抗菌藥物的合理使用

抗菌藥物的合理使用藥劑科楊俊松抗菌藥物的合理使用1抗菌藥物的PK／PD研究基本理論抗菌藥物的藥代動力學（簡稱PK）:是研究藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄的動力學過程及人體在不同生理病理狀態(tài)下對這一過程的影響。抗菌藥物的藥效學（簡稱PD）：藥物作用機制與效能，由于抗菌藥物作用于靶位的濃度無法測定，常用MIC和MBC代表藥效學參數(shù)。最低抑菌濃度和最低殺菌濃度(MIC、MBC)MIC、MBC是指抑制(或殺滅)細菌的抗菌藥物最低濃度，是抗菌活性的重要指標，可比較不同藥物的藥效強度。1.2.抗生素后效應(yīng)(PAE)是評價抗菌藥物療效的一個重要指標，指細菌與抗生素短暫接觸，當藥物清除后，細菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。由于(PAE)存在，使血藥濃度即使低于MIC水平仍可持續(xù)存在抑菌作用?？咕幬锏腜K／PD研究基本理論抗菌藥物的藥代動力學（簡稱P2抗菌藥物分類根據(jù)抗菌藥物的PK／PD，抗菌藥物可以分為以下三類?？咕幬锓诸惛鶕?jù)抗菌藥物的PK／PD，抗菌藥物可以分為以下三3依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長

氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類氟胞嘧啶

碳青霉烯類、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC

主要參數(shù)

T>MIC和AUC>MIC主要參數(shù)

T>MIC,,PAE，T1/2

AUC/MIC濃度依賴性依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持4抗菌藥物藥代動力學與藥效學相關(guān)性模式圖抗菌藥物藥代動力學與藥效學相關(guān)性模式圖5我院常用(β-內(nèi)酰胺類)抗菌藥物用量如下藥物使用劑量建議用量美洛西林

5g/次qd5g分2～3次給藥哌拉西林/舒巴坦鈉

5g/次qd5g分2次給藥頭孢呋辛鈉3.75～5.0g/次qd1.25g/次q8h頭孢美唑1.5g/次qd1.0g/次q12h頭孢西丁鈉

4.0g/次qd1.0～2.0g/次q8h我院常用(β-內(nèi)酰胺類)抗菌藥物用量如下藥物使用劑量建議用量6我院常用(β-內(nèi)酰胺類)抗菌藥物用量如下藥物使用劑量建議用量頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉6.0g/次qd3.0g/次q12哌拉西林鈉6.0g/次qd4.0/次q12頭孢塞肟鈉4.0g/次qd

2.0次bid頭孢匹胺2.0ɡ/次qd1.0次bid我院常用(β-內(nèi)酰胺類)抗菌藥物用量如下藥物使用劑量建議用量7我院常用(β-內(nèi)酰胺類)抗菌藥物用量如下藥物使用劑量建議用量哌拉西林/他唑巴坦鈉4.5g／次qd2.25g／次bid頭孢硫脒2g／次qd1g／次bid我院常用(β-內(nèi)酰胺類)抗菌藥物用量如下藥物使用劑量建議用量82、抗菌藥物合理性分析

2.1每天給藥次數(shù)不合理β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類、磺胺類等?？咕饔门c同細菌接觸時間密切相關(guān)，而與峰濃度關(guān)系較小，主要評價參數(shù)為：T＞MIC；AUC＞MIC臨床上常見的時間依賴性抗菌藥物（β-內(nèi)酰胺類）用藥末能做到1d多次給藥.由于本類藥物屬于時間依賴性抗生素，半衰期較短（除頭孢曲松外），療效主要取決于藥物與細菌接觸時血藥濃度超過最低抑菌濃度(MIC)的時間，而臨床上β-內(nèi)酰胺類藥物幾乎都將1d用藥總量，以1次/d的方法應(yīng)用，應(yīng)該分2～4次給藥，超過MIC的時間越長，即T>MIC越大，抗菌作用越好，在臨床上，當40%～60%時間體內(nèi)血藥濃度超過了MIC,藥物療效達到最佳，故本類藥物需一日多次給藥。2、抗菌藥物合理性分析

