復(fù)旦內(nèi)科新理論新技術(shù)血液凈化常見類型與臨床應(yīng)用

血液凈化的常見類型及臨床應(yīng)用廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院&廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科&血液凈化中心李銳釗主要內(nèi)容概述常見血液凈化模式

血液透析血液濾過血液透析濾過單純超濾連續(xù)性腎臟替代治療血液灌流血漿置換血漿吸附小結(jié)血液凈化把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的,這個過程即為血液凈化。血液凈化模式彌散彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動力是濃度差，在一個限定的空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢。對流對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差的作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。血液凈化的原理清除血液中的有害物質(zhì)主要清除方式有：彌散、對流及吸附不同的凈化模式清除原理不同：HD——彌散HF——對流HDF——彌散、對流CRRT——對流及部分吸附HP、IA——吸附不同物質(zhì)被清除的方式也不同

小分子物質(zhì)彌散效果好

中大分子物質(zhì)則以對流及吸附效果好。根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ健Ｑ和肝觯℉emodialysis，HD）工作原理：利用半透膜兩側(cè)離子濃度差，通過彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)的交換，直到離子濃度平衡。特點：治療時間3-4小時，間歇性治療，血液透析機器，普通的透析膜，清除小分子

物質(zhì)較好（MW<5000Dal）適應(yīng)證終末期腎病一般指征eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病腎病eGFR<15ml/min/1.73m2提前開始HD

嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者容量過多，包括急性肺水腫、頑固性高血壓高鉀血癥，代謝性酸中毒，高磷血癥貧血、體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等急性腎損傷藥物或毒物中毒嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂其它：如嚴(yán)重高熱、低體溫等禁忌證無絕對禁忌證下列情況應(yīng)慎用-顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高-藥物難以糾正的嚴(yán)重休克-嚴(yán)重心肌病變，并有難治性心衰-活動性出血-精神障礙不能配合血液透析治療

血液濾過（hemofiltration，HF）工作原理：利用半透膜兩側(cè)壓力差，通過對流作用在超濾水分的同時進(jìn)行溶質(zhì)的清除。

特點：血液濾過機器，高通量的透析器，溶質(zhì)的清除沒有時間飽和性，清除中分子物質(zhì)較好（MW>5000Dal）。優(yōu)越性血液濾過是模仿腎小球濾過和腎小管重吸收原理，以對流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具有對血流動力學(xué)影響小、中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點。適應(yīng)癥急、慢性腎衰患者，特別是伴有以下情況者：常規(guī)透析易發(fā)生低血壓頑固性高血壓常規(guī)血透不能控制的體液過多和心力衰竭嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)尿毒癥神經(jīng)病變心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者禁忌癥無絕對禁忌癥，但出現(xiàn)如下情況時應(yīng)慎用藥物難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭嚴(yán)重心律失常精神障礙不能配合血液凈化治療①

休克或低血壓（高壓低于80mmHg）者；②

大手術(shù)后3天內(nèi)或有嚴(yán)重出血者；③

嚴(yán)重貧血；④

嚴(yán)重心律失常、心肌功能不全或冠心?。虎?/p>

嚴(yán)重高血壓；⑥

晚期腫瘤；7

極度衰竭、臨危患者；8高齡患者。宜采用肝素抗凝，用量一般為首次給予5000-20000U預(yù)充,治療前給予1000-5000u,維持量3-15U/kg/h,定時監(jiān)測凝血項aptt35-45s，對有出血傾向的患者,應(yīng)適當(dāng)減少肝素的用量,或者選用低分子量肝素。嚴(yán)重出血傾向可采用無肝素，生理鹽水定期預(yù)充管路。術(shù)中、后觀察濾器凝血狀態(tài)０級:無凝血或數(shù)條纖維凝血Ⅰ級:部分凝血或成束纖維凝血Ⅱ級:較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血Ⅲ級:治療中壓力明顯升高,需更換濾器回顧性經(jīng)驗總結(jié)０級,Ⅰ級濾器-肝素用量合適Ⅱ級,Ⅲ級濾器-肝素用量不足肝素抗凝要點低凝血癥,個體化肝素劑量難以掌握用量不足-濾器凝血用量過多-出血并發(fā)癥選用第2代小分子肝素(諾易平)抗凝作用小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素出血并發(fā)癥小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素血液透析濾過

（Hemodiafiltration，HDF）血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點，可通過彌散和對流兩種機制清除溶質(zhì)，在單位時間內(nèi)比單獨的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。適應(yīng)癥及禁忌癥血液透析濾過適應(yīng)癥和血液濾過相似血液透析濾過禁忌癥同血液透析連續(xù)性腎臟替代治療

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）一組體外血液凈化的治療技術(shù)每天持續(xù)治療以24h小時為目標(biāo)所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱不僅替代功能受損的腎臟，更擴展到常見危重疾病急救與機械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要主要類型緩慢連續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）連續(xù)性靜－靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）連續(xù)性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）連續(xù)性高容量血液濾過（highvolumehemofiltration，HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）適應(yīng)證腎性疾病重癥AKI：伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等非腎性疾病

MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過高熱禁忌證

無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用無法建立合適的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動性出血，特別是顱內(nèi)出血大手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)傷后3天

休克或低血壓（高壓低于80mmHg）者；大手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)傷后3天內(nèi)或有嚴(yán)重出血者；嚴(yán)重貧血；嚴(yán)重心律失常、心肌功能不全或冠心??；嚴(yán)重高血壓；晚期腫瘤；極度衰竭、臨危患者；高齡患者治療時機單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時以上或無尿達(dá)12小時重癥AKI血清肌酐增至基線水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時間達(dá)12小時膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療下列情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等治療模式模式選擇SCUF：清除過多液體為主CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì)CHFD：ARF伴高分解代謝CVVH、CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)血液灌流（Hemoperfusion，HP）

將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的吸附結(jié)合過程，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。適應(yīng)證急性藥物或毒物中毒。尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高β2微球蛋白血癥。重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。銀屑病或自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。禁忌證對體外血路或灌流器等材料過敏者。治療時間與次數(shù)灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時間。常用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在2－3小時內(nèi)達(dá)到飽和。如果臨床需要，灌流2小時后可更換一個灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時間一般不超過6小時?？筛鶕?jù)患者的病情或毒