外科學 燒傷、凍傷

燒傷、凍傷

外科教研室1學習內(nèi)容

1、第一節(jié)：熱燒傷（重點掌握）

2、第二節(jié)：電燒傷、化學燒傷和冷、凍傷（一般了解）

3、第三節(jié)：

咬螫傷（自學內(nèi)容）2

熱力燒傷

THERMALINJURY3核心問題：1·什么是燒傷？2.燒傷如何發(fā)生和發(fā)展的？3·如何診斷？4.如何治療？4什么是燒傷概念：由熱力引起的組織損傷——燒傷1、熱力：火焰、熱液、熱蒸汽、熱金屬2、組織：皮膚、皮下組織、粘膜等，甚至肌肉、骨骼等深層組織3、損傷：局部損傷：滲出、壞死全身損傷：1）脫水休克（shock）

2）全身感染（infection）

3）營養(yǎng)不良（malnutrition）

4）多器官損傷(MODS)5一、傷情判斷（Diagnosis）燒傷面積(Estimateofburnarea)燒傷深度(Judgmentofburndepth)

是否合并呼吸道損傷(Inhalationinjury)6燒傷面積的估算(Estimateofburnarea)概念是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積（totalbodysurfacearea，TBSA）的百分數(shù)意義判斷燒傷病人嚴重性的依據(jù)。抗休克治療的依據(jù)。7

燒傷面積的計算方法（Assessingsize）中國新九分法(ChineseWay/Roleofnine)頭頸9%（1個9%），雙上肢18%（2個9%），軀干（含會陰1%）27%（3個9%），雙下肢（含臀部）為46%（5個9%+1%），共為11X9%+1%=100%。手掌法：要用病人的手五指并攏后所占面積為1%。8中國新九分法(ChineseWay/Roleofnine)以人全身體表面積為100%，將身體各自然部位的面積所占的百分比近似值，劃分成若干個9%。即頭頸部占體表面積9%(1×9%)，每一上肢占9%(雙上肢2×9%)，軀干(含會陰1%)占27%(3×9%)，雙下肢(含臀部)占46%(5×9%+1%)，共為11×9%+1%=100%(如圖所示)9上肢十八，下四六。軀干二七，頭頸九。10人體體表各部所占%示意圖11小兒燒傷面積測量1、頭大：燒傷面積＝9+（12－小兒年齡）2、下肢短:燒傷面積＝46－（12－小兒年齡）1213燒傷面積測量——手掌法不論年齡或性別，將患者手的五指并攏，單掌面積大約為本人身體體表面積的1%，這種方法對小面積燒傷的估計，較為方便。在估計大面積燒傷時，可與九分法結合應用?；颊呤终疲?％14燒傷深度的識別（三度四分法）1、Ⅰ度燒傷Firstdegreeburns2、淺Ⅱ度燒傷Superficialpartial-thicknessburns3、深Ⅱ度燒傷Deeppartial-thicknessburns4、Ⅲ度燒傷

Full-thicknessburns/Thirddegreeburns15皮膚結構示意圖16熱燒傷深度分度示意圖圖－1．四度五分法的病理模式圖圖－2．三度四分法的病理模式圖171、層次：僅傷及表皮層，生發(fā)層完好2、感覺：輕痛3、外形：皮膚紅斑，輕度紅腫疼痛，有不同程度的感覺過敏4、預后：1周內(nèi)（多為4~5天）愈合，無疤痕燒傷深度的識別：Ⅰ°燒傷(Firstdegreeburns)18Ⅰ度燒傷（Firstdegreeburns）19

燒傷深度的識別：淺二度燒傷

(Superficialpartial-thicknessburns)1、層次：傷及真皮淺層，部分生發(fā)層完好2、感覺：皮膚疼痛明顯3、外形：皮膚大水泡，基底紅潤4、預后：2周愈合，不留疤痕，可能有色素改變20淺Ⅱ°燒傷（Superficialpartial-thicknessburns）21222324

