護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范課件

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范LOREMIPSUMDOLORLOREM護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范什么是護(hù)理文書(shū)？護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)的意義●是患者診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。●是醫(yī)療文件的重要組成部分?！袷亲o(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證?！袷亲o(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容?！袷墙虒W(xué)、科研的重要資料。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書(shū)的法律地位。護(hù)理文書(shū)的作用護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)的作用1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

2.商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)

3.醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)

4.醫(yī)療鑒定依據(jù)

5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)的作用根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（《護(hù)理工作管理規(guī)范》），護(hù)理文書(shū)管理相關(guān)制度（《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》第二章）和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的具體實(shí)施。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)的作用評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力的依據(jù)。反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)的作用在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范國(guó)外護(hù)理界盛行一句話(huà)Ifsomethingisrecordedthenisnothappen。就是說(shuō)：如果某事沒(méi)有被記錄即視作沒(méi)有發(fā)生。提示了護(hù)理文書(shū)的重要性。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范基本原則明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)掌握“做什么寫(xiě)什么”的原則！客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范怎樣書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本要求護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范●1.書(shū)寫(xiě)規(guī)范病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)內(nèi)容客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確；表述通順、語(yǔ)句精煉，重點(diǎn)突出、層次分明；書(shū)寫(xiě)工整、清楚、不超過(guò)格線(xiàn)，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線(xiàn)標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡；標(biāo)點(diǎn)符號(hào)引用正確?！?.記錄及時(shí)因搶救急危重癥未能及時(shí)記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的基本要求護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范●3.內(nèi)容、格式正確記錄應(yīng)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，記錄后記錄者簽名。記錄時(shí)間采用24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式。每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格?！?.記錄者的合法身份實(shí)習(xí)生及試用期的護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷，需由帶教老師審閱修改并以紅筆分子形式簽名，如“老師名∕學(xué)生名”?！?.規(guī)定筆墨記錄病案應(yīng)用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)。凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病案中注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的基本要求護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的原則：1.2.5.3.4.6.護(hù)理查體的客觀性7.專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)的規(guī)范性等書(shū)寫(xiě)時(shí)間的及時(shí)性書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的完整性文字表述的準(zhǔn)確性病情觀察的動(dòng)態(tài)性護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)書(shū)寫(xiě)的一致性護(hù)理措施的專(zhuān)科性8.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范⒈體溫單體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范體溫單①一般項(xiàng)目欄：包括日期、手術(shù)后日數(shù)等。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)，第三次手術(shù)以此類(lèi)推，每次手術(shù)填滿(mǎn)14日止。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范體溫單②生命體征繪制欄：40℃-42℃之間，縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡等時(shí)間，按24小時(shí)制，精確到分鐘。入院時(shí)間填寫(xiě)在最臨近的時(shí)間點(diǎn)縱格內(nèi)。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)直線(xiàn)相連。新入院患者體溫超過(guò)40℃，仍畫(huà)在相應(yīng)位置。⑴體溫圖繪制

體溫單護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范體溫單體溫不升時(shí)，在35℃線(xiàn)處畫(huà)藍(lán)“×”，并與相鄰溫度相連，在其“×”下方畫(huà)箭頭畫(huà)“↓”，長(zhǎng)度不超過(guò)兩個(gè)小格。物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線(xiàn)與降溫前溫度相連。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范體溫單如果患者正規(guī)手續(xù)去外院會(huì)診，在體溫單35℃-34℃之間用紅筆縱向注明“外出”，回來(lái)后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，以后的體溫、脈搏曲線(xiàn)不再與外出前的連接。（術(shù)前與術(shù)后體溫相連）私自離院病人體溫單不允許寫(xiě)“外出”。記錄“人未在”。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范體溫單脈搏符號(hào)“●”，心率符號(hào)“○”，相鄰脈搏或心率之間用紅線(xiàn)連接。⑵脈搏、心率繪制

