合理應(yīng)用抗生素

合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素主要內(nèi)容一.《抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則》（衛(wèi)生部2004年10月）二.抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理三.衛(wèi)生部醫(yī)政司《2011年抗菌藥物

臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查工作方案》2書(shū)籍能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進(jìn)合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素合理應(yīng)用抗生素

主要內(nèi)容一.《抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則》（衛(wèi)生部2004年10月）二.抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理三.衛(wèi)生部醫(yī)政司《2011年抗菌藥物

臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查工作方案》2主要內(nèi)容一.《抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原

1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征與血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；缺乏細(xì)菌及其他病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。注意：關(guān)鍵在于判斷感染是病毒？細(xì)菌？混合？如病毒性上呼吸道感染，抗菌藥物無(wú)效，除非繼發(fā)細(xì)菌感染，否則不宜用抗菌藥物。

一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則31.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物一2.抗生素使用前是否采集了適當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行細(xì)菌檢驗(yàn)和培養(yǎng)，以與藥敏試驗(yàn)住院病人在開(kāi)始抗菌治療前，對(duì)患者的血、尿、痰、傷口引流液等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)有助于確定病原菌；門診病人可根據(jù)需要開(kāi)展藥敏工作。衛(wèi)生部要求三甲醫(yī)院送檢率≥30%

正確步驟留取標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查

開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

目標(biāo)治療，即根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整方案

42.抗生素使用前是否采集了適當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行細(xì)菌檢驗(yàn)和培養(yǎng)，以與3.判斷最有可能是什么病原微生物引起的感染*明確病灶部位，根據(jù)患者的情況判斷感染病原菌：細(xì)菌？真菌？支原體？依原體？病毒？其他微生物？*院內(nèi)感染還是院外感染

53.判斷最有可能是什么病原微生物引起的感染*明確病灶部4.怎樣選擇最佳抗菌藥物？

——安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性1.抗菌譜：藥品說(shuō)明書(shū)、書(shū)籍和文獻(xiàn)資料。2.殺菌效力：同一類藥抗菌效力有差異3.組織穿透性：感染區(qū)域的藥物濃度應(yīng)>MIC或MBC

—抗菌藥物的特性：脂溶性、分子量

—組織特性：血流量或炎癥

—體內(nèi)特殊生理屏障：血腦、胎盤屏障4.安全性：（1）藥物本身的毒副作用；（2）病人病理生理狀態(tài)（老年/兒童/孕婦/腎功能/肝功能）5.細(xì)菌耐藥性：本院或當(dāng)?shù)啬退?，老年，基礎(chǔ)疾病6.費(fèi)用/效益：治療失敗或副作用致再治療費(fèi)用更高64.怎樣選擇最佳抗菌藥物？

——安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性1.抗

掌握抗生素的抗菌譜

例如：頭孢菌素抗菌特點(diǎn)G+

一代>二代>三代G-三代>二代>一代一代：不耐酶。頭孢唑林，金葡菌，外科手術(shù)預(yù)防用藥，頭孢唑林+甲硝唑?qū)Λ@得性腹腔內(nèi)感染和盆腔感染；頭孢氨芐，上呼吸道感染二代：耐酶，抗菌譜廣。頭孢呋辛，流感嗜血桿菌，肺炎球菌，呼吸道感染三代：抗菌譜廣，耐酶。頭孢他啶，綠膿桿菌，加氨基甙類有協(xié)同作用；頭孢噻肟，廣譜；頭孢曲松，淋球菌，傷寒沙門氏菌，唯一長(zhǎng)效；頭孢克肟（世福素），呼吸道、泌尿道感染。