燒傷深度的識別：深二度燒傷

（Deeppartial-thicknessburns）1、層次：傷及真皮深層、有皮島殘留2、感覺：痛覺減退3、外形：有大小不等的水泡，基底紅白相間或蒼白，可見網(wǎng)狀栓塞的毛細血管4、預后：3～5周愈合、疤痕明顯25深II度，部分III度深II度燒傷262728

燒傷深度的識別：三度燒傷

（Full-thicknessburns/Thirddegreeburns)

1、層次：傷及皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨骼2、感覺：疼痛消失、感覺遲鈍3、外形：焦痂呈皮革樣變，創(chuàng)面干燥，可見樹枝狀栓塞的皮下血管4、預后：大部分創(chuàng)面需植皮愈合293031燒傷后創(chuàng)面感染，進一步加深成Ⅲ°創(chuàng)面3233343536燒傷嚴重程度分類成人燒傷嚴重程度分類1)輕度燒傷：總面積在9%以下的Ⅱ°燒傷。2)中度燒傷：總面積在10%～29%或Ⅲ°燒傷面積在10%以下的燒傷。3)重度燒傷：總面積在30%～49%之間或Ⅲ°燒傷面積在10%～19%之間，或總面積不超過30%，但有下列情況之一者：①全身情況嚴重或有休克者；②有復合傷或合并傷（如嚴重創(chuàng)傷、化學中毒等）；③有中、重度吸入性損傷者。4)特重度燒傷：總面積在50%以上或Ⅲ°燒傷面積在20%以上者。37小兒燒傷嚴重程度分類由于小兒的生理解剖特點，小兒燒傷后，休克的發(fā)生率、創(chuàng)面感染導致膿毒癥的發(fā)生率均較成人為高，因此小兒燒傷嚴重程度的分級和成人不同，分類如下：1)輕度燒傷：總面積在5%以下的Ⅱ°燒傷。2)中度燒傷：總面積在5%～15%的Ⅱ°燒傷或Ⅲ°燒傷面積在5%以下的燒傷。3)重度燒傷：總面積在15%～25%或Ⅲ°燒傷面積在5%～10%之間的燒傷。4)特重度燒傷：總面積在25%以上或Ⅲ°燒傷面積在10%以上者。38注意：燒傷面積計算及嚴重性分度不包括Ⅰ度燒傷面積39燒傷深度鑒別注意事項

人體各部位皮膚厚薄不一年齡、性別不同原因不同:硫酸燒傷易估計偏深；堿、磷燒傷易估計偏淺

Ⅲ度燒傷偶爾也出現(xiàn)小水皰暴露療法\創(chuàng)面感染可使創(chuàng)面加深

40致傷因素：熱力化學物質：局部腐蝕全身中毒診斷現(xiàn)場相對密閉呼吸道刺激癥狀口鼻周有深度燒傷吸入性損傷(Inhalationinjury)41424344454647二、燒傷的病理生理和臨床分期體液滲出期（休克期）Acutehumorexudationstage(Shockstage)

：傷后3小時最為急劇，6~12小時達高峰，持續(xù)36~48小時。感染期(Infectiousstage)：

水腫回收期；

傷后2~3周，組織廣泛溶解階段。修復期(Rehabilitationstage)：

淺度燒傷自行修復；

深Ⅱ°燒傷上皮島狀融合修復；

Ⅲ°燒傷靠皮膚移植修復。48三、治療原則小面積淺表燒傷按外科原則，清創(chuàng)、保護創(chuàng)面，多能自然愈合。大面積深度燒傷的全身性反應重，治療原則是:1·早期及時補液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。2·深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應早期切除，自、異體皮移植覆蓋。3·及時糾正休克，控制感染是防治多器官功能障礙的關鍵。4·重視形態(tài)、功能的恢復。49目標：盡快消除致傷原因，脫離現(xiàn)場，進行危及生命的救治措施。迅速脫離熱源保護受傷部位維護呼吸道通暢其它救治措施四、現(xiàn)場急救、轉送與初期處理

