乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可申請(qǐng)表

附件2乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可申請(qǐng)表設(shè)備名稱：按照乙類大型醫(yī)用設(shè)備目錄填寫申請(qǐng)單位：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證填寫（蓋章）填表人:填表人姓名，非法人姓名科室及職務(wù)：如實(shí)填寫聯(lián)系方式:填寫手機(jī)號(hào)填報(bào)日期:年月日天津市衛(wèi)生健康委員會(huì)制一．申請(qǐng)單位基本情況申請(qǐng)單位全稱按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》填寫組織機(jī)構(gòu)代碼（或統(tǒng)一社會(huì)信用代碼）如實(shí)填寫所有制性質(zhì)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本填寫法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》填寫申請(qǐng)單位地址按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》填寫醫(yī)療安全情況填寫過(guò)去2年內(nèi)發(fā)生的一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療事故的數(shù)量、情況，若無(wú)，則填寫“無(wú)”二、申請(qǐng)配置設(shè)備情況設(shè)備名稱申請(qǐng)配置設(shè)備的中文名稱同類設(shè)備配置情況填寫同類型設(shè)備配置情況，包括設(shè)備名稱、生產(chǎn)廠家、裝機(jī)時(shí)間、配置證號(hào)配套設(shè)施設(shè)備參照配置標(biāo)準(zhǔn)如實(shí)填寫申請(qǐng)?jiān)O(shè)備所需的相關(guān)場(chǎng)地、基礎(chǔ)設(shè)施、防護(hù)實(shí)施、設(shè)備安裝條件等情況，配套設(shè)備需提供固定資產(chǎn)卡片或財(cái)務(wù)憑證，佐證材料附后質(zhì)量保障措施參照配置標(biāo)準(zhǔn)如實(shí)填寫，佐證材料附后三、申請(qǐng)單位功能定位參照配置標(biāo)準(zhǔn)按照申請(qǐng)單位所承擔(dān)的醫(yī)療、科研、教學(xué)等實(shí)際情況填寫，是否具備與申請(qǐng)配置設(shè)備適應(yīng)的診療科目及相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；是否承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急危重癥、疑難病診療和專科醫(yī)療服務(wù)，人才培養(yǎng)；近3年市級(jí)及以上重點(diǎn)學(xué)科（重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）或科研項(xiàng)目、成果，佐證材料附后四、專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)和能力（主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)必須為申請(qǐng)單位）參照配置標(biāo)準(zhǔn)填寫專業(yè)技術(shù)人員年齡、學(xué)歷、專業(yè)、職稱、接受專業(yè)培訓(xùn)等情況，資格證書、執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、培訓(xùn)證書等佐證材料附后五、可行性研究報(bào)告論述申請(qǐng)配置設(shè)備的必要性和依據(jù)，包括一、申請(qǐng)配置設(shè)備的產(chǎn)品可靠性、質(zhì)量安全性，二、學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)、臨床使用需求，是否滿足設(shè)備所需技術(shù)條件，三、申請(qǐng)配置設(shè)備預(yù)期使用情況，項(xiàng)目投資分析、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益分析等，可另附頁(yè)。六、簽章本人代表申請(qǐng)單位承諾所有提供材料均真實(shí)、準(zhǔn)確、有效。如有虛假材料，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任與