護理查房膽囊結(jié)石-1課件

護理查房

崔麗麗

護理查房膽囊結(jié)石-1

主要內(nèi)容1病史簡介2膽囊結(jié)石相關(guān)知識3護理護理查房膽囊結(jié)石-1病史簡介床號：8床姓名：朱育英性別：女年齡：72歲診斷：急性結(jié)石性膽囊炎急性重癥胰腺炎1級護理查房膽囊結(jié)石-1

病史簡介

患者因“上腹部疼痛不適9小時余”，在當(dāng)?shù)卦\所給予輸液治療后無明顯好轉(zhuǎn)，于下午5時出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性，以右上腹和中上腹明顯，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁樣液體，嘔吐后腹痛無明顯緩解，為進一步診治，于5月6日23：50急診收住我科。入院后積極完善相關(guān)檢查，給予抗炎補液、解痙止痛等支持對癥處理，密切觀察患者病情及腹部體征，必要時急診手術(shù)。

護理查房膽囊結(jié)石-1病史簡介生命體征：T36P69R23BP190/88影像學(xué)檢查B超示：急性膽囊炎，膽囊結(jié)石伴頸部崁頓CT示：急性胰腺炎實驗室檢查血生化：WBC13.88NEU%89.3總膽紅素41.7胰酶：血淀粉酶2403尿淀粉酶6369護理查房膽囊結(jié)石-1病史簡介5.7

患者在全麻下行膽囊切除術(shù)+膽總管探查T管引流+胰腺包膜松解+胰腺周圍引流術(shù)。于19：40安返病房全麻清醒，腹部腹帶包扎外觀干燥，帶入胃管一根，接負(fù)壓吸引器，無明顯液體引出，鼻腸管一根夾閉中，T管引出黃褐色液體30ML，文氏孔引流管、胰尾部雙套管、盆腔引流管、左上腹引流管均通暢且引出淡血性液體少許，帶入尿管一根，尿色淡黃，引流通暢。遵醫(yī)囑給予吸氧、監(jiān)護、抗炎、止痛、制酸、抑酶、補液、營養(yǎng)等對癥治療護理查房膽囊結(jié)石-1病史簡介5.8

訴腹部脹痛不適，切口疼痛，未通氣排便5.10

尿管自行脫落，未重插，可自解小便5.11

腹痛、切口痛較前明顯好轉(zhuǎn)，已通氣未排便，遵醫(yī)囑予NS500ml經(jīng)鼻腸管滴入，停監(jiān)護5.12

已排便5.15

拔胃管，停胃腸減壓5.16

拔盆腔引流管5.17

停吸氧，禁食水試飲水5.18~19

拔文氏孔引流管、胰尾部雙套管、左上腹引流管現(xiàn)

T管通暢,引流液的色、質(zhì)、量正常，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)混合營養(yǎng)液1000ml以80ml/h經(jīng)鼻腸管入，余未見明顯異常護理查房膽囊結(jié)石-1病史簡介術(shù)后實驗室檢查引流液淀粉酶左上腹右上腹盆腔5.11116123530白細胞總數(shù)總膽紅素總蛋白血糖鉀5.816.3125.549.912.353.285.1017.3618.952.16.393.335.1214.618.652.88.273.195.1424.468.656.47.383.40護理查房膽囊結(jié)石-1病史簡介特殊用藥硝酸甘油5.7起遵醫(yī)囑予5%GS250ml+硝酸甘油5mg依血壓值以10~30ml/h調(diào)節(jié)泵入，5.11停生長抑素5.8起遵醫(yī)囑予0.9%NS50ml+生長抑素3mg以4.2ml/h持續(xù)泵入，5.16停護理查房膽囊結(jié)石-1解剖生理膽囊位于腹部的右側(cè)，肝臟的下面膽囊儲存和濃縮肝臟產(chǎn)生的膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)

護理查房膽囊結(jié)石-1解剖生理護理查房膽囊結(jié)石-1病因膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因護理查房膽囊結(jié)石-1膽囊的功能膽囊是儲存膽汁的倉庫。進食后，膽囊會收縮釋放膽汁到十二指腸，膽汁對脂肪起乳化作用，參與消化油膩的食物。護理查房膽囊結(jié)石-1膽囊切除后膽汁量會不會減少？膽汁是由肝臟制造的，所以膽囊切除后膽汁量是不會減少的。護理查房膽囊結(jié)石-1膽石類型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽性結(jié)石)。護理查房膽囊結(jié)石-1臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛:

脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:

腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀:T↑、P↑、WBC↑

寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克

繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸護理查房膽囊結(jié)石-1臨床表現(xiàn)體征Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸護理查房膽囊結(jié)石-1輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC、NEU%B超：首選CTMRI護理查房膽囊結(jié)石-1治療非手術(shù)治療禁食*