2.1每天給藥次數(shù)不合理9濃度依賴性藥物氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮類酯類(新型大環(huán)內(nèi)酯類)泰利霉素、兩性霉素B等。其對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，而與作用時間關(guān)系不密切?？梢酝ㄟ^提高Cmax來提高臨床療效，但Cmax不能超過最低毒性劑量，對于治療窗比較窄的氨基糖苷類、氟喹諾酮類藥物尤應(yīng)注意。用以評價濃度依賴性藥物殺菌作用的參數(shù)主要有：AUC０→24/MIC(AUIC);Cmax/MIC濃度依賴性藥物氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮類酯類(新型大環(huán)內(nèi)酯10問題處方鹽酸左氧氟沙星0.3gbid由于本類藥物屬于濃度性藥物，在日劑量不變的情況下，一日一次給藥療效比一日多次給藥療效好，通常0.6gqd，但必須肌酐清除率﹥50ml/min.使用注意：在幼年動物中應(yīng)用本品可導致關(guān)節(jié)軟骨病故18歲以下未成年患者避免使用避免與制酸劑及含鈣、鎂、鋁等金屬離子的藥物同用妊娠期和哺乳期避免使用偶可引起嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，腎功能減退或有CNS（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）基礎(chǔ)疾病不宜使用，尤其是癲癇病史患者。皮膚光敏反應(yīng)問題處方鹽酸左氧氟沙星0.3gbid11時間依賴性且抗菌活性持續(xù)時間較長的抗菌藥物阿奇霉素、羅紅霉素等新型大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物特點：本類藥物主要為抑菌劑，對細菌只有抑制其生長，沒有沙滅微生物的作用，一般推薦使用3天，一天1～2次，使用3天以后病情沒有好轉(zhuǎn)，建議使用殺菌劑徹底殺滅微生物。主要用于青霉素過敏的金黃色葡萄球菌感染、軍團菌、支原體、衣原體感染。時間依賴性且抗菌活性持續(xù)時間較長的抗菌藥物阿奇霉素、羅紅霉素12問題處方

羅紅霉素膠囊0.15gtid本類藥物雖然為時間依賴性，由于有較長的抗生素效應(yīng)PAE，半衰期較長，通常采用一日1～2次的給藥方案。如羅紅霉素膠囊0.3gqd或者0.15gbid。而阿奇霉素通常采用一次0.5g，qd的治療方案。原因阿奇霉素可蓄積于巨噬細胞并有從細胞緩慢外排泄的特點。問題處方

羅紅霉素膠囊0.15gtid132.3溶媒選擇不合理有的臨床科室將青霉素類或頭孢菌素類藥品溶于5％葡萄糖中應(yīng)用。青霉素類及部分頭孢菌素，不宜與葡萄糖（pH值3.2～5.5）配伍，因該類抗生素在pH值<4時分解較快，效價降低，甚至有沉淀生成。宜選用PH中性的0.9％氯化鈉為溶媒，穩(wěn)定性較好。氟喹諾酮類藥物應(yīng)避免與含氯離子的強電解質(zhì)溶液合用，以免引起沉淀。兩性霉素B粉針劑不可用含電解質(zhì)的溶媒配置，應(yīng)先用注射用水溶解后再用5%葡萄糖溶液稀釋。2.3溶媒選擇不合理有的臨床科室將青霉素類或頭孢菌素類藥品溶14葡萄糖注射液

不宜配伍：注射液阿莫西林／克拉維酸鉀、注射液氨芐西林／舒巴坦鈉等β-內(nèi)酰胺類抗生素、肝素鈉注射液、注射液絲裂霉素、紅霉素。葡萄糖注射液

不宜配伍：注射液阿莫西林／克拉維酸鉀、注射液氨152.4藥物配置的濃度5％GS250ml阿奇霉素0.5阿奇霉素的濃度一般要稀釋到1㎎／ml，濃度過高，直接影響藥物的療效和增加不良反映?！?.4藥物配置的濃度5％GS250ml×160.9NS250ml

