醫(yī)學(xué)-臨床cpc病例討論泌尿外科腎癌病例

腎細(xì)胞癌

——臨床CPC病例討論泌尿和男性生殖系統(tǒng)腫瘤多學(xué)科綜合治療組

一、病史匯報(bào)張海梁泌尿外科流行病學(xué)資料患者男性，42歲住院號：221997門診號：0588175籍貫：江蘇泰興職業(yè)：銀行職員家族史：否認(rèn)家族中類似疾病患者及其他腫瘤患者否認(rèn)有毒有害物質(zhì)長期接觸及煙酒嗜好病史概述本科檢查一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平，肝脾肋下未觸及腫大，腹部未觸及包塊。左上腹輕度肌緊張和深壓痛，反跳痛〔-〕。左腎區(qū)叩痛〔+〕，右腎區(qū)無明顯叩痛。外陰無異常，雙側(cè)睪丸附睪未觸及占位，精索靜脈無明顯曲張。肛指前列腺無明顯增大，質(zhì)地中等，中央溝稍淺。實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查血、尿、糞常規(guī)未見明顯異常肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能正常心電圖、肺功能未見異常2005.02.23腹部CT：左腎中上極占位，75×70mm，腎周滲出性改變2005.02.23胸部X線：未見明顯異?！埛派湓\斷科丁建輝教授介紹腎細(xì)胞癌影像診斷二、腎細(xì)胞癌的影像診斷丁建輝放射診斷科腹部CT：左腎占位；肺部X線無明顯異常腎細(xì)胞癌CT、MRI表現(xiàn)主要有透明細(xì)胞癌、嫌色細(xì)胞癌和乳頭狀細(xì)胞癌主要取決于腫瘤本身成分和血供的差異,以及腫瘤內(nèi)有無出血、壞死、囊變、鈣化CT平掃：與相鄰腎實(shí)質(zhì)相差不大，腫瘤內(nèi)壞死囊變可呈低密度，急性出血和鈣化那么呈高密度增強(qiáng)掃描大局部為富血供腫瘤，強(qiáng)化明顯，但強(qiáng)化的峰值時(shí)間不同，可15秒-90秒不等。少局部為中等或少血供腫瘤。通常動脈期呈不均勻強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期趨均勻。少數(shù)始終呈均勻強(qiáng)化。MR表現(xiàn)T2WI呈高信號，T1WI呈低信號，增強(qiáng)后透明細(xì)胞癌，大局部病灶為富血供，皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期呈低信號嫌色細(xì)胞癌、乳頭狀細(xì)胞癌，T2WI呈低信號，血供較透明細(xì)胞癌少，前后不明顯。主要鑒別診斷AML：準(zhǔn)確顯示脂肪成分是診斷AML的關(guān)鍵。對于多脂肪AML，診斷相對容易，脂肪密度常為-40~-120Hu，這類病灶平掃就能診斷，增強(qiáng)后病灶內(nèi)軟組織成分增強(qiáng)，而脂肪成分不增強(qiáng)含脂肪成分脂肪成分較少三、腎細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)化治療國內(nèi)外發(fā)病情況腎癌約占成人所有惡性腫瘤的2％～3％；2001年全世界因腎癌死亡的病例估計(jì)超過100000例；發(fā)病率正以每年約3%的速度增長；2005年上海男性腎癌標(biāo)化發(fā)病率為6.21/10萬，居男性惡性腫瘤第10位；女性腎癌標(biāo)化發(fā)病率為3.40/10萬，居女性惡性腫瘤第14位；男女比例約為1.6~1.8:1；城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)；高發(fā)年齡為50～70歲。與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素外因〔環(huán)境因素〕： 吸煙〔增加2倍危險(xiǎn)，2a類證據(jù)〕 肥胖〔增加1.4～2倍危險(xiǎn)，2a類證據(jù)〕 抗高血壓藥物應(yīng)用〔2a類證據(jù)〕 其他：工業(yè)和生活致癌物質(zhì)〔煤焦油、鎘、黃曲霉素、放射線、 等〕內(nèi)因〔基因改變〕： VHL〔VonHippel-Lindau〕病 遺傳性乳頭狀腎細(xì)胞癌綜合征 BHD〔Birt-Hogg-Dube〕綜合征 結(jié)節(jié)性硬化癥等臨床病癥和體征60%為偶發(fā)性腎癌：沒有任何病癥，體檢或因其他疾病行影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)；10%出現(xiàn)“腎癌三聯(lián)癥〞：血尿、疼痛和腹部包塊出現(xiàn)以上病癥大多提示腎癌晚期；腎外表現(xiàn)〔副癌綜合征〕：高鈣血癥、紅細(xì)胞增多癥、高血壓、糖尿病、肝功能損害等；25%～30%出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移、壓迫或消耗病癥：不明原因的發(fā)熱、乏力、體重減輕、食欲不振、骨痛、貧血、咳嗽、咳血、精索靜脈曲張等。臨床分期腎細(xì)胞癌的TNM分期系統(tǒng)。（2002年AJCC第6版）分期定義（所有的大小都測量最大直徑）T－原發(fā)腫瘤TX原發(fā)腫瘤無法進(jìn)行評估。T0原發(fā)腫瘤未找到或沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。T1T1a腫瘤長徑≤4cm，局限在腎臟內(nèi)。T1b腫瘤長徑＞4cm但≤7cm，局限在腎臟內(nèi)。T2腫瘤長徑＞7cm，局限在腎臟內(nèi)。T3T3a腫瘤直接侵犯同側(cè)的腎上腺或腎周和/或腎竇脂肪但未超出腎周筋膜。T3b腫瘤大體延伸至腎靜脈或橫膈以下的下腔靜脈。T3c腫瘤大體延伸至橫膈以上的下腔靜脈或侵犯下腔靜脈壁。T4腫瘤侵犯超過腎周筋膜，即侵犯到腎周筋膜外，往往侵犯到臨近器官。N－區(qū)域淋巴結(jié)NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。N0沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1單個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2多個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M－遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估。M0沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肺、骨、肝、腦、皮膚等）。此患者的臨床分期？cT3aN0M0此患者首選的治療方法？四、腎細(xì)胞癌的病理診斷王朝夫教授病理科——請病理科王朝夫教授介紹腎細(xì)胞癌病理診斷A，化療B，放療C，免疫治療D，靶向治療E，不用輔助治療此患者的病理分期？pT2N0M0自體腫瘤疫苗注射可以延長無進(jìn)展生存時(shí)間，長期生存受益有待進(jìn)一步觀察*；操作復(fù)雜。干擾素-a、IL-2、孕激素、反響停、化療藥物等均不能減少疾病復(fù)發(fā)或延長生存；分子靶向治療藥物輔助治療臨床試驗(yàn)在研4項(xiàng)*Lancet.2004Feb21;363(9409):594-599A.R.I.S.E.R. G250單克隆抗體vs撫慰劑；A.S.S.U.R.E.索拉非尼vs舒尼替尼；S.O.R.C.E. 索拉非尼1年vs索拉非尼3年；S.T.A.R. 舒尼替尼vs撫慰劑。五、放療在腎癌中的治療作用姚偉強(qiáng)教授放療科一．地位主要配合外科起輔助治療或姑息性治療，不作為根治的手段兩組前瞻性隨機(jī)研究均未發(fā)現(xiàn)能提高生存率或降低局部復(fù)發(fā)，劑量為３０GY放療能縮小腫塊，緩解病癥，但目前也缺乏大宗的隨機(jī)研究五．對骨轉(zhuǎn)移和