主要抗菌特點(diǎn)，代表藥物，特色

7掌握抗生素的抗菌譜

例如：頭孢菌素抗菌特點(diǎn)7

抗菌藥物的殺菌效力

殺菌劑青霉素類（繁殖期）頭孢菌素類喹諾酮類萬(wàn)古霉素氨曲南亞胺培南美羅培南氨基甙類（靜止期）多粘菌素類

抑菌劑速效抑菌劑：

大環(huán)內(nèi)酯類四環(huán)素類氯霉素類慢效抑菌劑

磺胺類

8抗菌藥物的殺菌效力殺菌劑藥物組織穿透性骨組織分布：

氟喹諾酮類、磷霉素、林可霉素/克林霉素前列腺分布：

氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ、四環(huán)素類血腦屏障：

磺胺嘧啶、氟康唑、亞胺培南-西拉司丁（泰能）、美羅培南、青霉素G、氧哌嗪青霉素、頭孢呋辛、頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢三嗪、萬(wàn)古霉素、利福平9藥物組織穿透性骨組織分布：9安全性----藥物存在的毒副作用，在一些情況下存在禁忌或特別謹(jǐn)慎使用。喹諾酮類----軟骨發(fā)育（孕婦與18歲以下年齡避免使用）；抽搐、誘發(fā)癲癇，避免用于神經(jīng)系統(tǒng)感染、癲癇;注意光敏反應(yīng)。四環(huán)素類----可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下小兒。

頭孢類----雙硫侖樣反應(yīng)，故在應(yīng)用本品期間和以后數(shù)天內(nèi)，應(yīng)避免飲酒和服含酒精的藥物。

碳青霉烯類----頭昏、抽搐、精神癥狀，避免用于神經(jīng)系統(tǒng)感染、癲癇萬(wàn)古霉素、多粘菌素----腎毒性10安全性----藥物存在的毒副作用，在一些情況下存在禁忌或特別

對(duì)患者個(gè)體因素的考慮A特殊人群：

老人—功能減退，劑量偏小；

兒童—發(fā)育不全，應(yīng)按體重或體表面積計(jì)算；

孕婦—可選用青霉素類、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類（無(wú)味紅霉素除外）

哺乳期—避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。B腎臟功能C肝臟功能11

對(duì)患者個(gè)體因素的考慮A特殊人群：11藥物的排泄

腎排泄氨基糖甙類萬(wàn)古霉素頭孢菌素類（頭孢哌酮、頭孢曲松主要在肝排泄）亞胺培南喹諾酮類氨曲南四環(huán)素青霉素類

肝代謝膽排泄氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類（克林霉素）利福平磺胺甲基異惡唑強(qiáng)力霉素12藥物的排泄腎排泄肝代謝膽患者是否對(duì)所選的抗生素過(guò)敏？1.過(guò)敏選藥問(wèn)題：詳細(xì)詢問(wèn)病史；如果青霉素、頭孢類過(guò)敏，G＋可選用克林霉素，G－可選用氨曲南、喹諾酮類。2.皮試問(wèn)題：青霉素類都用青霉素做，頭孢類用本藥做皮試。頭孢類過(guò)敏試驗(yàn)：使用原藥用生理鹽水配制皮試液，皮試液的濃度為300-500μg/ml,皮試注入量為0.1ml（含頭孢菌素30-50μg）。皮試方法、判斷結(jié)果與過(guò)敏反應(yīng)的處理同青霉素。13患者是否對(duì)所選的抗生素過(guò)敏？1.過(guò)敏選藥問(wèn)題：135.是否需要聯(lián)合使用抗生素？聯(lián)合用藥指征：1.多病菌混合感染；2.嚴(yán)重感染；3.感染部位為一般抗菌藥物不易透入者；4.需要長(zhǎng)期使用抗生素類藥物者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性（如結(jié)核菌）；聯(lián)合用藥的目的：1.補(bǔ)充單一用藥的抗菌譜不足；2.產(chǎn)生協(xié)同、累加作用；3.減少耐藥：如抗結(jié)核—衛(wèi)生部評(píng)價(jià)聯(lián)合用藥合理性包括：品種多/有拮抗/無(wú)指征/增加毒性/理論上無(wú)協(xié)同/重復(fù)）聯(lián)合使用抗生素的缺點(diǎn)：可增加發(fā)生毒副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)注意：繁殖期殺菌劑+快效抑菌劑，產(chǎn)生拮抗作用，避免！145.是否需要聯(lián)合使用抗生素？聯(lián)合用藥指征：14

