國家級(jí)課婦產(chǎn)科學(xué)妊娠晚期出血

國家級(jí)精品課婦產(chǎn)科學(xué)妊娠晚期出血國家級(jí)精品課婦產(chǎn)科學(xué)妊娠晚期出血國家級(jí)精品課婦產(chǎn)科學(xué)妊娠晚期出血國家級(jí)精品課婦產(chǎn)科學(xué)妊娠晚期出血國家級(jí)精品課婦產(chǎn)科學(xué)妊娠晚期1●胎盤早剝●前置胎盤課程內(nèi)容●胎盤早剝課程內(nèi)容2胎盤早剝(placentalabruption)

妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離

定義胎盤早剝(placentalabruption)妊3●孕婦血管病變(妊娠高血壓疾病,慢性腎病,等)●機(jī)械性因素(外傷,宮內(nèi)治療,等)●子宮腔內(nèi)壓力驟減(雙胎分娩,放羊水,等)●子宮靜脈壓力驟升(長(zhǎng)時(shí)間仰臥位,等)胎盤早剝(placentalabruption)

病因●孕婦血管病變(妊娠高血壓疾病,慢性腎病,等)胎盤早剝4底蛻膜出血形成血腫使胎盤與子宮壁分離胎盤早剝(placentalabruption)

病理底蛻膜出血形成血腫使胎盤與子宮壁分離胎盤早剝(plac5顯性出血(revealedabruption)胎盤早剝(placentalabruption)出血類型顯性出血胎盤早剝(placentalabrupti6隱性出血(concealedabruption)胎盤早剝(placentalabruption)出血類型隱性出血胎盤早剝(placentalabruptio7混合性出血(mixedbleeding)胎盤早剝(placentalabruption)出血類型混合性出血胎盤早剝(placentalabrupti8●嚴(yán)重內(nèi)出血時(shí)，血液可滲入子宮肌層使肌纖維分離、斷裂、變性●當(dāng)血液浸及子宮漿膜層時(shí)，子宮表面出現(xiàn)紫蘭色瘀斑，尤其在胎盤附著處更明顯胎盤早剝(placentalabruption)出血類型子宮胎盤卒中(uteroplacental

apoplexy)胎盤早剝(placentalabruption)9產(chǎn)后檢查:胎盤母體面有血塊壓跡胎盤早剝(placentalabruption)臨床表現(xiàn)

度(輕型)：多發(fā)生于分娩期，以外出血為主胎盤剝離面不超過胎盤的1/3主要癥狀：陰道出血，出血量較多可伴有輕微腹痛腹部檢查子宮軟，胎盤剝離處局部輕壓痛子宮大小與孕周相符胎位、胎心音清楚產(chǎn)后檢查:胎盤母體面有血塊壓跡胎盤早剝(place10胎盤早剝(placentalabruption)臨床表現(xiàn)Ⅱ度：妊娠晚期多發(fā)，以內(nèi)出血為主胎盤剝離面積超過胎盤的1/3

多見于重度妊高征主要癥狀：突發(fā)持續(xù)性腹痛無/少量陰道出血，重者休克貧血程度與陰道出血量不符腹部檢查：子宮呈板樣、持續(xù)緊張、壓痛大于孕周、宮底可不斷升高胎心音多消失胎盤早剝(placentalabruption)11胎盤早剝(placentalabruption)臨床表現(xiàn)Ⅲ度(重型)：以內(nèi)出血為主胎盤剝離面積超過胎盤的1/2根據(jù)凝血功能分為Ⅲa和Ⅲb主要癥狀：突發(fā)持續(xù)腹痛,無/少量陰道出血伴有休克表現(xiàn)貧血程度與陰道出血量不符腹部檢查：子宮呈板樣、壓痛、比孕周大隨血腫增大，宮底可不斷升高胎心音多消失胎盤早剝(placentalabruption)12

胎盤早剝(placentalabruption)輔助檢查：B超胎盤胎盤PHPH血腫胎盤早剝(placentalabruption)13血常規(guī)

(血紅蛋白,血小板)