(Emergencytreatment,transportationandprimarytreatment.)50初步處理入院后的初步處理應輕重有別:一度燒傷創(chuàng)面一般只需保持清潔和防止再損傷；二度以上燒傷需做創(chuàng)面清創(chuàng)術；小面積燒傷可在處置室施行；大面積燒傷一般應在手術室內(nèi)施行;已并發(fā)休克者須首先抗休克治療；為緩解疼痛，清創(chuàng)前可注射鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥。5152P↑，脈弱,心音低弱脈壓變小，Bp↓呼吸淺、快尿量減少口渴難忍煩躁不安肢端涼，畏冷Hct↑、低血鈉、低蛋白、酸中毒五、燒傷休克（Shock）臨床表現(xiàn)與診斷（Clinicalfeature）53燒傷休克

燒傷休克及內(nèi)臟損害發(fā)生機制1.屬于低血容量休克2.休克興奮期長3.休克期長4.有明細的電解質及血漿滲透壓的改變54

燒傷休克的治療

Fluidresuscitation

補多少補什么怎么補55

燒傷休克補液（補多少、補什么）第一個24小時內(nèi)第二個24小時內(nèi)每1%面積、公斤體重補液量（額外丟失）成人兒童嬰兒第一個24小時的1/21.5ml1.8ml2.0ml晶體液:膠體液（補什么）中、重度2:1同左特重1:1基礎需水量（5%葡萄糖）2000ml60-80ml/kg100ml/kg同左56

燒傷輸液原則（怎么補）1、先快后慢（第一個八小時輸入脫水量的1/2和生理需要量的1/3,剩余液體后16小時輸入）2、先晶后膠再水、交替進行3、注意酸堿和電解質平衡4、根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液速度和總量57每小時尿量：成人＞20ml/h，小兒＞1ml/Kg。病人安靜，無煩燥不安。無明顯口渴。脈搏、心跳有力，P＜120次/分。收縮壓＞90mmHg，脈壓＞20mmHg。呼吸平穩(wěn)。抗休克期的觀察指標58六、燒傷全身性感染(Systemicinfectionofburns)

燒傷病人死亡的主要原因防治感染是燒傷救治和創(chuàng)面修復過程的中心環(huán)節(jié)之一發(fā)生原因：皮膚屏障功能破壞-----細菌侵入大量壞死組織和滲出---良好培養(yǎng)基機體免疫功能受損腸道細菌移位---------內(nèi)源性感染醫(yī)源性感染59燒傷全身感染的診斷診斷燒傷全身性感染發(fā)生時，臨床總有一些驟然變化的跡象，凡床旁有連續(xù)觀察的基礎，不難發(fā)現(xiàn)。性格的改變體溫的驟升或驟降。心率加快(成人常在140/min以上)。呼吸急促。創(chuàng)面驟變。白細胞計數(shù)驟升或驟降；血生化改變。燒傷全身性感染的預后嚴重，關鍵在于早期診斷和治療。60及時積極糾正休克，維護機體的防御功能，保護腸粘膜屏障。正確處理創(chuàng)面?？股氐倪x擇和應用。營養(yǎng)支持，糾正水電解質紊亂，維護臟器功能。防治（Anti-infection）61防治燒傷全身性感染的成功防治，關鍵在于對其感染發(fā)生和發(fā)展的規(guī)律性認識。應認識燒傷感染途徑是多渠道的，包括外源性與內(nèi)源性以及靜脈導管感染等，才能全面予以防治。62Ⅰ°燒傷：無需特殊處理，自行消退。淺Ⅱ°燒傷：水皰皮完整，保留；水皰皮已破，包扎。深度燒傷：外用抗菌藥物，早期手術并植皮（Skingrafting）。七、創(chuàng)面處理（Woundtreatment）6364燒傷創(chuàng)面暴露療法(Exposure)65燒傷創(chuàng)面包扎療法(Dressing)66