頭孢哌酮/舒巴坦鈉3.0g將一次量青霉素、頭孢菌素類抗菌藥物溶于250ml0.9％氯化鈉中進行靜脈滴注。抗菌藥物的殺菌效果取決于血藥濃度，青霉素類、頭孢菌素類繁殖期殺菌藥快速進入人體內(nèi)在短時間內(nèi)形成較高的血藥濃度，才能有利于充分發(fā)揮其抗菌作用。靜脈滴注用藥時宜用少量輸液來溶解，如一次量青霉素溶解于100ml0.9％氯化鈉中即可，并且該類藥物容易水解，滴注時間過長，藥物水解，療效降低，一般以100ml液體20～30分鐘滴完為宜。而氨基糖苷類、氟喹諾酮類藥物則不宜在短時間內(nèi)大劑量地進入體內(nèi)，因為氨基糖苷類會引起耳、腎毒性及更危險的神經(jīng)肌肉抑制而致呼吸驟停甚至突然死亡，氟喹諾酮類會引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)、結(jié)晶尿或靜脈炎。0.9NS250ml

頭孢哌酮/舒巴坦鈉3.0g將一次量青霉172.5殺菌劑與抑菌劑聯(lián)用急性扁桃體炎0.9NS100ml頭孢呋辛鈉3.75g羅紅霉素膠囊0.15g×2粒tid2.5殺菌劑與抑菌劑聯(lián)用急性扁桃體炎18合理性分析前者屬β-內(nèi)酰胺類抗生素，是繁殖期殺菌劑，后者屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，是快速抑菌劑，由于后者使蛋白質(zhì)合成迅速被抑制，細菌處于靜止狀態(tài)，致使繁殖期殺菌的頭孢呋辛鈉干擾細菌細胞壁合成的作用不能充分發(fā)揮，使其抗菌作用減弱，二者合用不利于β內(nèi)酰胺類抗生素發(fā)揮療效，所以應(yīng)避免合用。合理性分析前者屬β-內(nèi)酰胺類抗生素，是繁殖期殺菌劑，后者屬19推薦的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用青霉素類或者頭孢菌素類+氨基糖苷類或者氟喹諾酮療效增強推薦的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用青霉素類或者頭孢菌素類+氨基糖苷類或者20不推薦的聯(lián)合用藥青霉素或者頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類不推薦使用青霉素+林可霉素或者磺胺類不推薦的聯(lián)合用藥青霉素或者頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類不推薦使用212.6抗菌藥物與活菌制劑合用急性胃腸炎左氧氟沙星膠囊0.2gtid蒙脫石散3.0gtid金雙岐片4片tid2.6抗菌藥物與活菌制劑合用急性胃腸炎22合理性分析左氧氟沙星膠囊0.2g+金雙岐片合用，金雙岐是內(nèi)含雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和芽孢桿菌的三聯(lián)活菌片，主要用于菌群失調(diào)引起的腹瀉、便秘，與抗菌藥物合用，可因后者的存在而使有益菌滅活或被抑制，而抗菌藥物會因前者的存在使藥效降低，因此二者宜分開服用,以利于發(fā)揮各自療效，達到治療目的。。合理性分析左氧氟沙星膠囊0.2g+金雙岐片合用，金雙岐是內(nèi)含23蒙脫石散劑＋口服抗菌藥物：蒙脫石散具有層狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷分布，能覆蓋胃腸道黏膜，增強黏膜屏障，消除致病菌及毒素，扶植腸道正常菌群，減少腸道敏感性作用。同服的抗菌藥物可被蒙脫石散吸收隨糞便排出體外，而蒙脫石散在腸道形成保護膜，使抗菌藥物不能發(fā)揮有效作用蒙脫石散劑＋口服抗菌藥物：蒙脫石散具有層狀結(jié)構(gòu)及非均勻性電荷24抗菌藥物的選擇臨床診斷：化膿性扁桃體炎0.9％NS100ml頭孢他啶3.0頭孢他啶屬于第三代頭孢菌素，主要用于革蘭氏陰性菌包括綠膿桿菌、大腸桿菌，而本類疾病主要是革蘭氏陽性菌感染（鏈球菌、葡萄球菌），首選青霉素類或者第一、二代頭孢菌素?？