凝血功能(PT,TT,INR,APTT,纖維蛋白原,3P)腎功能

胎盤早剝(placentalabruption)輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)凝血功能胎盤早剝(placentalabrup14●病史:有血管病變、外傷等相關(guān)誘因●癥狀:腹痛、出血●體征:子宮、胎心●輔檢:B超●血化:Hb、腎功、凝血功能胎盤早剝(placentalabruption)診斷：要點(diǎn)●病史:有血管病變、外傷等相關(guān)誘因胎盤早剝(15●前置胎盤(placentaprevia)●先兆子宮破裂(threateneduterusrupture)胎盤早剝(placentalabruption)鑒別診斷胎盤早剝(placentalabruption)16鑒別診斷

前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂-------------------------------------------------------------------------------------------------------誘因無血管病變or外傷頭盆不稱or子宮手術(shù)史腹痛無有，劇痛子宮強(qiáng)直收縮，劇痛陰道出血外出血，與內(nèi)or外出血，出血少,血尿全身狀況吻合量與全身狀況不符子宮軟，與孕周符合硬，與孕周不符病理縮復(fù)環(huán)胎兒胎位清，胎心好胎位不清，胎心弱or無胎位不清，胎心變慢陰道檢查胎先露與手指間胎先露與手指間無軟胎先露與手指間無織感有軟組織感組織感胎盤檢查無血塊壓跡，胎有血塊壓跡無特殊變化膜破口距胎盤邊緣

<7cm并發(fā)癥產(chǎn)后出血，感染DIC，產(chǎn)后出血，急性產(chǎn)后出血，感染腎功能衰竭-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------鑒別診斷17●DIC●產(chǎn)后出血●急性腎衰●羊水栓塞胎盤早剝(placentalabruption)并發(fā)癥：機(jī)理胎盤早剝(placentalabruption)18凝血功能障礙螺旋動(dòng)脈破裂胎盤后血腫胎盤剝離組織凝血活酶釋放激活母體凝血系統(tǒng)DIC肺腎等器官內(nèi)微血栓凝血因子消耗纖溶系統(tǒng)激活FDP大量產(chǎn)生凝血功能障礙螺旋動(dòng)脈破裂胎盤后血腫胎盤剝離組織凝血活酶釋放激19胎盤早剝(placentalabruption)對(duì)母親的影響●剖宮產(chǎn)率增加●產(chǎn)后出血率增加●

DIC●貧血●胎兒急性缺氧●新生兒窒息●早產(chǎn)●圍產(chǎn)兒死亡率增加對(duì)胎兒的影響胎盤早剝(placentalabruption)20陰道分娩指證●輕型或?qū)m口已開大短時(shí)間能分娩者★注意人工破膜,腹帶包裹壓迫胎盤,阻止剝離促進(jìn)宮縮,宮口開全手術(shù)助產(chǎn),縮短產(chǎn)程胎盤早剝(placentalabruption)治療原則:一旦確診，及時(shí)終止妊娠剖宮產(chǎn)指證●輕型

