外科感染教案

PAGEPAGE11南方醫(yī)科大學(xué)教案首頁(yè)授課教師卿三華課程名稱外科感染課次編號(hào)11授課時(shí)間2005年4月20日授課年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)2003年級(jí)授課方式課堂教學(xué)授課內(nèi)容第十三章外科感染學(xué)時(shí)數(shù)3教學(xué)目的1、掌握外科感染定義和特點(diǎn)2、掌握常見(jiàn)軟組織感染的臨床表現(xiàn)及處理方法

3、掌握常見(jiàn)手部化膿性感染的臨床特點(diǎn)和防治方法

4、熟悉掌握全身性感染的臨床概念，熟悉膿毒癥及菌血癥的感染致病菌、臨床表現(xiàn)、防治原則

5、掌握破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療措施

6、熟悉外科抗生素的應(yīng)用原則主要內(nèi)容1、外科感染定義2、掌握常見(jiàn)軟組織感染的臨床表現(xiàn)及處理方法

3、掌握常見(jiàn)手部化膿性感染

4、全身性外科感染

5、破傷風(fēng)6、外科應(yīng)用抗菌藥物的原則復(fù)習(xí)思考題1、外科感染的結(jié)局？2、外科預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的原則？3、破傷風(fēng)的致病特點(diǎn)？教參考文材獻(xiàn)1、《外科學(xué)》，（第6版），人民衛(wèi)生出版社2、《黃家駟外科學(xué)》，（第6版）教研室意見(jiàn)南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇第十二章外科感染（Sugricalinfection）第一節(jié)概論一、定義和特點(diǎn)：外科感染：是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)等并發(fā)的感染。外科感染的特點(diǎn)：（1）大部分有幾種細(xì)菌引起的混合感染（2）多數(shù)有明顯而突出的局部癥狀（3）病變常集中在某個(gè)局部，引起化膿、壞死、組織破壞疤痕愈合后影響功能二、分類非特異性感染：金黃色葡萄球菌、溶血性按病種和病變性質(zhì)分鏈球菌、大腸桿菌等特異性感染：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣夾膜梭菌、炭疽桿菌等急性：3周以內(nèi)多數(shù)非特異性感染按病程分亞急性：3周～2月慢性：2月以上病原體入侵時(shí)間原發(fā)感染病原體入侵時(shí)間繼發(fā)感染病原體來(lái)源按發(fā)生情況分內(nèi)源性感染病原體來(lái)源外源性感染二重感染、條件性感染、醫(yī)院內(nèi)感染2min4min2、3號(hào)幻燈片3－10號(hào)幻燈片）南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇三、病因感染感染病菌數(shù)量局部、全身胞外酶抗感染能力內(nèi)、外毒素下降粘附因子宿主屏障天然免疫吞噬細(xì)胞及殺傷細(xì)胞補(bǔ)體及細(xì)胞因子宿主的抗感染免疫T細(xì)胞免疫應(yīng)答獲得性免疫B細(xì)胞免疫應(yīng)答免疫記憶四、病理（一）非特異性感染炎癥好轉(zhuǎn)局部化膿炎癥擴(kuò)散轉(zhuǎn)為慢性感染（二）特異性感染結(jié)核：局部形成浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷膿腫破傷風(fēng)：引起肌肉強(qiáng)直，不引起局部炎癥氣性壞疽：細(xì)菌毒素使血細(xì)胞肌細(xì)胞崩解，局部水腫、產(chǎn)氣，全身中毒反應(yīng)。五、臨床表現(xiàn)1、局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙2、全身癥狀：發(fā)熱、頭痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑3min3min11號(hào)幻燈片12、13號(hào)幻燈片南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇3、器官系統(tǒng)的功能障礙4、特異性表現(xiàn)六、診斷癥狀+體征+實(shí)驗(yàn)室檢查+穿刺抽膿七、預(yù)防1、開(kāi)展衛(wèi)生宣教2、加強(qiáng)勞保安全3、加強(qiáng)危重、放療、化療病人醫(yī)護(hù)4、手術(shù)無(wú)菌操作5、在人體進(jìn)行任何操作均要遵守?zé)o菌原則6、積極治療原發(fā)病，增強(qiáng)抗感染能力，應(yīng)用免疫療法7、合理應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物八、治療治療原則：消除感染病因和毒性物質(zhì)，增強(qiáng)人體抗感染和修復(fù)能力。（一）局部療法1、患部制動(dòng)，休息2、外用藥：新鮮薄公英外敷，金黃散外敷，硫酸鎂濕敷，魚(yú)石脂軟膏、勤換藥3、物理療法4、手術(shù)治療：膿腫切開(kāi)引流，發(fā)炎臟器切除（二）全身療法1、保證休息2、高熱時(shí)降溫3、補(bǔ)充能量和維生素，糾正水電平衡3min3min14號(hào)幻燈片15號(hào)幻燈片南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇4、糾正貧血5、增強(qiáng)免疫力6、必要時(shí)使用激素（三）抗菌藥物的應(yīng)用局部用藥（使用滅菌藥，不用抗生素）全身用藥→經(jīng)驗(yàn)+藥敏中藥：清熱解毒第二節(jié)軟組織的急性化膿性感染一、癤、癰部位一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺，頸、頭、面、背多個(gè)相鄰毛囊及其所屬皮脂腺或汗腺，頸、背致病菌金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌臨床表現(xiàn)小結(jié)節(jié)→膿栓，一般無(wú)全身癥狀紫紅色區(qū)→破潰，全身癥狀重治療局部碘酊涂，魚(yú)石脂軟膏外敷青霉素，十字切開(kāi)引流二、急性蜂窩織炎致病菌：溶血性鏈球菌、葡萄球菌或厭氧菌治療：手術(shù)切開(kāi)減壓、引流，抗生素三、丹毒是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，由乙型溶血性5min4min3min16、17號(hào)幻燈片18、19、20、21號(hào)幻燈片22、23號(hào)幻燈片南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇鏈球菌從皮膚、粘膜的細(xì)小傷口入侵所致。