腦轉(zhuǎn)移的患者放療能明顯緩解病癥，改善生活質(zhì)量，是放療的適應(yīng)癥六．放療的副作用七．第一次疾病進(jìn)展發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移后的藥物治療〔一〕2006年7月至2007年1月行6個(gè)月免疫化療。方案為：干擾素-α600MIU隔日皮下注射+白介素-2200MIU隔日皮下注射+希羅達(dá)1500mg口服bid。每4周為一個(gè)周期，治療3周，休息1周。治療后最正確療效接近完全緩解〔僅有2處可疑殘留病灶〕。治療主要副作用：發(fā)熱、肝功能損害1度、白細(xì)胞下降1度、貧血1度。我科已有治療經(jīng)驗(yàn)：報(bào)道26例轉(zhuǎn)移性腎癌患者，男性21例，女性5例?？陀^反響率：CR1例(3.8%)，PR6例(23.1%)，SD9例(34.6%)，PD10例(38.5%)。中位生存時(shí)間26個(gè)月(3-45個(gè)月)，中位無進(jìn)展生存時(shí)間10個(gè)月(0-45個(gè)月)，1年生存率84.6%。，免疫化療治療后6個(gè)月雙肺結(jié)節(jié)較前明顯退縮，大局部病灶完全消失，僅殘留右上肺和左上肺可疑病灶，未經(jīng)PET-CT檢測腫瘤活性。，再次進(jìn)展2007.05.23免疫化療結(jié)束后4個(gè)月2007.01.22免疫化療第6個(gè)月藥物治療〔二〕因免疫化療結(jié)束至疾病進(jìn)展間隔時(shí)間較短，予更換系統(tǒng)治療方案。靶向治療2007年7月開始，口服索拉非尼400mgbid至今。治療期間每2月CT復(fù)查，左肺上葉結(jié)節(jié)逐漸縮小。2021年12月28日PET-CT檢查，兩肺小結(jié)節(jié)FDG代謝未見增高。治療主要副作用：手足皮膚反響、皮疹、脫發(fā)、乏力、貧血、一過性肝功能損害。2007.05.23二次進(jìn)展2007.07.30治療后2月2007.09.30治療后4月治療后近2年腎癌靶向治療在我科的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)1索拉非尼98例轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌，男性73例，女性25例中位隨訪時(shí)間76周〔2~196周〕客觀反響率：CR1例(1%)，PR23例(23.5%)，SD62例(63.3%)，PD12(12.2%)中位PFS60周(95%CI41-79)，OS尚未到達(dá)腎癌靶向治療在我科的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)2舒尼替尼20例轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌，男性16例，女性4例客觀反響率：SD15例(75%)，PD5例(25%)主要的副反響為高血壓40%，手足反響75%，粘膜潰瘍75%——請化療科胡夕春教授介紹轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌藥物治療六、轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌的

