小兒氣管插管術(shù)科內(nèi)講課

小兒氣管插管術(shù)科內(nèi)講課小兒氣管插管術(shù)科內(nèi)講課1開放氣道的簡單方法應用頭后仰-抬下頦體位若存有頸椎外傷，應用推下頜法清吸鼻及口咽部：瞬間完成，徹底清吸鼻及口咽部應用輔助氣道（如：鼻咽管或口咽管）22021/1/12開放氣道的簡單方法應用頭后仰-抬下頦體位22021/1/1232021/1/1232021/1/123氣囊加壓給氧-面罩大小42021/1/12氣囊加壓給氧-面罩大小42021/1/124氣囊加壓給氧52021/1/12氣囊加壓給氧52021/1/125氣囊加壓給氧C-E手法62021/1/12氣囊加壓給氧C-E手法62021/1/126氣囊加壓給氧72021/1/12氣囊加壓給氧72021/1/127小兒氣管內(nèi)插管82021/1/12小兒氣管內(nèi)插管82021/1/128目的與適應癥建立人工呼吸中樞或外周性呼吸衰竭需機械通氣新生兒呼吸暫停經(jīng)處理無效者氣管內(nèi)全身麻醉外科術(shù)后呼吸支持解除通氣障礙各種原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不張——吸引、沖洗92021/1/12目的與適應癥建立人工呼吸92021/1/129解剖生理特點鼻：鼻孔大小與環(huán)狀軟骨處相等鼻腔較狹窄、粘膜柔嫩、血管組織豐富，鼻甲相對肥厚兩側(cè)不對稱，個體差異大舌：較大，易引起氣道梗阻，插管時喉鏡鏡片推開舌較困難102021/1/12解剖生理特點鼻：102021/1/1210解剖生理特點支氣管分叉：部位：新生兒平t3~4，1~2歲平t3下緣，3~13歲不超過t4中點夾角（對正中線的傾斜角）：右側(cè)角10~35度，左側(cè)角30~65度112021/1/12解剖生理特點支氣管分叉：112021/1/1211解剖生理特點上呼吸道三軸線：口軸線（口腔、鼻腔—咽后壁）咽軸線（咽后壁—喉頭）喉軸線（喉頭—氣管上段）122021/1/12解剖生理特點上呼吸道三軸線：122021/1/1212插管用品麻醉喉鏡氣管導管復蘇氣囊導管管芯牙墊注射器吸痰管呼吸機或球囊氧氣132021/1/12插管用品麻醉喉鏡注射器132021/1/1213喉鏡的準備早產(chǎn)兒用0號足月兒~嬰幼兒用1號4～8歲兒童選用2號喉鏡分為直鏡和彎鏡檢查喉鏡的亮燈情況連接吸引器142021/1/12喉鏡的準備早產(chǎn)兒用0號142021/1/1214導管的準備導管的質(zhì)量：無毒性、無刺激性、不引起過敏反應導管內(nèi)外壁光滑質(zhì)地柔軟、具有良好的彈性和硬度、保持一定彎度又有可塑性，不易被折屈或咬扁管壁薄、內(nèi)徑大導管的材料：硅橡膠、聚乙烯、聚氯乙烯152021/1/12導管的準備152021/1/1215氣管導管:套囊:帶套囊——用于成人及年長兒無套囊——用于嬰幼兒優(yōu)點：內(nèi)徑相對較大，減少氣道阻力作用于氣道壓力小，減少粘膜水腫導管的標號：內(nèi)徑(I.D)標號：每號相差0.5mm162021/1/12氣管導管:162021/1/1216各種氣管插管172021/1/12各種氣管插管172021/1/1217小兒氣管導管粗細的選擇(mmI.D)——————————————————————年齡內(nèi)徑——————————————————————————早產(chǎn)兒1000g2.51000~2500g3.0新生兒3.0－3.51月~1y3.5－4.01y~2y4.0－4.52y以上年齡／4＋4————————————