部位：下肢、面部特點(diǎn)：局部色鮮紅，邊界清，壓之褪色治療：1、硫酸鎂濕敷2、青霉素3、足癬治療四、急性淋巴管炎和急性淋巴結(jié)炎致病菌從損傷破裂的皮膚或粘膜侵入，或從其他感染病灶經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥。擴(kuò)散到淋巴結(jié)則導(dǎo)致淋巴結(jié)炎。丹毒為網(wǎng)狀淋巴管炎治療：原發(fā)灶處理，抗感染第三節(jié)手部急性化膿性感染一、手的解剖特點(diǎn)手的掌面皮膚表皮層厚，角化明顯2、手的掌面皮下有很致密的纖維組織索，這些纖維將掌面皮下組織分成許多堅(jiān)韌密閉的小腔3、掌面組織較致密，手背部皮下組織較松馳4、手部組織結(jié)構(gòu)致密，感染后疼痛劇烈5、手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，感染后可蔓延全手。二、甲溝炎甲溝或其周圍組織的感染剪指甲、刺傷、挫傷甲溝炎→指骨骨髓炎抗炎，縱形切開(kāi)引流三、膿性指頭炎3min3min4min4min24、25號(hào)幻燈片26、27號(hào)幻燈片第一課時(shí)結(jié)束28號(hào)幻燈片29、30號(hào)幻燈片南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇膿性指頭炎是手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染。癥狀：針刺樣疼痛。膿性指頭炎→指骨骨髓炎治療：縱形切開(kāi)引流。三、化膿性腱鞘炎致病菌為金球菌除末節(jié)外均勻腫脹、屈曲、伸指痛、無(wú)波動(dòng)拇指和小指滑膜炎、食指魚(yú)際間隙、中指及無(wú)名指掌中間隙局部制動(dòng)、熱敷+抗炎+早期切開(kāi)引流第四節(jié)全身性外科感染膿毒癥全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS菌血癥多氣管功能不全綜合征MODSSIRS：systemicinflammatoryrespousesyndromeMODS:mutipleorgandysfunctionsyndrome一、病因致病菌數(shù)量多+毒力強(qiáng)＋機(jī)體抵抗力弱靜脈導(dǎo)管感染Catheter-relatedinfection腸源性感染gutderivedinfection二、全身性感染的常見(jiàn)致病菌1、革蘭染色陰性桿菌（G-）大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、內(nèi)毒素→低溫、低白細(xì)胞、低血壓2、革蘭染色陽(yáng)性球菌金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌3、無(wú)芽胞厭氧菌混合感染4、真菌3min4min4min31號(hào)幻燈片32、33號(hào)幻燈片34、35號(hào)幻燈片南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌條件性感染①?gòu)V譜抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用②免疫治療③長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管三、臨床表現(xiàn)（一）SIRS診斷：至少符合以下兩項(xiàng)者：1、體溫>38℃或<36℃2、心率>90次/分3、呼吸>20次/分或PaCO2<4.3KPa4、WBC>12000/mm3或<4000/mm3（二）膿毒癥表現(xiàn)1、寒戰(zhàn)高熱2、頭暈、頭痛3、脈速、呼吸急促4、肝脾腫大實(shí)驗(yàn)室檢查：酸中毒、氮質(zhì)中毒、白細(xì)胞增高、血細(xì)菌培養(yǎng)四、診斷血臨床表現(xiàn)+膿細(xì)菌培養(yǎng)尿五、治療1、原發(fā)性感染灶的處理2、抗菌藥物的應(yīng)用3、支持療法4、對(duì)癥治療5、重要臟器功能維護(hù)第五節(jié)有芽胞厭氧菌感染5min5min2min5min36、37、38號(hào)幻燈片39、40、41號(hào)幻燈片42號(hào)幻燈片43號(hào)幻燈片南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇一、破傷風(fēng)（Tetanus）1、病因破傷風(fēng)桿菌三大條件傷口缺氧環(huán)境2、病理生理痙攣毒素+溶血毒素↓神經(jīng)細(xì)胞突觸↓阻止釋放抑制性介質(zhì)↓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性↑↓肌肉痙攣3、臨床表現(xiàn)潛伏期6-12日，平均7天，病程3-4周典型癥狀：肌緊張性收縮，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣咀嚼肌→面部表情肌→頸→背→腹→四肢肌→膈肌4、診斷和鑒別診斷①化膿性腦膜炎②狂犬?、埏D下頜關(guān)節(jié)炎、子癇、癔病5、預(yù)防自動(dòng)免疫法：類毒素臨床上較難推廣0.5mll4-8周0.5ml半年0.5ml5年0.5ml②被動(dòng)免疫法：抗毒素TAT皮試TAT1500U皮下注射2min2min4min2min3min44號(hào)幻燈片45號(hào)幻燈片46、47、48號(hào)幻燈片49號(hào)幻燈片50號(hào)幻燈片南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇6、治療原則：清除毒素來(lái)源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥①?gòu)氐浊鍎?chuàng)②抗毒素應(yīng)用：TAT10000-60000U+5%葡萄糖靜滴③鎮(zhèn)靜：靜滴安定或冬眠Ⅰ號(hào)氯丙嗪50mg非那根50mg冬眠I號(hào)+5%GS250ml杜冷丁100mg④防治并發(fā)癥：肺部感染氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸大劑量青霉素⑤補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，糾正水電平衡二、氣性壞疽(gasgangrene)1、由梭狀芽孢桿菌引起的嚴(yán)重急性特異性感染。病理類型可分為：①芽孢菌性肌壞死；