護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范脈搏、心率繪制脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán)“○”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán)“●”外畫(huà)紅“○”表示。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范脈搏、心率繪制脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線(xiàn)填滿(mǎn)。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范脈搏、心率繪制脈搏超過(guò)180次/分，應(yīng)在頂格（180）上畫(huà)紅叉“X”，在上面寫(xiě)實(shí)數(shù)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間欄目?jī)?nèi)用黑色筆頂格畫(huà)“R”。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范特殊項(xiàng)目欄大便次數(shù)（次）血壓（mmHg)總?cè)肓浚╩l)總出量（ml)引流量(ml)身高(cm)體重(kg)過(guò)敏藥物護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范單位：次記錄患者24小時(shí)的大便次數(shù)，于當(dāng)日下午測(cè)體溫時(shí)詢(xún)問(wèn)，并計(jì)入當(dāng)日的大便欄內(nèi)。以數(shù)字表示。無(wú)大便“0”，灌腸后大便“E”，分子記錄大便次數(shù)；灌腸后大便1次“1∕E”；正常大便1次，灌腸后又排便2次“12∕E；大便失禁“※”；人工肛門(mén)“☆”。大便次數(shù)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范血壓?jiǎn)挝?毫米汞柱（mmHg）；記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）新入院患者常規(guī)測(cè)量，記錄一次，以后每周至少測(cè)量、記錄一次或按醫(yī)囑要求執(zhí)行。一日內(nèi)測(cè)量血壓二次，則上午血壓寫(xiě)在前半格，下午血壓寫(xiě)在后半格（多次測(cè)量血壓者其余記錄在一般護(hù)理記錄單中）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范總?cè)肓?、總出量、引流量單位：毫升（ml）。記錄：記錄患者前一日24小時(shí)的總?cè)肓?出量/引流量，填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字在相應(yīng)欄內(nèi)?？?cè)肓?出量/引流量每24小時(shí)總結(jié)、填寫(xiě)一次，不足24小時(shí)總結(jié)、填寫(xiě)。如：12小時(shí)內(nèi)總?cè)肓?00ml,記為“12h800”?？?cè)肓浚哼M(jìn)食、飲水量、輸液量和輸血量等總出量：大便便血、尿量、痰量、嘔吐量、引流量及其它排出物的總量。引流量：胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范身高、體重身高單位：cm填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。入院當(dāng)日填寫(xiě)一次，以后根據(jù)醫(yī)囑或病情需要測(cè)量。體重單位：kg填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時(shí)測(cè)量一次，以后每周測(cè)量一次，并記錄；危重或臥床不能測(cè)量者，應(yīng)在該項(xiàng)目欄填寫(xiě)“臥床”。注：新入院患者首次測(cè)量身高、體重欄，填寫(xiě)“平車(chē)”或“輪椅”。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范藥物過(guò)敏記錄患者過(guò)敏藥物的名稱(chēng)，用紅筆逐頁(yè)填寫(xiě)。（如出現(xiàn)兩種藥物過(guò)敏，應(yīng)縱向填寫(xiě)在下一格內(nèi)。三種以上另在一行總想填寫(xiě)。兩種藥藥物不能擠在一格里）護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范體溫單記錄要求新入院病人當(dāng)日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸三次，次日按住院患者常規(guī)2/日?qǐng)?zhí)行；體溫超過(guò)37.5℃以上病人，每日至少測(cè)量四次體溫、脈搏、呼吸，直至體溫維持正常三天后按常規(guī)2/日?qǐng)?zhí)行。住院患者常規(guī)日次體溫、脈搏、呼吸至少兩次。手術(shù)患者測(cè)4次/日體溫、脈搏、呼吸、血壓。重癥患者（病危、一級(jí)護(hù)理、）新生兒測(cè)4次/日體溫、脈搏、呼吸、（血壓）。特殊情況遵醫(yī)囑。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范醫(yī)囑單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士必須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無(wú)誤后在執(zhí)行。醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、活動(dòng)范圍、隔離種類(lèi)、各種檢查、治療、以及藥物的名稱(chēng)、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)在醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)“時(shí)間”要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名”欄簽名。