咕幬锏倪x擇臨床診斷：化膿性扁桃體炎25上呼吸道感染5﹪葡萄糖500ml帕珠沙性0.5g上呼吸道感染262004年10月頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》中指出普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病不宜常規(guī)預防性應(yīng)用抗菌藥物。而且抗生素對病毒沒有任何作用，只有在明確并發(fā)感染的病毒性疾病才能用抗生素。如果不注明合并感染，則視為不合理用藥。2004年10月頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》中指出普通27趙**16歲急性胃腸炎5%250ml硫酸依替米星100mgqd本類藥物包括：鏈霉素、硫酸慶大霉素、硫酸阿米卡星、妥布霉素、西索米信、硫酸奈替米星、硫酸依替米星。主要用于需氧革蘭氏陰性菌感染，包括大腸桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬。趙**16歲急性胃腸炎5%250ml28不良反應(yīng)本類抗生素主要副作用是耳毒性，耳毒性一方面為前庭功能損害，表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、共濟失調(diào)；另一方面為耳窩神經(jīng)損害，表現(xiàn)為聽力減退或耳聾。腎毒性神經(jīng)肌肉阻斷作用和過敏反應(yīng)，故未成年了禁止使用，抗菌譜與第三代頭孢菌素相當。不良反應(yīng)本類抗生素主要副作用是耳毒性，耳毒性一方面為前庭功能29沙門氏菌感染0.9NS100ml頭孢呋辛3.75g羅紅霉素膠囊0.3gtid沙門氏菌感染0.9NS100ml30臨床上將沙門氏菌感染分為以下四種類型的疾病一、傷寒和副傷寒：傷寒桿菌引起的傷寒；甲、乙、丙型副傷寒桿菌引起的副傷寒。二、食物中毒（急性胃腸炎）：食用鼠傷寒桿菌、腸炎桿菌或豬霍亂桿菌等感染的病畜、病禽的制品或被上述細菌污染的食品后引起。三、慢性腸炎：鼠傷寒桿菌。四、敗血癥：豬霍亂桿菌、鼠傷寒桿菌、丙型副傷寒桿菌消化道傳播是主要的傳播方式，主要通過染菌而未經(jīng)徹底消毒的飲食而傳播。生熟食品未嚴格分開是引起流行最常見的原因，水源污染或集體食物中毒則可導致暴發(fā)流行。在醫(yī)院內(nèi)可通過醫(yī)務(wù)人員造成院內(nèi)交叉感染，蟑螂、蒼蠅帶菌污染用具也可引起發(fā)病。人群對本菌普遍易感，嬰幼兒感染比例更大，目前氟喹酮類藥物或者第三代頭孢菌素類對沙門氏菌有很強的抗菌活性。

臨床上將沙門氏菌感染分為以下四種類型的疾病31外科Ⅰ類切口普遍使用第三代頭孢菌素Ⅰ類切口主要包括甲狀腺次切除術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、閉合性骨折。Ⅰ類清潔切口手術(shù)切口部位主要病原菌是葡萄球菌，一般首先第一代頭孢菌素。外科Ⅰ類切口普遍使用第三代頭孢菌素Ⅰ類切口主要包括甲狀腺次32常用頭孢菌素第一代頭孢菌素：頭孢氨芐（口服）、頭孢唑啉、頭孢頭孢硫脒。第二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢克洛（口服）、頭孢美唑、頭孢西丁（屬于頭霉素類抗菌活性與第二代頭孢菌素相似兼具抗厭氧菌作用）。第三代頭孢菌素：頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、頭孢他啶、頭孢匹胺、頭孢他美酯（口服）常用頭孢菌素第一代頭孢菌素：頭孢氨芐（口服）、頭孢唑啉、頭孢33第四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟抗菌特點：第一、二代頭孢菌素主要用于耐青霉素的金黃色葡萄球菌感染。第三代頭孢菌素增強抗革蘭氏陰性菌的抗菌活性，而對革蘭氏陽性菌的抗菌效果不及第一、二代頭孢菌素，對β-內(nèi)酰胺霉高度穩(wěn)定。第四代頭孢菌素對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、厭氧菌都有較強抗菌活性。第四代頭孢菌素：頭孢匹羅、頭孢吡肟34中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