6.最佳的給藥途徑？最佳的給藥途徑？（1）嚴(yán)重感染——必須應(yīng)用殺菌劑，靜脈用藥，以保證快速獲得足夠的血藥濃度。（2）一般感染——可選殺菌劑和抑菌劑，肌注和口服。兒童盡量避免注射，肌內(nèi)注射過(guò)多可造成臀肌痙攣，影響下肢功能。提倡：靜脈外用藥，減少不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》和《處方管理點(diǎn)評(píng)規(guī)范》處方點(diǎn)評(píng)對(duì)“患者就診使用注射劑的百分率”做統(tǒng)計(jì)15

6.最佳的給藥途徑？最佳的給藥途徑？15

7.最佳的給藥方法？

（1）時(shí)間依賴性殺菌劑

藥效在感染區(qū)域內(nèi)的藥物濃度能長(zhǎng)時(shí)間超過(guò)最低抑菌濃度（MIC）時(shí)最為理想，與增加藥物濃度關(guān)系不大。

青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次（2～3次）給藥。

頭孢曲松t1/2=7小時(shí)，成人常用量肌內(nèi)或靜脈給藥，每24小時(shí)1～2g或每12小時(shí)0.5～1g。

167.最佳的給藥方法？

（1）時(shí)間依賴性殺菌劑1

7.最佳的給藥方法（2）濃度依賴性殺菌劑：

此類抗生素殺菌效率和范圍隨著體內(nèi)藥物濃度的增加而增加。

氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。

17

7.最佳的給藥方法（2）濃度依賴性殺菌劑：178.給藥需要注意的事項(xiàng)：1.正確的給藥劑量：按照藥品說(shuō)明書(shū)，兒童要按公斤體重算；例：醫(yī)療事故，頭孢曲松，4g，bid,死亡2.溶媒選擇：青霉素類、頭孢類、乳糖酸紅霉素

——用0.9%氯化鈉，不用5%葡萄糖（易發(fā)生降解）；紅霉素先用滅菌注射用水溶解后再用0.9%氯化鈉稀釋。培氟沙星、氟羅沙星、依諾沙星——用5%葡萄糖，不用0.9%氯化鈉（易發(fā)生沉淀）3.滴注時(shí)間：氟喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇霉素、克林霉素、甲硝唑、萬(wàn)古霉素——滴注時(shí)間不能少于1~2小時(shí)例：克林霉素，滴速過(guò)快導(dǎo)致心跳呼吸驟停，死亡188.給藥需要注意的事項(xiàng)：1.正確的給藥劑量：按照藥品說(shuō)明

8.給藥需要注意的事項(xiàng)：4.藥物的相互作用頭孢曲松注射劑不能和含鈣溶液同時(shí)使用國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評(píng)價(jià)中心確定了配伍使用頭孢曲松鈉與含鈣溶液發(fā)生不良事件并導(dǎo)致死亡的病例．所有病例均為新生兒或嬰兒。為保證頭孢曲松鈉的安全使用．國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局于2007年2月15日發(fā)出通知．對(duì)頭孢曲松鈉說(shuō)明書(shū)中警示語(yǔ)和注意事項(xiàng)進(jìn)行修訂。在修訂內(nèi)容中，要求說(shuō)明書(shū)中增加警示性語(yǔ)言：頭孢曲松鈉制劑不能加入哈特曼氏（復(fù)方乳酸鈉）以與林格氏等含有鈣的溶液中使用。也不能在短時(shí)間內(nèi)（48小時(shí)內(nèi)）使用含鈣的藥物。頭孢曲松鈉制劑與含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能導(dǎo)致致死性結(jié)局的不良事件?？咕幬飸?yīng)單獨(dú)輸注198.給藥需要注意的事項(xiàng)：4.藥物的相互作用199.合適的療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。209.合適的療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正10.細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果回報(bào)后最初治療方案是否需要調(diào)整？如果治療效果不好，應(yīng)該根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整。2110.細(xì)菌培養(yǎng)藥敏結(jié)果回報(bào)后最初治療方案是否需要調(diào)整？如果治