————182021/1/12小兒氣管導管粗細的選擇(mmI.D)182021/1/1218面罩：形狀——圓形、橢圓形、三角形質(zhì)量——橡膠（不透明）、塑料（透明）牙墊：用于口插管時防止咬癟氣管導管吸引裝置及簡易呼吸器192021/1/12面罩：192021/1/1219氣管插管法途徑：經(jīng)口腔插管經(jīng)鼻腔插管經(jīng)氣切插管方法：明視插管法盲視插管法纖維支氣管鏡插管法202021/1/12氣管插管法途徑：202021/1/1220經(jīng)口腔插管法優(yōu)點：簡便、迅速缺點：不易固定、易脫管、刺激大、較難忍受、分泌物多適應癥：手術(shù)麻醉下呼吸道分泌物潴留或肺不張需插管吸引急救復蘇而鼻插管有一定難度不適于經(jīng)鼻插管212021/1/12經(jīng)口腔插管法優(yōu)點：簡便、迅速212021/1/1221222021/1/12222021/1/1222氣管插管的解剖標志會厭聲帶聲門食道232021/1/12氣管插管的解剖標志會厭聲帶聲門食道232021/1/1223242021/1/12242021/1/1224擺體位“鼻吸氣”位正確錯誤252021/1/12擺體位“鼻吸氣”位正確錯誤252021/1/1225喉鏡握法262021/1/12喉鏡握法262021/1/1226氣管插管步驟一：準備插入272021/1/12氣管插管步驟一：準備插入272021/1/1227步驟二：插入喉鏡282021/1/12步驟二：插入喉鏡282021/1/1228步驟三：抬起鏡片292021/1/12步驟三：抬起鏡片292021/1/1229步驟四：尋找解剖標志302021/1/12步驟四：尋找解剖標志302021/1/1230步驟五：插管右手持管，握毛筆式等待聲門打開（有自主呼吸者），吸氣末（聲帶外展最大位）斜口端對準聲門裂，輕柔插入聲門2~3cm遇阻力不可強行插入，可換小半號的導管312021/1/12步驟五：插管右手持管，握毛筆式312021/1/1231步驟六：撤走喉鏡退導絲放牙墊退喉鏡固定導管注套囊空氣322021/1/12步驟六：撤走喉鏡退導絲放牙墊退喉32經(jīng)鼻腔插管法優(yōu)點：易固定、活動度小、對喉頭刺激小，患兒較易耐受，留置時間長缺點：操作復雜、技術(shù)要求高、損傷大適應癥：需長期呼吸機支持的病人332021/1/12經(jīng)鼻腔插管法優(yōu)點：易固定、活動度小、對喉頭刺激小，3320233經(jīng)鼻明視插管法氣管導管經(jīng)鼻道進入喉腔（引導管）經(jīng)口腔暴露聲門——過程同經(jīng)口明視插管推進導管至聲門口，用血管鉗將導管送入聲門注意事項導管小一號導管以與面部垂直的方向插入，切忌向頭頂方向推進342021/1/12經(jīng)鼻明視插管法氣管導管經(jīng)鼻道進入喉腔（引導管）342021/34經(jīng)鼻明視插管法352021/1/12經(jīng)鼻明視插管法352021/1/1235插管深度的判斷——經(jīng)口插深度公式：管徑×3新生兒：kg+62歲以上小兒：kg/5+12或age/2+12胸片顯示導管末端在氣管隆突上1~2cm，或第3胸椎為宜362021/1/12插管深度的判斷——經(jīng)口插深度公式：管徑×3362021/36導管位置的判斷經(jīng)鼻插管：新生兒10-10.5cm(鼻孔-聲門6.86cm-隆突11.57cm)24.4+1.06×足部的尺寸（mm)

鼻-耳屏距離或胸骨長度+2(cm)