胎兒窘迫需要搶救破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展產(chǎn)婦情況不佳●重型

不管胎兒存活與否初產(chǎn)婦宮口未開大短時(shí)不能結(jié)束分娩

陰道分娩指證胎盤早剝(placentalabrupt21胎盤早剝(placentalabruption)并發(fā)癥治療糾正休克DIC-補(bǔ)充血容量及凝血因子防止腎功衰竭加強(qiáng)產(chǎn)后宮縮,防治產(chǎn)后出血胎盤早剝(placentalabruption)22防治妊娠期高血壓疾病避免腹部外傷避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥避免宮內(nèi)壓力的急驟下降胎盤早剝(placentalabruption)預(yù)防防治妊娠期高血壓疾病胎盤早剝(placentalab23護(hù)理評(píng)估病史身體評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估詢問孕婦有無外傷史，有無妊高征、慢性腎臟病或血管性疾病等病史。護(hù)理評(píng)估病史詢問孕婦有無外傷史，有無妊高征、24護(hù)理評(píng)估病史身體評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估癥狀：評(píng)估孕婦陰道流血的量、顏色，有無伴隨癥狀，腹痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度等體征：評(píng)估孕婦貧血的程度，與外出血量是否相符。腹部檢查輔助檢查：B超、血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、3P試驗(yàn)等有關(guān)凝血功能的檢查護(hù)理評(píng)估病史癥狀：評(píng)估孕婦陰道流血的量、顏色，有無伴隨癥狀，25國家級(jí)精品課婦產(chǎn)科學(xué)妊娠晚期出血26護(hù)理評(píng)估病史身體評(píng)估心理社會(huì)評(píng)估評(píng)估時(shí)應(yīng)了解孕婦及家屬的心理狀態(tài)，對(duì)大出血的情緒反應(yīng)，有無恐懼心理、支持系統(tǒng)是否有力。護(hù)理評(píng)估病史評(píng)估時(shí)應(yīng)了解孕婦及家屬的心理狀態(tài)，對(duì)大出27護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：出血、凝血功能障礙、腎衰竭。有受傷的危險(xiǎn)（胎兒）：與大出血有關(guān)。軀體移動(dòng)障礙：與需絕對(duì)臥床休息有關(guān)?？謶郑号c大出血、擔(dān)心胎兒及自身安危有關(guān)。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：出血、凝血功能障礙、腎衰竭。28護(hù)理目標(biāo)孕婦出血得到有效控制。孕婦滿足基本需要。孕婦自訴恐懼感減輕，身心舒適增加。孕婦、胎兒安度妊娠期和分娩期。護(hù)理目標(biāo)孕婦出血得到有效控制。29護(hù)理措施1、絕對(duì)臥床休息，建議左側(cè)臥位。護(hù)士為病人提供一切生活護(hù)理。定時(shí)間斷吸氧。加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理2、允許孕產(chǎn)婦及家屬表達(dá)心理感受，并給予心理方面的支持。護(hù)理措施1、絕對(duì)臥床休息，建議左側(cè)臥位。護(hù)士為病人提供一切生30護(hù)理措施3、病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，并及時(shí)記錄。觀察陰道流血量、腹痛情況及伴隨癥狀。監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)情況，觀察產(chǎn)程進(jìn)展。疑有胎盤早剝或破膜后見血性羊水，應(yīng)密切觀察胎心、胎動(dòng)情況，觀察宮底高度，密切注意生命體征。在積極抗休克治療同時(shí)，配合作好必要的輔助檢查護(hù)理措施3、病情觀察31護(hù)理措施4、一經(jīng)確診為胎盤早剝，立即配合作好陰道分娩或即刻手術(shù)的準(zhǔn)備工作，積極準(zhǔn)備新生兒搶救器材。5、確診胎盤早剝后，應(yīng)密切觀察凝血功能，以防DIC的發(fā)生。及時(shí)糾正凝血功能障礙。6、重癥胎盤早剝應(yīng)觀察尿量，防止腎功能衰竭。護(hù)理措施4、一經(jīng)確診為胎盤早剝，立即配合作好陰道分娩或即刻手32護(hù)理措施七、分娩過程中及胎盤娩出后應(yīng)立即肌注宮縮劑，加強(qiáng)宮縮防止產(chǎn)后出血八、健康教育，指導(dǎo)出院后注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血，增加抵抗力。護(hù)理措施七、分娩過程中及胎盤娩出后應(yīng)立即肌注宮縮劑，加強(qiáng)宮縮33護(hù)理評(píng)價(jià)孕婦生命體征維持穩(wěn)定，分娩過程順利。孕婦充滿滿足感。孕婦情緒平穩(wěn)，身心舒適。母嬰健康。

護(hù)理評(píng)價(jià)孕婦生命體征維持穩(wěn)定，分娩過程順利。34前置胎盤(placentaprevia)

分類部分性前置胎盤宮頸內(nèi)口部分被胎盤組織所覆蓋前置胎盤(placentaprevia)35前置胎盤(placentaprevia)

分類邊緣性前置胎盤胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣達(dá)到但不超過宮頸內(nèi)口前置胎盤(placentaprevia)36前置胎盤(placentaprevia)