提倡：優(yōu)化抗菌藥物治療

要求：不僅療效好，而且要求能夠防止耐藥和更好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。1.早期恰當(dāng)強(qiáng)有力的、充分的抗菌藥物治療；2.短療程，在可能的情況下降階梯；22提倡：優(yōu)化抗菌藥物治療要求：不僅療效好，而且要求能（二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則1.內(nèi)科與兒科預(yù)防用藥：通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

23（二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則1.內(nèi)科與兒科預(yù)防用藥：22.外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：

預(yù)防手術(shù)后切口感染，以與清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。242.外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：24

手術(shù)切口類別Ⅰ類切口，即清潔切口。為非感染性手術(shù)，手術(shù)中未進(jìn)入炎癥區(qū)，也未進(jìn)入呼吸道、消化道與泌尿生殖道尿道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)。經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)等預(yù)防用藥納入普外科Ⅰ類切口手術(shù)管理。血管內(nèi)介入治療。Ⅱ類切口，即清潔—污染切口。是在控制條件下手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道及泌尿生殖道但無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽囊、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)等。Ⅲ類切口，即污染切口。此類手術(shù)包括：1.新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷；2.手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；3.胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；4.在炎癥部位附近開(kāi)刀；5.原有創(chuàng)傷、壞死組織；6.內(nèi)臟穿孔；7.附近有感染組織；8.術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷（如開(kāi)胸后心臟按壓）者。25手術(shù)切口類別Ⅰ類切口，即清潔切口。為非感染性手術(shù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)

附件《常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）26衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知

圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證1.Ⅱ類清潔--污染切口與部分Ⅲ類污染切口手術(shù)；2.使用人工材料或人工裝置的手術(shù)，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工血管移植術(shù)、使用假體及植入物的骨關(guān)節(jié)手術(shù)、腹壁切口疝大塊人工材料修補(bǔ)術(shù)；3.清潔的大手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（＞2～3h），創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴(yán)重者，如開(kāi)顱手術(shù)、心臟和大血管手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；4.患者有明顯感染高危因素如高齡（≥70歲）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者、惡性腫瘤放化療者）、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者、營(yíng)養(yǎng)不良等。5.經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)有感染高危因素；經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。（衛(wèi)生部普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則征求意見(jiàn)稿）27圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證1.Ⅱ類清潔--污染切口與圍手術(shù)期預(yù)防用藥的用藥時(shí)機(jī)、

用藥療程、給藥方法用藥時(shí)機(jī)：切皮前0.5～2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；血清和組織內(nèi)抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術(shù)全過(guò)程。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；必要時(shí)還可用第三次。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可選用半衰期較長(zhǎng)的頭孢曲松。用藥療程：Ⅰ類切口總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。Ⅱ切口48小時(shí)停藥。Ⅲ類切口3-7天停藥。給藥方法：預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過(guò)100毫升，一般應(yīng)30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度。克林霉素和萬(wàn)古霉素應(yīng)注意滴速。28圍手術(shù)期預(yù)防用藥的用藥時(shí)機(jī)、

用藥療程、給藥方法用藥時(shí)機(jī)：非手術(shù)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)

----衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查表29非手術(shù)用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)

----衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)

外科手術(shù)抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)

----衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查表30外科手術(shù)抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)

--經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)

2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物特殊使用實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度：三級(jí)管理二.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理31經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)貴醫(yī)附院2010年版抗菌藥物使用分級(jí)管理目錄