②芽孢菌性蜂窩織炎。2、臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)：患部沉重、過(guò)緊感，繼而出現(xiàn)“脹裂樣”劇痛?；疾磕[脹嚴(yán)重可為蒼白色、紫紅色、紫黑色，有張力性水泡。傷口內(nèi)肌肉壞死，呈暗紅色或土灰色，失去彈性。組織間隙有氣體存在，可有捻發(fā)音，可擠出水泡和稀薄、惡臭的漿液性血性分泌物。病人常有嚴(yán)重的全身反應(yīng)，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、高熱、呼吸緊迫、脈搏細(xì)速，晚期血壓下降、昏迷。傷口分泌物涂片細(xì)菌學(xué)檢查可見(jiàn)大量G+桿菌。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，X線拍片見(jiàn)傷口肌群間有氣體。5min1min5min51、52、53、54號(hào)幻燈片55號(hào)幻燈片56、57、58、59號(hào)幻燈片南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇3、預(yù)防：徹底清創(chuàng)是預(yù)防創(chuàng)傷后發(fā)生氣性壞疽的最可靠方法。治療：

①緊急手術(shù)清創(chuàng)：病變區(qū)做廣泛多處切開(kāi)，切除已經(jīng)失活的肌肉傷口用氧化劑沖洗，敞開(kāi)傷口濕敷換藥病情嚴(yán)重者可考慮截肢手術(shù)。

②高壓氧艙療法：

③應(yīng)用抗菌素：青霉素、四環(huán)素、紅霉素、頭孢類，應(yīng)大劑量靜脈注射。

④全身支持療法：第六節(jié)外科應(yīng)用抗菌藥的原則（一）適應(yīng)證化膿性感染中，有指征的是較嚴(yán)重的急性病變。預(yù)防性使用抗生素的原則：嚴(yán)重感染2、大面積燒傷3、結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備4、急癥手術(shù)病人其他部位有感染5、營(yíng)養(yǎng)不良、全身情況差或接受激素、化療病人需行手術(shù)6、進(jìn)行人造物留置7、有心瓣膜病或已植入人工心臟瓣膜（二）藥物選擇及使用的原則根據(jù)致病菌+藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物原則：可單種不聯(lián)合，可用窄譜不用廣譜價(jià)廉副作用小1min3min3min60號(hào)幻燈片61號(hào)幻燈片62號(hào)幻燈片南方醫(yī)科大學(xué)教案用紙教學(xué)內(nèi)容時(shí)間分配媒體選擇盡量選用殺菌性抗生素（三）停藥指征體溫正常3天