草莓危重癥患者的營養(yǎng)治療

關(guān)于草莓危重癥患者的營養(yǎng)治療第一部分第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天10%重度營養(yǎng)不良60%30%輕到中度營養(yǎng)不良營養(yǎng)狀況基本正常病人住院病人的營養(yǎng)不良第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

45%50%80%85%呼吸道疾病老年病人炎性腸炎惡性腫瘤

70--100%創(chuàng)傷危重第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天合成代謝下降4營養(yǎng)不良的原因吸收不良食欲減退122008Thecauseof

malnutrition.

分解代謝增加5丟失增加3第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天6危重病人營養(yǎng)支持治療的目的1、維護(hù)細(xì)胞正常代謝2、支持組織器官功能5、修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)保證瘦體組織促進(jìn)病人康復(fù)3、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能4、參與機(jī)體生理功能維持氮平衡第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良對患者的影響治療的耐受性降低生活質(zhì)量低下延長住院時(shí)間并發(fā)癥增多生存率下降住院病人必須重視營養(yǎng)支持治療√第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天危重病人的營養(yǎng)治療應(yīng)盡早開始01需要考慮各受損器官的耐受能力02治療方案個(gè)體化，并動(dòng)態(tài)調(diào)整

03危重病人營養(yǎng)治療的原則第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天蛋白質(zhì)10--12%維生素膳食纖維礦物質(zhì)

fatcarbohydratevitaminDietaryfiberproteinMineralsubstance脂肪20—30%碳水化合物55—65%水病人需要什么營養(yǎng)第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天危重病人能量補(bǔ)充原則急性應(yīng)激期應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則20—25kcal/kgd應(yīng)激與代謝穩(wěn)定后，能量應(yīng)適當(dāng)增加30—35kcal/kgd第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)能量消耗H-B熱量計(jì)算公式女性男性BEE=66.4730+13.7516*體重+5.0033*身高-6.7550*年齡BEE=655.0955+9.5634*體重+1.8496*身高-4.6756*年齡一般需要量采用1.2—1.5×BEE第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天12Contents1.危重癥與營養(yǎng)支持?2.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3.營養(yǎng)支持的途徑4.腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估5.制劑的選擇6.腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第二部分

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

主觀全面評定

（subjectiveglobalassessment，SGA）指標(biāo)A級B級C級1、近期2周體重改變無/升高減少﹤5%減少﹥5%2、飲食改變無減少不進(jìn)食/低能量流食3、胃腸道癥狀(持續(xù)2周）無/食欲不減輕微惡心嘔吐嚴(yán)重惡心嘔吐4、活動(dòng)能力改變無/減退能下床走動(dòng)臥床5、應(yīng)激反應(yīng)無/低度中度高度6、肌肉消耗無輕度重度7、三頭肌皮脂厚度正常輕度減少重度減少8、踝部水腫無輕度重度上述8項(xiàng)中，至少5項(xiàng)屬于C級或B級者，可分別被定為重或中度營養(yǎng)不良第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天是否是否是否是否

2、患者在過去3個(gè)月有體重下降嗎？

3、患者在過去1周內(nèi)有攝食減少嗎？4、患者有嚴(yán)重的疾病嗎？

5、前白蛋白＜0.2g/l一、首次風(fēng)險(xiǎn)篩查，詢問的內(nèi)容并判斷1、BMI（kg/㎡）＜18.5結(jié)果判斷：以上任意問題回答為“是”，則直接進(jìn)入第二步。如果所有問題答案為“否”，可每周調(diào)查一次。是否NRS2002第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天031.沒有0分正常營養(yǎng)狀態(tài)2.輕度1分

3個(gè)月內(nèi)體重丟失﹥5%，或前白蛋白0.16—0.2g/l，或食物攝入比正常需要量低25—50%。3中度2分一般情況差或2個(gè)月內(nèi)體重丟失﹥5%，或前白蛋白0.1—0.16g/l，或食物攝入比正常需要量低50—75%124.重度3分

BMI＜18.5且一般情況較差，或1個(gè)月體重丟失﹥5%（或3個(gè)月體重下降15%），或前白蛋白﹤0.08g/l，或前一周食物攝入比正常需要量低75—100%。二、最終篩查——評分一

營養(yǎng)狀況受損評分NRS2002第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天03沒有

0分正常營養(yǎng)需要量輕度1分需要量輕度提高：骨折，慢性疾病急性并發(fā)癥，肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般腫瘤患者。中度

2分需要量中度增加：腹部大手術(shù)，腦梗死，重度肺炎，血液惡性腫瘤患者12重度3分需要量明顯增加：顱腦損傷，骨髓移植，ICU患者最終篩查——評分二

疾病嚴(yán)重程度評分NRS2002第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天最終篩查——評分三NRS2002第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果判斷：總分≧3分患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)開始制定營養(yǎng)計(jì)劃?？偡蜘?分每周復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分一評分三評分二第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