（醫(yī)院局域網(wǎng)藥劑科項(xiàng)下）

注：抗菌藥物分級(jí)管理目錄將由衛(wèi)生部統(tǒng)一制定

類別非限制使用限制使用特殊使用青霉素類青霉素鈉注射劑美洛西林鈉注射劑羧芐西林鈉注射劑苯唑西林鈉注射劑阿洛西林鈉注射劑呋布西林鈉注射劑哌拉西林鈉注射劑氟氯西林鈉注射劑磺芐西林鈉注射劑氯唑西林鈉注射劑萘夫西林注射劑

阿莫西林鈉注射劑、口服劑型阿莫西林鈉氟氯西林鈉注射劑

氨芐西林鈉注射劑、口服劑型侖氨西林口服劑型

青霉素V鉀口服劑型氟氯西林鈉阿莫西林口服劑型

32貴醫(yī)附院2010年版抗菌藥物使用分級(jí)管理目錄

對(duì)不同級(jí)別醫(yī)師使用不同級(jí)別抗菌藥物的資格進(jìn)行限定非限制性級(jí)---醫(yī)師以上。輕度與局部感染首選；限制使用級(jí)---主治醫(yī)師以上。嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用級(jí)---高級(jí)職稱醫(yī)師。患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意。緊急情況下，醫(yī)師可越級(jí)使用抗菌藥物，處方量限于1天。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理33對(duì)不同級(jí)別醫(yī)師使用不同級(jí)別抗菌藥物的資格進(jìn)行限定抗菌藥物臨床

《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》重點(diǎn)內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。衛(wèi)生部和省級(jí)衛(wèi)生行政部門要將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)指標(biāo)體系。（二）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，臨床藥師要發(fā)揮作用。（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。（五）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。（七）定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。主要是監(jiān)測(cè)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列的品種。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)師和藥師要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核，才具有抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。（十一）建立省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。（十三）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。34

《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》重點(diǎn)內(nèi)容

主要內(nèi)容：一.《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》二.《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查工作方案》35主要內(nèi)容：一.《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》一.2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案（衛(wèi)生部辦公廳2011年4月）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》

2011年7月1日起施行。

時(shí)間：2011年至2013年范圍：全國(guó)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)是二級(jí)以上公立醫(yī)院活動(dòng)方式：醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾；督導(dǎo)檢查。

督導(dǎo)檢查：1.專項(xiàng)檢查。省級(jí)衛(wèi)生廳；衛(wèi)生部全國(guó)專項(xiàng)督導(dǎo)檢查。2.重點(diǎn)抽查。衛(wèi)生部組織檢查組對(duì)全國(guó)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)抽查和飛行檢查。

總結(jié)交流：2011年11月底前，各省自查。衛(wèi)生部組織召開(kāi)工作會(huì)議，通報(bào)督導(dǎo)檢查情況，部署2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。36一.2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案（衛(wèi)生部辦公一.《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》重點(diǎn)內(nèi)容

（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人。衛(wèi)生部和省級(jí)衛(wèi)生行政部門要將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)專科建設(shè)指標(biāo)體系。（二）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科和臨床微生物室，臨床藥師要發(fā)揮作用。（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。（五）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理。（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。（七）定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。主要是監(jiān)測(cè)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列的品種。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)師和藥師要經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核，才具有抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。（十一）建立省級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。（十三）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。37一.《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》重點(diǎn)內(nèi)容

（二）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例。38（二）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)院、科兩級(jí)抗（五）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)50種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代與四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。39（五）加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品規(guī)數(shù)量，三級(jí)（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以與I類切口手術(shù)和介入治療病例。40（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)二.衛(wèi)生部醫(yī)政司《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查工作方案》重點(diǎn)檢查項(xiàng)目：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況（50分）（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況（200分）（三）住院患者抗菌藥物使用情況（200分）（四）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果（50分）（五）清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況（200分）