臨床表現(xiàn)妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生無誘因、無痛性陰道出血前置胎盤(placentaprevia)臨床37前置胎盤(placentaprevia)

臨床表現(xiàn)出血原因：妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段漸伸展、頸管消失、頸口擴(kuò)張?zhí)ケP不能相應(yīng)地伸展，前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂造成出血前置胎盤(placentaprevia)臨床38前置胎盤(placentaprevia)

臨床表現(xiàn)：完全性前置胎盤

初次出血時(shí)間較早約在妊娠28周左右個(gè)別發(fā)生在20周反復(fù)出血出血量多部分性前置胎盤

出血時(shí)間及出血量介于完全性前置胎盤和邊緣性前置胎盤之間邊緣性前置胎盤

出血時(shí)間較晚多在妊娠37~40周或臨產(chǎn)后出血量較少出血量前置胎盤(placentaprevia)臨床39前置胎盤(placentaprevia)

體征●貧血貌或休克●腹軟，子宮形態(tài)清楚，無壓痛，常無宮縮子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符●陰道檢查：陰道穹隆部探及穹隆與胎兒先露部之間有較厚的軟組織相隔★嚴(yán)禁肛查前置胎盤(placentaprevia)40前置胎盤(placentaprevia)

輔助檢查：B超PCX前置胎盤(placentaprevia)輔助41前置胎盤(placentaprevia)

輔助檢查：B超PCXPCX前置胎盤(placentaprevia)輔助42前置胎盤(placentaprevia)輔助檢查MRI產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜前置胎盤(placentaprevia)輔助檢43前置胎盤(placentaprevia)

實(shí)驗(yàn)室檢查●血常規(guī)●出凝血時(shí)間●纖維蛋白原及有關(guān)DIC檢查前置胎盤(placentaprevia)實(shí)驗(yàn)44前置胎盤(placentaprevia)

診斷：要點(diǎn)●病史:多次人流,雙胎,等●癥狀:無痛性陰道出血●體征:子宮與孕周一致,無壓痛,胎頭浮●輔檢:B超、生化●胎盤和胎膜:產(chǎn)后檢查兩無一多看得見前置胎盤(placentaprevia)診45前置胎盤(placentaprevia)

鑒別診斷●胎盤早剝●帆狀胎盤血管前置破裂●胎盤邊緣血竇破裂●宮頸病變出血前置胎盤(placentaprevia)鑒別46前置胎盤(placentaprevia)

對(duì)母兒影響●產(chǎn)后出血●植入性胎盤●產(chǎn)褥感染●早產(chǎn)●圍產(chǎn)兒死亡率高前置胎盤(placentaprevia)對(duì)母兒47前置胎盤(placentaprevia)治療原則●抑制宮縮●止血●糾正貧血●預(yù)防早產(chǎn)●預(yù)防感染●適時(shí)終止妊娠前置胎盤(placentaprevia)48前置胎盤(placentaprevia)治療原則根據(jù)前置胎盤分類,孕產(chǎn)次,孕婦及胎兒狀況,出血量,是否臨產(chǎn)來決定選擇期待治療或終止妊娠.前置胎盤(placentaprevia)49前置胎盤(placentaprevia)

治療方法：期待療法適應(yīng)證:妊娠<34周;胎兒存活;胎重<2kg

陰道出血不多;孕婦一般情況好方法：絕對(duì)臥床;禁肛查或陰檢;

宮縮抑制劑;促胎肺成熟;

治療貧血;預(yù)防感染前置胎盤(placentaprevia)治療50前置胎盤(placentaprevia)

治療方法：終止妊娠適應(yīng)證：妊娠36周以上或已臨產(chǎn)，大量出血期待療法后出血增加胎兒宮內(nèi)窘迫方法：●剖宮產(chǎn)：完全性前置胎盤;邊緣性或部分性前置胎盤;出血量多；胎位異?！耜幍婪置洌航?jīng)產(chǎn)婦、邊緣性或部分性前置胎盤出血少,母胎情況好,頭盆相稱，