水分的攝入，定時給予飲水。.特殊情氓可給特殊飲食（軟食、半流、流汁、治療飲食）。11.進(jìn)食情況有改善時要給予正向性鼓勵。12.病情允許下進(jìn)行健康教育,使病人對疾病有正確認(rèn)識。13.遵醫(yī)屬給予靜脈補(bǔ)液，保證機(jī)體的營養(yǎng)及水的需求。.收集資料，評估病人知識缺乏的程度及相關(guān)因素。.制定相應(yīng)的健康教育計劃。.評估病人對宣教知識掌握的程度。.（ ）時間進(jìn)行出院教育。南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃單續(xù)頁病區(qū) 床號姓名 住院號 診斷開始日^期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理—施停止日^期評價簽名日期9.家庭缺乏精神疾病家庭護(hù)理知識相關(guān)因素照顧者缺乏學(xué)習(xí)有關(guān)知識的愿望。家庭成員信息缺乏。家庭成員文化水平低。.出院時家屬對精神病有正確認(rèn)識。.出院前家屬了解家庭護(hù)理的內(nèi)容和方法。.家屬知道如何向醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)尋求幫助。1月把有關(guān)疾病特點、致病因素、防治方法等基本知識向家庭成員解說。2.介紹精神病家庭護(hù)理知識：A.( )時間介紹維持用藥知識。B.()時間講解心理護(hù)理知識。c.()時間指導(dǎo)家屬如何監(jiān)督、協(xié)助或替病人料理生活。D.G)時間指導(dǎo)家屬從哪些方面觀察病情并讓家庭了解疾病復(fù)發(fā)的早期跡象及處理方法。E.G)時間向家屬介紹應(yīng)付病人異常行為的技巧。.給家屬精神支持和鼓勵。.介紹能為精神病人康復(fù)提供幫助的醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)。日期南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃單續(xù)頁病區(qū) 床號姓名 住院號。診斷開始日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評價簽名10.排便異常:便秘相關(guān)因素10.1精神疾病所致植物神經(jīng)功能紊亂藥物副反應(yīng)（抗膽堿能副作用）生活習(xí)慣不良，無定時排便的習(xí)慣。飲食結(jié)構(gòu)不良，粗纖維含量少，飲食過精細(xì)?；顒恿可伲L期臥床。進(jìn)食量少。.病人（）內(nèi)排便恢復(fù)正常，每1—3天一次。.病人能講述解除或減少便秘的方法。.鼓勵病人多活動，如每天散步2—3次，每次15分鐘。.鼓勵病人多食粗纖維的食物。.指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。.指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩（呈螺旋順時針方向）。.鼓勵病人增加液體攝取量2500—3000ml/天。.與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整藥物或給予緩瀉劑。.必要時給予灌腸，人工排便a.每日記錄大便次數(shù)，并注意大便的質(zhì)與量。南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃單續(xù)頁病區(qū) 床號姓名 住院號。診斷開始日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評價簽名11.體溫過高相關(guān)因素感染非感染性炎癥3中暑11.4中樞性發(fā)熱11.5創(chuàng)傷.病人能配合降溫護(hù)理。.病人體溫下降0.5—1°C,有舒適感。.避免高熱所致的并發(fā)癥。1.密切觀察體溫變化。a.每日4次(6—10—14—18)。b.每4小時一次。c.遵醫(yī)囑執(zhí)行。.注意水份的攝人，每日不少于2500—3000ml。.飲食給予清淡、易消化的富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，必要時給予流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食飲食。.皮膚護(hù)理，注意保持皮膚清潔，出汗多給予及時更換潮濕的衣褲。.口腔護(hù)理每日2—3次。.體溫超過39.5°C給予物理降溫。.安排通風(fēng)、溫度適宜的環(huán)境，讓病人感覺舒適。.給予病人安慰。.病情允許下，讓病人了解發(fā)熱原因、有關(guān)降溫的措施及配合的事項。.不合作者或行為混亂者必要時給予暫時性保護(hù)約束。.遵醫(yī)囑給予藥物治療及時對癥處理。南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃單續(xù)頁病區(qū) 床號姓名 住院號。診斷開始日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評價簽名12.潛在并發(fā)癥：藥物副反應(yīng)相關(guān)因素2.1體位性低血壓2.2錐體外系反應(yīng)2.3視力模糊2.4食欲增加、體重增加.5嗜睡12.6便秘12.7腹瀉12.8尿浦留12.9口干、唾液減少。12.10皮膚過敏.病人了解副反應(yīng)的癥狀及應(yīng)付方法。.