共700分41二.衛(wèi)生部醫(yī)政司《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查工作方案說(shuō)明：1.抗菌藥物：包括抗生素類、合成抗菌藥物類、抗真菌藥、不含植物成分的抗菌藥；不包括抗結(jié)核病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗病毒藥、抗寄生蟲(chóng)藥。2.注射藥物：疫苗、溶媒、局麻、封閉、結(jié)膜下、球后注射藥等，不列入使用注射藥物的統(tǒng)計(jì)范圍。（霧化吸入要列入）42說(shuō)明：1.抗菌藥物：包括抗生素類、合成抗菌藥物類、抗真菌藥、（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況

（9項(xiàng)檢查內(nèi)容50分）檢查內(nèi)容提供數(shù)據(jù)文檔資料情況分值我院目前情況1.是否建立藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)□建立2分，有任命文件；□

有工作記錄3分5分√

2.是否有醫(yī)院感染管理部門□建立

2分；□有相關(guān)文件

3分5分√3.有無(wú)感染性疾病科□有6分

□無(wú)

0分6分√4.是否制定《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》實(shí)施辦法□制定2分；

2分√5.是否對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施分級(jí)管理□實(shí)施

2分；□有相關(guān)文件及檢查實(shí)施記錄

3分5分√6.微生物檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)100份病歷)□送檢率≥30%；□送檢率＜30%10分院感科數(shù)據(jù)2011.1-3月送檢率23%；扣分43（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況

（9項(xiàng)檢查內(nèi)容50分）檢查內(nèi)容提供數(shù)據(jù)文檔資料情況分值我院目前情況7.有無(wú)建立并實(shí)施本院細(xì)菌耐藥情況通報(bào)制度，通報(bào)周期□建立

2分□有相關(guān)文件及資料

3分

；通報(bào)周期：（月、季、年）5分√8.是否加入“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”和“細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)”，及“全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”□全部加入6分；有1個(gè)網(wǎng)未入即無(wú)分6分√9.有無(wú)抗感染藥物專業(yè)的臨床藥師□配備，符合資質(zhì)，有工作記錄和病歷分析資料，現(xiàn)場(chǎng)考核

6分6分√44（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理情況

（9（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況

（5項(xiàng)檢查內(nèi)容200分）檢查內(nèi)容提供數(shù)據(jù)文檔資料情況分值我院目前情況1.藥品（西藥）使用金額排序（限口服和注射劑型，按通用名統(tǒng)計(jì)）年度本院前20位品種（按金額）

√2.抗菌藥物使用量（按累積DDD數(shù)統(tǒng)計(jì)）排序前10名（附表2）年度本院抗菌藥物排名前10位的品種（分別按金額、累積DDD數(shù)排序）

√3.藥品收入總金額占醫(yī)療收入總金額比例□

45%≤45%10分

實(shí)際值：%10分√財(cái)務(wù)科數(shù)據(jù)2010.12～2011.443%4.抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例□≤15%

50分；＞25%0分；16%-25%每個(gè)百分點(diǎn)5分

實(shí)際值:%50分2011年1～4月

15.49%

扣分45（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況

（5項(xiàng)檢查內(nèi)抗菌藥物使用量（累積DDDs）1.限定日劑量（defineddailydose，DDD）定義：用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量。（1）一種藥物，一般只有一個(gè)DDD。衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)藥品字典與DDD值。DDD本身不是一種用藥劑量，而是藥物利用研究的一種技術(shù)性測(cè)量單位；（2）以DDD作為藥物利用評(píng)價(jià)的測(cè)量單位，較單純的藥品金額和消耗量更合理，不會(huì)受到藥品價(jià)格、規(guī)格、以及各種藥物每日劑量不同的影響。2.用藥頻度DDDs=該藥年銷售總量（ｇ）／該藥的DDD值。(1)DDDs可反映不同年度的用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，DDDs越大，說(shuō)明該藥的使用頻率越高，對(duì)該藥的選擇傾向性大。(2)藥物的DDDs可以相加，用以比較不同類的藥物不同階段藥物的使用頻度，便于長(zhǎng)期的藥物利用監(jiān)測(cè)。3.累積DDD：所有抗菌藥物的用藥頻度的和。舉例：頭孢唑林：0.5—1.5克/次，2—4次/日；取其中值，其DDD=3克