營養(yǎng)支持治療是疾病治療中不可缺少的部分第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持在治療措施中的地位在需要營養(yǎng)支持治療的患者（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良……），營養(yǎng)支持治療理應(yīng)與其他治療同等重要?？赡軙r(shí)，應(yīng)及時(shí)或提前給予。及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天Contents1.危重癥與營養(yǎng)支持2.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查?3.營養(yǎng)支持的途徑4.腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估5.制劑的選擇6.腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第三部分營養(yǎng)支持的途徑第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)PN

腸內(nèi)營養(yǎng)EN

第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

腸道——正常的生理性途徑腸外——人為的治療性途徑

（非生理性）第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持途徑的選擇腸內(nèi)首選腸外營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)并存腸外→腸外+腸內(nèi)→腸內(nèi)→口服第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)從腸外供給機(jī)體需要的能量與營養(yǎng)素解決了胃腸功能障礙時(shí)營養(yǎng)供給的問題第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)應(yīng)用指征一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡。胃腸道僅能接受部分的營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（Partialparenteralnutrition,PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)制劑更好地吸收，減少管道連接、輸液瓶，減少敗血癥發(fā)生維生素微量元素水電介質(zhì)脂肪乳40—50%Contents碳水化合物50—60%氨基酸/蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg?day腸外營養(yǎng)主要營養(yǎng)素最好采用“全和一”方式輸注第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)不足之處臟器系統(tǒng)并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥1、機(jī)械性并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥3、中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合癥1、糖代謝紊亂、2、脂肪代謝紊亂3、營養(yǎng)不夠全面，電解質(zhì)微量元素缺乏

1、肝膽系統(tǒng)（膽汁淤積性肝功能不全）2、曠置腸道（腸粘膜萎縮失功）

配置復(fù)雜，價(jià)格昂貴第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天32腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營養(yǎng)第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥1、吞咽和咀嚼困難患者2、意識(shí)障礙或昏迷、無進(jìn)食能力患者3、超高代謝（嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷、感染，多發(fā)骨折等）4、胃腸疾?。ㄎ改c瘺、短腸綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、胰腺疾病等）5、結(jié)腸肛腸術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前營養(yǎng)不良6、化療放療患者第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟能自控營養(yǎng)的吸收營養(yǎng)素較全面促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈血流促進(jìn)釋放胃腸道激素改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的不足早期病人不宜耐受初期管理較繁復(fù)第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥1、胃腸道完全梗阻或蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的患者。2、小腸廣泛切除術(shù)后6—8周。3、嚴(yán)重應(yīng)激、麻痹性腸梗阻、上消化道大出血、頑固性嘔吐及腹瀉急性期，不宜過早給與。4、嚴(yán)重吸收不良患者及衰弱患者，應(yīng)先給與一段時(shí)期腸外營養(yǎng)，改善小腸酶活動(dòng)力，腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)慎重。第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項(xiàng)1、3個(gè)月內(nèi)嬰兒不能耐受要素膳。2、短腸綜合征應(yīng)先應(yīng)用腸外營養(yǎng)4—6周后，始能逐漸增加要素膳，使小腸逐漸適應(yīng)。3、胃切除術(shù)后不能耐受高滲液體要素膳，易引起傾倒綜合征，可空腸滴注低濃度要素膳。4、消化道出血患者禁用。5、空腸瘺患者無論在瘺上端或下端喂養(yǎng)均有困難，因其缺乏足夠的吸收面積。第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項(xiàng)6、處于嚴(yán)重代謝應(yīng)激、麻痹性腸梗阻或腹瀉急性期，均不可過早應(yīng)用要素膳。7、嚴(yán)重吸收不良患者，應(yīng)先應(yīng)用腸外營養(yǎng)，以后視病情逐漸增加要素膳。8、糖尿病患者不適用高糖要素膳。9、先天性氨基酸代謝缺陷的兒童，肝腎衰竭的患者，不宜采用基本治療要素膳，而應(yīng)結(jié)合病情采用特殊治療要素膳。第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腸粘膜屏障障礙腸粘膜屏障障礙淋巴門靜脈系統(tǒng)腸道內(nèi)毒素、細(xì)菌易位MODS第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

應(yīng)激后腸道是一中心器官

GUT:acentralorganafterstress胃腸道是MODS的發(fā)動(dòng)機(jī)

GIT:the“motor”oftheMODS保護(hù)腸粘膜屏障是危重疾病治療措施之一防治細(xì)菌易位所導(dǎo)致的繼發(fā)性感染、MODS第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