小兒插入深度（cm）=10.5+體重(kg)/2呼氣末CO2監(jiān)測儀床旁攝片：氣管隆突上1-2cm或第三胸椎372021/1/12導管位置的判斷經(jīng)鼻插管：372021/1/1237382021/1/12382021/1/1238氣管插管時的注意事項插管前加壓給氧（壓力<20cmh2o)兩人配合，觀察患兒面色、ECG、SPO2插管時間不宜過長，出現(xiàn)缺氧加重、心率減慢，應加壓給氧，情況改善后再插聲門關閉時，胸骨下1/3處按壓，促使聲門開放導管插入后迅即邊加壓給氧，邊判斷導管位置392021/1/12氣管插管時的注意事項插管前加壓給氧（壓力<20cmh2o)339氣管插管前的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛安定：首劑0.1~0.3mg/kg，維持劑量0.1~0.15mg/kg，q4~6h咪唑安定：首劑0.05~0.2mg/kg，維持劑量0.5~4μg/kg.min芬太尼：鎮(zhèn)痛0.5~1μg/kg.次，鎮(zhèn)靜1~4μg/kg.次，維持劑量為鎮(zhèn)痛0.5~2μg/kg.h，鎮(zhèn)靜3~8μg/kg.h402021/1/12氣管插管前的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛安定：首劑0.1~0.3mg/kg，維40常見并發(fā)癥及處理喉損傷：最為常見，多為喉水腫原因：粗暴、導管過粗、導管材料、留置時間、躁動、感染癥狀：聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性呼吸困難處理：地塞米松0.5-1mg/kg/d或氫化可的松8-10mg/kg/d，靜滴1-3天局部霧化：地塞米松1mg+氫大霉素2萬u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至癥狀消失嚴重喉梗阻者插管（小一號），爭取24-48h拔管412021/1/12常見并發(fā)癥及處理喉損傷：最為常見，多為喉水腫412021/141常見并發(fā)癥及處理氣管損傷：原因：導管過粗、插入過深、氣囊充氣過度、吸痰管過硬、負壓過大預后：局部如有疤痕形成可致狹窄氣管或食道穿孔：縱隔氣腫、氣胸——死亡原因：初學者動作粗糙診斷：皮下氣腫、hamman征處理：胸腔閉式引流，頸部、縱隔切開引流422021/1/12常見并發(fā)癥及處理氣管損傷：422021/1/1242常見并發(fā)癥及處理杓狀軟骨脫位：發(fā)生率為0.6-1.37%原因：1.咽喉部肌肉薄弱軟骨關節(jié)之間連接牢固性差

2.插管用力不當或?qū)Ч苓^粗癥狀：聲音嘶啞，進食嗆咳，喉鏡檢查可見杓狀軟骨移位，活動受限，聲帶不能閉合，發(fā)聲時聲門有裂隙處理：先以1:20萬腎上腺素噴霧，腫脹消退后，在表面麻醉下，用園鈍的金屬棒或棉簽施壓于脫位的杓狀軟骨，進行復位432021/1/12常見并發(fā)癥及處理杓狀軟骨脫位：發(fā)生率為0.6-1.37%4343常見并發(fā)癥及處理堵管：原因：痰、導管扭曲打折、導管被咬、套囊脫落癥狀：呼吸困難、缺氧加重、煩躁、兩肺呼吸音減弱或消失處理：完全堵管及套囊脫落時，及時拔管，更換導管預防：吸入氣濕化、定時拍背、吸痰管過導管442021/1/12常見并發(fā)癥及處理堵管：442021/1/1244常見并發(fā)癥及處理脫管原因：固定不牢，患兒躁動處理：視情況重新插管或先按拔管處理，密切觀察繼發(fā)下呼吸道感染原因：加溫、加濕、“凈化”作用消失，纖毛運動減弱，無菌操作不嚴格，消毒不徹底處理：抗菌素452021/1