分子靶向藥物治療標(biāo)準(zhǔn)胡夕春教授化療科國外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果1索拉非尼VS撫慰劑，451例vs452例，低?；颊逷FS明顯延長，5.5月vs2.8月，危險(xiǎn)比0.44延長OS，19.3月vs15.9個(gè)月，危險(xiǎn)比0.77客觀反響率更高，CR+PR10%vs2%，P<0.01副作用較明顯：主要是皮疹、腹瀉、手足皮膚反響國外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果2舒尼替尼VS干擾素-a，375例vs360例，低危患者，干擾素失效患者PFS明顯延長，11月VS5月，危險(xiǎn)比0.42客觀反響率更高，CR+PR31%vs6%，P<0.001生活質(zhì)量更高副作用較明顯：主要是骨髓抑制和腹瀉國外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果3TemsirolimusvsTemsirolimus+干擾素-avs干擾素-a， 207例vs209例vs210例，高?；颊?，未經(jīng)治療患者Temsirolimus單藥治療組的OS和PFS延長主要副作用：皮疹、外周水腫、乏力、高糖高脂血癥、間質(zhì)性肺炎國外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果4貝伐單抗+干擾素-avs撫慰劑+干擾素-a， 327例vs322例，未經(jīng)治療患者PFS明顯延長，10.2月VS5.4月，危險(xiǎn)比0.63主要副作用：乏力、高血壓國外III期臨床試驗(yàn)結(jié)果5依維莫司vs撫慰劑，272例vs138例，索拉非尼或舒尼替尼失效患者PFS明顯延長，4月VS1.9月，危險(xiǎn)比0.3主要副作用：粘膜炎、皮疹、疲勞、肺炎NCCNTreatmentParadigm一線治療ClinicaltrialSunitinibTemsirolimus (高?；颊?4.Bev+IFN

大劑量IL-2Sorafenib*二線治療ClinicaltrialSorafenibEverolimusSunitini