衛(wèi)生部病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)解讀

衛(wèi)生部《病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》解讀衛(wèi)生部《病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)》解讀1病歷質(zhì)量評分入院記錄（25分）病程記錄（40分）出院（死亡）記錄（10分）病案首頁（5分）知情同意書（10分）醫(yī)囑單及輔助檢查單（5分）書寫基本原則（5分）病歷質(zhì)量評分入院記錄（25分）2病歷評分中的單項扣分項共12項病歷評分中的單項扣分項共12項3無入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成；或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄。無首次病程記錄或未在患者入院后8小時內(nèi)完成。無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院后48小時內(nèi)完成。無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成。擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄。無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成。無麻醉記錄。缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成。首頁醫(yī)療信息未填寫。手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書。有涂改或偽造行為。系拷貝行為導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤。（缺入院記錄直接扣25分，余11項扣10分）無入院記錄；或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成；或非執(zhí)業(yè)4一般項目（1分）主訴（2分）現(xiàn)病史（8分)既往史（3分）個人史（1分）體格檢查（5分）輔助檢查（1分）家族史（1分）診斷（3分）共9項入院記錄一般項目（1分）主訴（2分）現(xiàn)病史（8分)既往史（3分）個人5一般項目（1分）檢查要求：填寫齊全、準(zhǔn)確缺項或?qū)戝e或不規(guī)范扣分0.5/項入院記錄一般項目（1分）檢查要求：填寫齊全、準(zhǔn)確入院記錄6主訴（2分）入院記錄主訴（2分）入院記錄7現(xiàn)病史（8分）入院記錄現(xiàn)病史（8分）入院記錄8既往史（3分）入院記錄既往史（3分）入院記錄9個人史（1分）入院記錄個人史（1分）入院記錄10家族史（1分）入院記錄家族史（1分）入院記錄11體格檢查（5分）入院記錄體格檢查（5分）入院記錄12輔助檢查（1分）記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷扣分1/項入院記錄輔助檢查（1分）記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢13診斷（5分）入院記錄診斷（5分）入院記錄14病程記錄25341首次病程記錄上級醫(yī)師首次查房記錄日常上級醫(yī)師查房記錄圍手術(shù)期記錄日常病程記錄病程記錄25341首次病程記錄上級醫(yī)師首次查房記錄日常上級醫(yī)15首次病程記錄5分病程記錄首次病程記錄5分病程記錄16上級醫(yī)師首次查房記錄5分病程記錄上級醫(yī)師首次查房記錄5分病程記錄17日常上級醫(yī)師查房記錄5分病程記錄日常上級醫(yī)師查房記錄5分病程記錄18日常病程記錄15分

之一病程記錄日常病程記錄15分

之一病程記錄19日常病程記錄15分

之二病程記錄日常病程記錄15分

之二病程記錄20日常病程記錄15分

之三病程記錄日常病程記錄15分

之三病程記錄21日常病程記錄15分

之四病程記錄日常病程記錄15分

之四病程記錄22圍手術(shù)期記錄10分其中有3項未單項扣分擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄。無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成。無麻醉記錄。

圍手術(shù)期記錄10分其中有3項未單項扣分23出院（死亡）記錄10分于患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分。

1、

缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成2、缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷3、出院記錄缺醫(yī)師簽名4、死亡記錄無死亡原因、死亡時間出院診斷依據(jù)充分、診斷明確、全面住院期間診斷、治療方案的合理，符合診斷規(guī)范要求。死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。單項扣分出院（死亡）記錄10分于患者出院（死亡）24小時24病案首頁5分檢查要求：各項目填寫完整、正確、規(guī)范首頁醫(yī)療信息未填寫單項扣分某項目未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤0.5分/項病案首頁5分檢查要求：各項目填寫完整、正確、規(guī)范25知情同意書10分手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書單項扣分手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等使用自費(fèi)項目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書知情同意書10分手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有26醫(yī)囑單及輔助檢查單5分

---醫(yī)囑單每項醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時間1醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容2每項醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名3醫(yī)囑單及輔助檢查單5分

---醫(yī)囑27醫(yī)囑單及輔助檢查單5分

---輔助檢查住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果1已輸血病例中應(yīng)有輸血前四項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄2手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查3醫(yī)囑單及輔助檢查單5分

---輔助28醫(yī)囑單及輔助檢查單5分

---輔助檢查輔助檢查報告單黏貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記4化驗單黏貼準(zhǔn)確無誤5住院期間檢查報告單完整無遺漏6醫(yī)囑單及輔助檢查單5分

---輔助29書寫基本原則5分嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄（單項扣分）修改時，應(yīng)在錯處用雙劃線標(biāo)識，修改處注明修改日期及修改人簽名各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名