腸粘膜細(xì)胞具有需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長的生理特點(diǎn)腸外營養(yǎng)不具備這些因此——第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)EN營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用,更符生理、費(fèi)用低廉外，更顯示有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，防止細(xì)菌移位的優(yōu)點(diǎn)。可行安全性支持效果費(fèi)用腸外/腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)越性對比第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天鼻胃管術(shù)中胃造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)術(shù)中空腸造口鼻腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)口服腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天Contents1.危重癥與營養(yǎng)支持2.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3.營養(yǎng)支持的途徑?4.腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估5.制劑的選擇6.腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第四部分腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45度頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度第49頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動(dòng)力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天Contents1.危重癥與營養(yǎng)支持2.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3.營養(yǎng)支持的途徑4.腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估?5.制劑的選擇6.腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第五部分

制劑的選擇第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天預(yù)消化疾病導(dǎo)向型1預(yù)消化配方（短肽+氨基酸）：適用于胃腸道有部分消化功能者，也可用于腸內(nèi)營養(yǎng)開始的過渡，胰腺炎，腸瘺，短腸綜合征等。2、整蛋白配方.

:適用于胃腸道消化功能正常者；勻漿膳：腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接近于正常功能3.組件制劑谷氨酰胺、乳清蛋白、膳食纖維、維生素、微量元素、粉末油脂整蛋白/勻漿膳組件制劑4.疾病導(dǎo)向型腫瘤、肺病、肝衰竭、腎衰竭、膽道、胰腺腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的分類第53頁,共71頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)患者胃腸道功能，合理的選用合適的營養(yǎng)配方

01根據(jù)患者疾病或身體狀況要求能量的攝入選擇合理的營養(yǎng)配方02如何選擇配方第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天初次使用腸內(nèi)營養(yǎng)使用低脂或短肽型配方更易胃腸道耐受無需消化直接吸收調(diào)節(jié)胃腸道功能維護(hù)腸黏膜屏障功能、提高機(jī)體免疫力也適合消化道功能不全或受損的患者第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天Contents1.危重癥與營養(yǎng)支持2.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查3.營養(yǎng)支持的途徑4.腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及安全性評估5.制劑的選擇?6.腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第六部分腸內(nèi)營養(yǎng)常見問題處理方法第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方法推注法—用注射器將準(zhǔn)備好的營養(yǎng)制劑在一定時(shí)間內(nèi)（容量＞50ml）緩慢推注。推注的速度不能快于30ml/min。此種方法多用于活動(dòng)或不想連續(xù)使用喂養(yǎng)泵的患者。間隙滴注法—即24小時(shí)循環(huán)滴注，但其間予以休息。如輸注3小時(shí)，休息2小時(shí)；如此不斷重復(fù)。這種方法可讓患者有較大的活動(dòng)度。連續(xù)性輸注—既不間斷輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，最長可達(dá)20小時(shí)。最好能用喂養(yǎng)泵輸注，當(dāng)然沒有條件也可以采用重力滴注法，雖然不是很精確，但依然有效。第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天配方選擇或?qū)嵤┎划?dāng)；抗生素應(yīng)用、細(xì)菌的感染等腹瀉返流吸入胃不能將食物排空或下送，食物在腸腔內(nèi)積聚而引起有吸入性肺炎史、不良精神狀態(tài)、神經(jīng)損害、缺乏咳嗽或惡心反射、機(jī)械通氣和年齡等。注意體位、抬高床頭，適度喂養(yǎng)可預(yù)防喂養(yǎng)時(shí)的常見問題過量的葡萄糖或蛋白質(zhì)供給，如伴水分供應(yīng)不充足，可導(dǎo)致體內(nèi)高滲狀態(tài)代謝并發(fā)癥第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

輸注速度過快、營養(yǎng)液氣味難聞、高滲透壓、脂肪比例過高。惡心嘔吐腹脹胃排空延遲便秘特別是老年人胃動(dòng)力差，易出現(xiàn)營養(yǎng)液胃內(nèi)殘留。

多因高齡、臥床、胃腸道動(dòng)力差、水分及膳食纖維攝入不足。喂養(yǎng)時(shí)常見問題第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天喂養(yǎng)過程中常見問題【腹瀉】

定義每天一次水樣便至連續(xù)兩天每天超過500毫升軟便或水樣便。誤區(qū)：患者翻身或咳嗽時(shí)不能控制大小便時(shí)，不能算作是腹瀉。第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腹瀉的原因1、營養(yǎng)液滲透壓過高2、乳糖酶缺乏3、脂肪吸收不良4、營養(yǎng)液溫度過低5、低蛋白血癥（血漿白蛋白低于30g/L）6、綜合因素：如長期使用抗生素，腸道菌群失調(diào)；藥物營養(yǎng)液被污染等。第62頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腹瀉的處理處理管飼病人腹瀉的步驟：（1）需排除與喂養(yǎng)無關(guān)的便秘和便失禁的可能性并送檢查。（2）引起腹瀉的藥物(如抗生素)。（3）腹瀉持續(xù)不緩解，應(yīng)停止喂養(yǎng)24小時(shí)，并觀察糞便情況。管飼的速度率應(yīng)調(diào)整到病人能夠耐受為止。第63頁,共71頁，2024年2