,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素溶石或排石療法護理查房膽囊結(jié)石-1治療手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇）

1.適應(yīng)證：膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能，長期炎癥刺激還可導(dǎo)致膽囊癌結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無功能護理查房膽囊結(jié)石-1治療2.手術(shù)方式開腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC小切口膽囊切除術(shù)護理查房膽囊結(jié)石-1腔鏡治療的優(yōu)點切口小，一般在腹壁上打三個小孔，切口大小在0.6cm-1cm。住院時間短?；謴?fù)快，如沒有其他特殊疾病，即可下當(dāng)天術(shù)后床活動。疤痕小。術(shù)后不適感減輕。護理查房膽囊結(jié)石-1護理查房膽囊結(jié)石-1腔鏡手術(shù)的禁忌癥既往手術(shù)留下的較大疤痕有不明原因的出血懷孕并接近預(yù)產(chǎn)期有一種是醫(yī)生較難通過腹腔鏡的障礙護理查房膽囊結(jié)石-1術(shù)前準(zhǔn)備1、簽手術(shù)同意書，醫(yī)生會說明手術(shù)相關(guān)事項和手術(shù)危險性及并發(fā)癥。2、簽麻醉同意書，麻醉醫(yī)生向你說明麻醉并發(fā)癥及危險。一般腔鏡膽囊切除術(shù)將采取全麻。3、手術(shù)前晚，8點鐘以后禁食，12點以后禁飲。護理查房膽囊結(jié)石-14、手術(shù)簽完洗澡，尤其注意清洗臍部。5、保證充足的睡眠有利于順利進行和康復(fù)。6、進手術(shù)室前，把貴重物品取下。7、護士通知手術(shù)，做好手術(shù)交接。護理查房膽囊結(jié)石-1術(shù)前護理護理診斷疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)有體液不足的危險與惡心嘔吐有關(guān)

護理查房膽囊結(jié)石-1疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制措施：協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其有節(jié)律的深呼吸禁食、胃腸減壓，減輕腹脹和腹痛觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應(yīng)用抗菌藥評價：患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕護理查房膽囊結(jié)石-1有體液不足的危險與惡心嘔吐有關(guān)目標(biāo)：患者體液得以維持平衡措施：密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24h出入量

CVC，監(jiān)測中心靜脈壓迅速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑補液補液中應(yīng)觀察有無出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品評價：患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無休克發(fā)生護理查房膽囊結(jié)石-1

目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。措施：多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導(dǎo)介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護士，消除對環(huán)境的陌生感幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評價患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護理焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護理查房膽囊結(jié)石-1術(shù)后護理

護理診斷潛在并發(fā)癥出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭舒適的改變與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān)自理能力下降與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后長期臥床及留置多根管道等有關(guān)知識缺乏缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識焦慮與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費用高有關(guān)護理查房膽囊結(jié)石-1潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭目標(biāo)：能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施：加強病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)加強腹部切口及各種引流管的護理及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等加強營養(yǎng)支持及時傾聽患者主訴評價：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥護理查房膽囊結(jié)石-1舒適的改變與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān)目標(biāo)：病人術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息措施：提供適宜的環(huán)境禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛的治療做好切口及引流管的護理鼓勵患者表達自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求評價：患者的舒適需求基本得到滿足護理查房膽囊結(jié)石-1自理能力下降與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)目標(biāo)：病人的需求得到滿足措施：四送到床頭，滿足病人日常生活需要口腔護理bid、會陰擦洗bid

向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性評價：病人住院期間的需求基本得到滿足。

護理查房膽囊結(jié)石-1有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后長期臥床及留置多根管道等有關(guān)

目標(biāo):病人住院期間皮膚完整措施：向病人及家屬說明預(yù)防皮膚破損、壓瘡等的重要性及措施協(xié)助患者修剪指（趾）甲溫水擦洗qd，保持皮膚清潔保持床單位清潔干燥做好各引流管周圍皮膚的護理評價：住院期間病人的皮膚完整護理查房膽囊結(jié)石-1知識缺乏缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識

目標(biāo)：患者掌握與疾病及康復(fù)有關(guān)的知識措施：經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求根據(jù)病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識講解各引流管引流的目的，及簡單的護理注意事項講解疾病的相關(guān)知識，消除因知識缺乏而導(dǎo)致的焦慮。評價：患者了解術(shù)后注意事項，能主動配合治療護理護理查房膽囊結(jié)石-1焦慮與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費用高有關(guān)

目標(biāo)：病人焦慮情緒得以改善措施：積極主動關(guān)心病人，鼓勵病人表達內(nèi)心感受為病人提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心盡