如頭孢唑林全年使用量：1克10000瓶；0.5克5000瓶，

DDDs=｛（1×10000）+（0.5×5000）｝/3=4166.6746抗菌藥物使用量（累積DDDs）1.限定日劑量（defined（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況

（5項(xiàng)檢查內(nèi)容200分）檢查內(nèi)容提供數(shù)據(jù)文檔資料情況分值我院目前情況5.各類抗菌藥物使用品種及品規(guī)數(shù)統(tǒng)計(jì)（限口服和注射劑型，按通用名統(tǒng)計(jì)）有無(wú)本院處方集和基本藥物供應(yīng)目錄，各10分了解品種數(shù)：品規(guī)數(shù)：20分√年度醫(yī)院各類抗菌藥物使用情況≤50種

100分；＞100種

0分；每增加1種扣2分100分√正在準(zhǔn)備之中年度特殊使用類抗菌藥物使用情況（按38號(hào)文件所登載類別摸底）

品種數(shù)：

品規(guī)數(shù)：

√47（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況

（5項(xiàng)檢查內(nèi)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)以下藥物作為“特殊使用”類別管理：

（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、比阿培南、帕尼培南/倍他米隆等；（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。48《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》衛(wèi)辦醫(yī)（三）住院患者抗菌藥物使用情況

（檢查內(nèi)容2項(xiàng)200分）檢查內(nèi)容提供數(shù)據(jù)文檔資料情況分值我院目前情況1.住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度使用強(qiáng)度＝抗菌藥物消耗量（累積DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)）×100≤40120分；41-60115分；61-70100分；71-8060分；81-9030分；＞9010分120分新檢查內(nèi)容，未調(diào)查

2.住院患者抗菌藥物使用率（以病例為單位，醫(yī)院提供規(guī)定時(shí)間內(nèi)全部病歷號(hào)由專家現(xiàn)場(chǎng)抽取調(diào)閱）使用率＝出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)/同期總出院人數(shù)100份病歷≤30%80分；31%-40%70分；41%-50%60分；51%-60%40分；61%-70%25分；71%-75%10分；＞75%0分；實(shí)際值：

%80分院感科數(shù)據(jù)：2011年1-3月住院：49.66%出院：55.14%總：53.72%扣40分49（三）住院患者抗菌藥物使用情況

（檢查內(nèi)容住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度

抗菌藥物使用強(qiáng)度(AntibioticsUseDensity．AUD)以平均每日每百?gòu)埓参凰目咕幬锏腄DD數(shù)(即DDDs/100人天)表示，可以測(cè)算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度?？咕幬锸褂脧?qiáng)度=抗菌藥物的消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）/同期收治患者人天數(shù)×100

注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)50住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度

抗菌藥物使用強(qiáng)度(Antibiot（四）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果（50分）檢查內(nèi)容提供數(shù)據(jù)文檔資料情況分值我院目前情況處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果門診藥房急診藥房

平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)(100張?zhí)幏接盟幙偲贩N數(shù)/100)

√平均每張?zhí)幏剿庂M(fèi)

(元)（100張?zhí)幏娇偹庂M(fèi)/100）

√

就診使用抗菌藥物處方的百分率(%)（100張?zhí)幏骄驮\使用抗菌藥物處方張數(shù)/100）≤20%40分；21%-25%20分；25%-30%10分＞30%0分40分藥劑科數(shù)據(jù)2011年1.2.3.4.5月18%.19%.23%.28%.27%平均23%扣20分

就診使用注射藥物處方的百分率（％）

√

(100張?zhí)幏绞褂米⑸渌幬锾幏綇垟?shù)/100)就診使用靜脈輸液（≥50ml）處方的使用率%

新檢查項(xiàng)目

（100張?zhí)幏骄驮\靜脈輸液處方數(shù)/100）抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)□開(kāi)展并有