0.9NS100頭孢哌酮∕舒巴坦3.0g中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

0.9NS10035中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點由細菌或真菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染大多屬于重癥病死率高，遠期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多存在血-腦屏障，治療困難中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染特點由細菌或真菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染大多屬36抗菌藥物在腦脊液中分布氯霉素青霉素萬古霉素鏈霉素兩性霉素B磺胺藥氨芐西林阿米卡星慶大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧芐西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B異煙肼哌拉西林頭孢孟多紅霉素克林霉素利福平頭孢噻肟頭孢哌酮苯唑西林

乙胺丁醇頭孢他啶

甲硝唑頭孢呋新

美洛西林環(huán)丙沙星

拉氧頭孢磷霉素

阿昔洛韋亞胺培能

阿糖腺苷

腦膜炎癥或無炎癥時csf濃度均可達到抑菌水平（>MIC)僅在腦膜炎癥時csf濃度均可達到抑菌水平（>MIC）腦膜炎癥時csf可達一定濃度

腦膜炎癥時csf濃度仍呈微量者（<MIC）

腦膜炎癥時csf濃度仍不能測到者

氟康唑

抗菌藥物在腦脊液中分布氯霉素青霉素萬古霉素鏈霉素兩性霉37我國細菌耐藥現(xiàn)狀一、耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）。萬古霉素治療二、耐萬古霉素腸球菌（VRE）。三、耐青霉素肺炎鏈球菌。萬古霉素三、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺霉(ESBL），選擇炭青霉希類中的亞胺培南／西司他丁或者β-內(nèi)酰胺類／β-內(nèi)酰胺霉抑制劑頭孢哌酮／舒巴坦。四、產(chǎn)頭孢菌素酶（Ampc霉）細菌我國細菌耐藥現(xiàn)狀一、耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）。萬古霉素38總結(jié)抗菌藥物沒有強弱之分，選擇抗菌藥物時，必須根據(jù)感染的病原菌與抗生素抗菌譜選擇適當藥物，患者才能得到更好的治療。盡量使用β-內(nèi)酰胺類，由于本類藥物破壞細菌的細胞壁，使細菌列解死亡，而動物細胞沒有細胞壁，所以對人類傷害最小。為了使我們的后代有更多的藥物可選，請合理使用抗菌藥物?？偨Y(jié)抗菌藥物沒有強弱之分，選擇抗菌藥物時，必須根據(jù)感染的病原39樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。4月-244月-24Wednesday,April3,2024人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。01:42:3801:42:3801:424/3/20241:42:38AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。4月-2401:42:3801:42Apr-2403-Apr-24加強交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。01:42:3801:42:3801:42Wednesday,April3,2024安全在于心細，事故出在麻痹。4月-244月-2401:42:3801:42:38April3,2024踏實肯干，努力奮斗。2024年4月3日1:42上午4月-244月-24追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。03四月20241:42:38上午01:42:384月-24嚴格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。四月241:42上午4月-2401:42April3,2024作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2024/4/31:42:3801:42:3803April2024好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。1:42:38上午1:42上午01:42:384月-24專注今天，好好努力，剩下的交給時間。4月-244月-2401:4201:42:3801:42:38Apr-24牢記安全之責，善謀安全之策，力務(wù)安全之實。2024/4/31:42:38Wednesday,April3,2