醫(yī)囑開(kāi)錯(cuò)或取消時(shí)，如護(hù)士已接“取消”醫(yī)囑，應(yīng)用紅筆簽全名。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑包括長(zhǎng)期醫(yī)囑與長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（PRN）。前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效，后者指醫(yī)囑有效期在24小時(shí)以上，必要時(shí)用。醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。護(hù)士執(zhí)行遺囑后在“護(hù)士簽名”欄簽全名；長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容將醫(yī)囑注銷(xiāo)后，在護(hù)士簽名欄簽全名。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑與臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS），前者指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以?xún)?nèi)、在短時(shí)間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行﹔后者指醫(yī)囑在12小時(shí)內(nèi)有效、必要使用、只執(zhí)行一次，過(guò)期未執(zhí)行則失效。臨時(shí)醫(yī)囑先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時(shí)在“執(zhí)行時(shí)間”、“執(zhí)行者簽字”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間及全名。需要即可執(zhí)行的醫(yī)囑（在醫(yī)囑后標(biāo)明‘即刻’）護(hù)士應(yīng)當(dāng)首先執(zhí)行。臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者簽上執(zhí)行時(shí)間與全名，12小時(shí)內(nèi)未用則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑的執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫(xiě)明“未用”兩字，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽全名。指定時(shí)間執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。每項(xiàng)需有護(hù)士操作的臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行時(shí)間并有執(zhí)行者簽全名。皮試醫(yī)囑在執(zhí)行者處需兩名護(hù)士確認(rèn)后，分別簽兩人全名護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)講一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。補(bǔ)寫(xiě)時(shí)，“時(shí)間”、“日期”欄內(nèi)要有補(bǔ)記的日期時(shí)間，“醫(yī)囑”欄內(nèi)要有“補(bǔ)記醫(yī)囑”的字樣，補(bǔ)記的醫(yī)囑要按原下達(dá)日期、時(shí)間逐條填寫(xiě)在“時(shí)間、日期”和醫(yī)囑欄內(nèi)，“執(zhí)行時(shí)間”也要填寫(xiě)實(shí)際執(zhí)行時(shí)間，并在“執(zhí)行者簽名”欄簽全名。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求護(hù)理記錄分為：一般患者護(hù)理記錄和重癥患者護(hù)理記錄。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范一般患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范一般患者護(hù)理記錄“一般護(hù)理記錄單”是對(duì)患者病情觀察和護(hù)理過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。各種記錄內(nèi)容和時(shí)間相對(duì)應(yīng)，能反應(yīng)護(hù)理過(guò)程及護(hù)理效果，描述要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范一般患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求：1、眉欄各項(xiàng)填寫(xiě)要自己清楚、內(nèi)容真實(shí)、不空項(xiàng)。2、“日期”第一格應(yīng)記錄年-月-日，以下只寫(xiě)月-日，跨年的應(yīng)加記年份（正確：2012-7-5錯(cuò)誤：5/7或7、5）。3、“時(shí)間”應(yīng)填寫(xiě)記錄時(shí)間，具體到分鐘。4、“內(nèi)容”記錄患者病情、重要的治療、檢查及時(shí)間，所給予的護(hù)理措施和效果等。能及時(shí)、準(zhǔn)確、連續(xù)地反映患者住院過(guò)程中的護(hù)理和病情變化。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范一般患者護(hù)理記錄5、新入院/轉(zhuǎn)入患者的首次記錄內(nèi)容：入院/轉(zhuǎn)入時(shí)患者的入院方式、生命體征；護(hù)理級(jí)別、臥位；患者全身情況；特殊檢查、搶救等情況；采取的主要護(hù)理措施及實(shí)施后的效果，與疾病有關(guān)的重要告知和宣教內(nèi)容。6、給予特殊藥物要寫(xiě)明給藥時(shí)間、原因、劑量、用法、用藥后反應(yīng)（特殊藥物：白蛋白、化療藥物、血制品、降壓類(lèi)藥物、自備藥物）；特殊檢查要記錄檢查名稱(chēng)、檢查前準(zhǔn)備、檢查后護(hù)理觀察；特殊治療、操作要記錄實(shí)施的時(shí)間、結(jié)果和患者反應(yīng)。