深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面削痂

(TangentialExcision)67

八、植皮術

(Skingrafting)刃厚皮片：含表皮和部分真皮乳頭層，厚度約0.15~0.25mm。用滾軸刀取皮。游離皮片移植68

足部肉芽創(chuàng)面刃厚植皮

(Freeskingrafting)69

大面積Ⅲ°燒傷的植皮術

⑴大張異體皮開洞嵌植自體（右圖）⑵自體微粒植皮⑶網(wǎng)狀皮片移植術70中厚皮片：表皮和真皮的1/2~1/3，厚度約為0.3~0.6mm。用鼓式取皮機取皮。713.全厚皮片：包括皮膚全層，還有可包括真皮下淺層血管網(wǎng)的超厚皮片?？梢杂檬中g刀取下。72皮瓣移植(Flap)適用于修復軟組織嚴重缺損，肌腱、神經(jīng)、血管裸露，創(chuàng)底血液循環(huán)差的深度創(chuàng)面，特別是功能部位。包括帶蒂皮瓣移植與游離皮瓣移植兩類。73帶蒂皮瓣有血供的皮膚與皮下組織形成，有蒂與供皮區(qū)相連。單純皮瓣島狀皮瓣肌皮瓣74游離皮瓣移植

將一塊完全游離的自體皮瓣，通過顯微外科手術，將皮瓣的動脈、靜脈吻合于缺損區(qū)的動脈、靜脈，以保證該皮瓣的血液供應與靜脈回流。75

燒傷治療小結1、抗休克休克2、局部治療：1）換藥2）植皮3、抗感染4、營養(yǎng)支持5、器官保護76

學習重點及難點1、燒傷深度和面積判斷。2、燒傷補液治療。3、燒傷創(chuàng)面處理和并發(fā)癥治療。77熱力燒傷

總結78

課堂練習臨床案例：女孩、2歲、15公斤開水燙傷頸部、背部、雙上肢2小時口渴明顯、無尿P140次/分、R26次/分、Bp80/40mmHg神倦、四肢冷要求：1、診斷：深度、面積、并發(fā)癥2、治療：第一個24小時的輸液方案

79電燒傷

臨床分類電接觸燒傷電流出人口深部組織壞死

電弧燒傷跳躍狀創(chuàng)面電火花燒傷短暫高溫火焰燒傷衣服燃燒診斷筋膜間隙壓力心臟空腔臟器中樞神經(jīng)損害白內(nèi)障治療

心肺復蘇保護腎臟筋膜切開減張擴創(chuàng)大血管處理大血管80

電燒傷表現(xiàn)

Electricalburns1、局部損傷：入出口損傷、深部損傷夾心狀損傷、進行性損傷2、全身情況：1）脫水休克、感染、腎衰、潰瘍、營養(yǎng)不良2）心肺驟停、昏迷3）急性腎衰81

右上肢電燒傷后截肢82

胸壁電燒傷83

電燒傷治療1、現(xiàn)場搶救——心肺復蘇2、創(chuàng)面處理：清創(chuàng)/減張/修復3、輸液——抗休克（輸液量較一般燒傷要多）4、抗感染：抗菌/抗破/防厭氧菌5、防治急性腎衰:補堿/利尿（每小時尿量>50ml）6、臟器保護84

化學燒傷

Chemicalburns化學物質----------局部損傷+全身中毒1、酸燒傷：蛋白凝固、不易脫痂2、堿燒傷：皂化脂肪、深部滲透

3、磷燒傷：火焰燒傷、磷中毒85

化學燒傷治療1、大量清水沖洗創(chuàng)面，禁用中和劑2、特殊用藥:酸燒傷、堿燒傷、磷燒傷3、創(chuàng)面治療：換藥、植皮4、全身治療：輸液、抗菌、營養(yǎng)、器官保護86

濃硫酸燒傷87凍傷88定義：

機體遭受低溫侵襲所引起的局部或全身性的損傷。89分類：（一）非凍結性凍傷：人體接觸10℃以下，冰點以上的低溫，加上潮濕條件所造成的損傷。凍瘡戰(zhàn)壕足水浸足（手）90分類：（二）凍結性凍傷：冰點以下低溫造成的損傷。局部凍傷全身凍傷（凍僵）

91非凍結性凍傷臨床表現(xiàn)：

感覺缺失24～48h復溫動脈痙攣收縮血管擴張組織充血感覺異常