病人得到有效的護(hù)理,減少副反應(yīng)引起的并發(fā)癥。.觀察病人用藥后的反應(yīng)。.病情允許下，可向病人講解服藥后可能出現(xiàn)的副反應(yīng)。.出現(xiàn)副反應(yīng)時應(yīng)在生活上給予幫助。.有體位性低血壓表現(xiàn)時，囑病人起床站立時動作緩慢,不要突然改變體位。.教導(dǎo)病人穿輕便舒適,尺碼適當(dāng)?shù)钠降仔灰└吒忸^鞋。.工作人員不催促病人，給予足夠時間完成其日常生活的動作。.告知病人某些副作用只是暫時的。.建議醫(yī)生使用拮抗劑或調(diào)整藥物。.避免危險工作。.工作人員以同情的態(tài)度傾聽病人的不適主訴。.做好飲食護(hù)理，防止窒息、吸入性肺炎，防止進(jìn)食過多。12.避免白天長時間臥床，鼓勵病人多活動。13.每日記錄病人睡眠時數(shù)，合理安排睡眠的時間。南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃單續(xù)頁病區(qū) 床號姓名 住院號。診斷開始日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評價簽名14.記錄大便次數(shù)。15.腹瀉者檢查是否有脫水情況，維持水、電解質(zhì)平衡。.記錄小便次數(shù)，尿潴留者給予誘導(dǎo)排尿,必要時給予導(dǎo)尿,告知病人如感膀胱脹滿無法解出時及時通知醫(yī)護(hù)人員給予處理。.必要時抽血測藥物濃度。18.教導(dǎo)病人多飲水,如有口腔粘膜改變時對癥處理319.限制戶外活動，避免強(qiáng)光照射皮膚。20.皮膚過敏者通知生，調(diào)整藥物。21.注意皮膚衛(wèi)生，勿用手抓癢、內(nèi)衣褲保持潔。22.其它。南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃單續(xù)頁病區(qū) 床號 姓名 住院號。診斷開始日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評價簽名13.自我照顧能力不足相關(guān)因素病人意志減退、缺乏藥物副反應(yīng)使之不愿多活動。3情緒抑郁而不愿多活動。1.病人身體清潔無異味。2.病人能養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，自我照顧日常起居活動。1.在病人尚無法執(zhí)行學(xué)習(xí)其自我照顧技巧時，護(hù)理人員需協(xié)助病人滿足其基本需求。.允許并鼓勵病人在其能力范圍內(nèi)自理日常生活。.教育病人時由簡入繁，一步步不范，可接受病人適量的依賴,如陪伴、指導(dǎo)病人完成各項活動。.幫助病人制訂日常個人衛(wèi)生時間表，培養(yǎng)良好的生活、衛(wèi)生習(xí)慣。a.飲前便后洗手。b.洗腳1次/日。c洗操1—2次/周（夏季1次/日）。d.飯后主動洗碗。e.晨起床后主動洗臉、刷牙3.對其學(xué)習(xí)及獨(dú)立完成日?；顒咏o予鼓勵。.告訴病人每日對修飾儀表及整理個人床單位應(yīng)負(fù)的責(zé)任。.鼓勵病人多活動、多參加有意義、興趣的活動。8.適當(dāng)?shù)匕才艆⒓庸石煟憻捚鋭邮帜芰鸵庑摹?抑郁病人給予正向性鼓勵及同情支持。.必要時給予行為治療。南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃單續(xù)頁病區(qū) 床號 姓名 住院號 診斷開始日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評價簽名14.有生命體征改1.病人住院期1.新病人入院時測T、變的危險間生命體征平P、R、BP。相關(guān)因素穩(wěn)。2.新入院病人三天內(nèi)監(jiān)14.1心功能不2.病人出院前測UT、P每日兩次。全能說出（）條3.每天監(jiān)測T、P一次。14.2高血壓不適時的處理4.按照醫(yī)囑監(jiān)測病人生14.3休克辦法。命體征。14.4藥物過量.若有異常及時匯報醫(yī)生處理。.預(yù)防及治療并發(fā)癥,重癥病人應(yīng)特別加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時更換體位，注意皮膚的干燥清潔,預(yù)防褥瘡和肺部感染,癱瘓肢應(yīng)注意保持于功能位置，按摩及被動運(yùn)動，以防關(guān)節(jié)攣縮。15.舒適的改變相關(guān)因素15.1疼痛15.2內(nèi)感性不適.病人住院期間感到舒適。.病人出院前能說出（）種.評估病人舒適改變的原因、程度。.根據(jù)病人的情況給與針對性護(hù)理。.內(nèi)感性不適的病人告15.3藥物副反緩解不舒適的知患者不適的原因，給予應(yīng)方法。引導(dǎo)糾正。4.藥物副反應(yīng)病人嚴(yán)密觀察病情，及時匯報醫(yī)生處理。第15頁6南京腦科醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)腦科醫(yī)院精神科疾病標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃單續(xù)頁病區(qū) 床號 姓名 住院號 診斷

開始日期護(hù)理診斷/問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施停止日期評價簽名16.有外傷（損傷、燙傷、燒傷、骨折跌倒）的危險相關(guān)因素16.1老年人體