7、手術(shù)患者記錄內(nèi)容：術(shù)前一日應(yīng)記錄生命體征、術(shù)前準(zhǔn)備（包括常規(guī)或特殊的健康宣教內(nèi)容以及患者心理反應(yīng)），擬行手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)；術(shù)后記錄麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、返回病房時(shí)間、術(shù)后生命體征、意識(shí)狀態(tài)以及傷口、引流、臥位等情況；術(shù)后三日內(nèi)應(yīng)記錄患者傷口、引流、皮膚情況、飲食、二便、特殊檢查、治療、護(hù)理以及康復(fù)、心理狀態(tài)等內(nèi)容。（手術(shù)當(dāng)日術(shù)前應(yīng)寫(xiě)一次護(hù)理記錄）。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范一般患者護(hù)理記錄8、全麻術(shù)后、連硬麻醉、臂叢、局麻+基礎(chǔ)麻醉等術(shù)后患者，術(shù)后每小時(shí)測(cè)生命體征一次，6次正常后為止。9、出院/轉(zhuǎn)出應(yīng)當(dāng)記錄出院/轉(zhuǎn)出時(shí)間、目前狀況、與疾病相關(guān)的重要告知內(nèi)容。出院記錄：應(yīng)記錄患者以什么方式離開(kāi)。（如：步行、輪椅、平車(chē)）10、患者死亡應(yīng)當(dāng)記錄搶救時(shí)間、搶救過(guò)程、死亡時(shí)間等。11、每次記錄后，記錄者在“簽名”欄首尾簽全名。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范一般患者護(hù)理記錄記錄頻次：對(duì)病危患者。必須每小時(shí)一次，病情變化隨時(shí)記錄；對(duì)病重患者（Ⅰ級(jí)護(hù)理），每四小時(shí)記錄一次，護(hù)士長(zhǎng)每天查房一次并記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者（Ⅱ級(jí)護(hù)理），至少3天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者（Ⅲ級(jí)護(hù)理），至少5天記錄一次；有病情變化或特殊檢查治療時(shí)應(yīng)當(dāng)隨時(shí)記錄。新入院病人記錄三班后按級(jí)別護(hù)理要求記錄，多參數(shù)監(jiān)護(hù)患者必須每小時(shí)記錄生命體征。記錄出入量的患者，應(yīng)用“重癥記錄單”記錄，白天用藍(lán)色鉛筆畫(huà)一道藍(lán)線(xiàn)，夜間用紅色鉛筆畫(huà)一道紅線(xiàn)，并總結(jié)出入量的總數(shù)。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范重癥患者護(hù)理記錄“ICU監(jiān)護(hù)記錄”適用于病情危重、大手術(shù)和需要嚴(yán)密觀察病情的患者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范重癥患者護(hù)理記錄護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范手術(shù)護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容手術(shù)器械記錄單手術(shù)安全核查表手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范手術(shù)護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求手術(shù)器械記錄單的填寫(xiě)：

手術(shù)護(hù)理記錄單是指手術(shù)室巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范手術(shù)護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求

手術(shù)器械記錄單的填寫(xiě)（一）書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、清楚，易于辨認(rèn)。術(shù)中使用器械、敷料清點(diǎn)等各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)齊全、規(guī)范、不漏項(xiàng)。（二）無(wú)菌包監(jiān)測(cè)合格情況經(jīng)器械護(hù)士、巡回護(hù)士檢查合格后，將器械包滅菌標(biāo)識(shí)粘貼在手術(shù)器械記錄單背面。術(shù)前、術(shù)中、關(guān)前、關(guān)后應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)器械和敷料，準(zhǔn)確真實(shí)的記錄物品的名稱(chēng)與數(shù)量。（三）術(shù)前器械護(hù)士與巡回護(hù)士須共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各項(xiàng)器械及敷料的名稱(chēng)、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范手術(shù)護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求手術(shù)器械記錄單的填寫(xiě)（四）術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。術(shù)中如出現(xiàn)交接班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況。并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。（五）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量無(wú)誤后告知醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)器械記錄單“備注”欄中注明