胎膜早破的診斷與處理指南

關(guān)于胎膜早破的診斷與處理指南胎膜早破分類未足月PROM

足月PROM根據(jù)發(fā)生孕周第2頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天存在爭(zhēng)議的問題足月PROM短時(shí)間內(nèi)未臨產(chǎn)者是否引產(chǎn)引產(chǎn)方法PPROM期待治療的處理、保胎期限、如何預(yù)防感染、終止妊娠方式第3頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天參考資料本指南的制定參考了美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG，2013年）、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（RCOG，2010年）等關(guān)于PROM的相關(guān)指南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。第4頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天PROM的病因和高危因素足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關(guān)系，而早產(chǎn)PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致。1.母體因素：反復(fù)陰道流血、陰道炎、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營(yíng)養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。2.子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機(jī)能不全、子宮頸環(huán)扎術(shù)后、子宮頸錐切術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過度膨脹（羊水過多、多胎妊娠）、頭盆不稱、胎位異常（臀位、橫位）、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內(nèi)感染等。第5頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天PROM的診斷臨床癥狀和體征輔助檢查：陰道酸堿度測(cè)定：診斷的敏感度為90%，假陽(yáng)性率為17%（Ⅱ/B級(jí)）；

陰道液涂片：診斷的敏感度為51%~98%，假陽(yáng)性率為6%。通常，在上述檢查不能確定PROM時(shí)使用（Ⅱ/B級(jí)）

生化指標(biāo)檢測(cè)：胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白1（IGFBP-1），胎盤α微球蛋白1（PAMG-1），在有規(guī)律宮縮且胎膜完整者中有高達(dá)19%~30%的假陽(yáng)性率，主要應(yīng)用于難確診且無規(guī)律宮縮的可疑PROM孕婦（Ⅱ/B級(jí)）

超聲檢查第6頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎膜早破的并發(fā)癥足月PROM的主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染；PPROM有15%~25%者合并有臨床癥狀的絨毛膜羊膜炎。PPROM最主要的并發(fā)癥是早產(chǎn)，由于早產(chǎn)兒不成熟及宮內(nèi)感染導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，如新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、腦室內(nèi)出血（IVH）和壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、敗血癥等，其他常見有胎兒窘迫、胎盤早剝第7頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防和監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎伴以下2個(gè)或以上的可以診斷：體溫升高（體溫≥37.8℃）脈搏增快（≥100次/min）胎心率增快（≥160次/min）宮底有壓痛陰道分泌物異味外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（≥15×109/L或核左移）。第8頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測(cè)（Ⅱ/B級(jí)）建議每4~8小時(shí)監(jiān)測(cè)孕婦的體溫、脈搏，按常規(guī)和個(gè)體情況行血常規(guī)的檢測(cè)和胎心率監(jiān)測(cè)及行胎兒電子監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察羊水性狀、子宮有無壓痛等絨毛膜羊膜炎征象，盡量減少不必要的陰道檢查第9頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天絨毛膜羊膜炎的處理（Ⅱ/B級(jí)）應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素；盡快終止妊娠，不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。有條件者胎兒娩出后進(jìn)行新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養(yǎng)及胎盤胎膜送病理檢查。新生兒按高危兒處理。第10頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防B族溶血性鏈球菌感染若已篩查且GBS陽(yáng)性則在發(fā)生胎膜破裂后立即使用抗生素治療；若未行GBS培養(yǎng)，足月PROM破膜時(shí)間≥18h或孕婦體溫≥38℃也應(yīng)考慮啟動(dòng)抗生素的治療。對(duì)PPROM孕婦有條件者建議行陰道下1/3及肛周分泌物的GBS培養(yǎng)。GBS培養(yǎng)陽(yáng)性者，即使之前已經(jīng)應(yīng)用了廣譜抗生素，一旦臨產(chǎn)，應(yīng)重新給予抗生素治療。第11頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防GBS感染的抗生素用法青霉素為首選藥物，如果青霉素過敏則用頭孢菌素類抗生素或紅霉素。（1）青霉素G：首劑480萬，240萬單位/4h直至分娩；或氨芐青霉素：負(fù)荷量2g，1g/4h直至分娩。（2）對(duì)青霉素過敏者則選用頭孢唑啉，2g起始劑量，然后1g/48h直至分娩。（3）對(duì)頭孢菌素類過敏者則用紅霉素，500mg/6h，靜脈滴注；或克林霉素900mg/8h，靜脈滴注。第12頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天足月PROM的處理足月PROM孕婦宜適時(shí)引產(chǎn)如無明確剖宮產(chǎn)指征，則宜在破膜后2~12h內(nèi)積極引產(chǎn)。良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)至少12~18h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩。對(duì)于拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知期待治療可能會(huì)增加母兒感染風(fēng)險(xiǎn)。第13頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天引產(chǎn)方法對(duì)于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法。對(duì)子宮頸條件不成熟同時(shí)無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應(yīng)用前列腺素制劑以促進(jìn)子宮頸成熟，但要注意預(yù)防感染。若發(fā)生宮縮過頻或胎兒窘迫征象應(yīng)及時(shí)取出藥物，必要時(shí)應(yīng)用宮縮抑制劑。第14頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天PPROM的評(píng)估無生機(jī)的PPROM（<24孕周）孕34~36周+6

PPROM孕24~27周+6

28~31周+6

遠(yuǎn)離足月的pprom（孕24~31周+6）

近足月的pprom（孕32~36周+6）孕32~33周+6

第15頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天PPROM處理總則對(duì)孕婦和胎兒狀況進(jìn)行全面評(píng)估：（1）準(zhǔn)確核對(duì)孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時(shí)間、早中孕期超聲測(cè)量數(shù)據(jù)等；（2）評(píng)估有無感染；（3）評(píng)估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；（4）評(píng)估母體有無其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤早剝等。第16頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天處理方案孕24~27周+6者要求引產(chǎn)放棄胎兒者，可以依據(jù)孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。符合保胎條件同時(shí)孕婦及家人要求保胎者，要充分告知期待保胎過程中的風(fēng)險(xiǎn)，但AFD<20mm宜考慮終止妊娠。孕28~33周+6無繼續(xù)妊娠禁忌，應(yīng)保胎、延長(zhǎng)孕周至34周。第17頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天處理方案孕周<24周：為無生機(jī)兒階段，多不主張繼續(xù)妊娠，以引產(chǎn)為宜。孕34~34周+6：建議依據(jù)孕婦本人狀況和意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平?jīng)Q定是否期待保胎，但要告之延長(zhǎng)孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。第18頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天PPROM的處理流程第19頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天期待保胎過程中的處理促胎肺成熟應(yīng)用指征：<34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。孕26周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，建議達(dá)孕26周后再給予糖皮質(zhì)激素?！?4孕周：建議對(duì)孕34~34周+6的PPROM孕婦，依據(jù)其個(gè)體情況和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平來決定是否給予促胎肺成熟的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進(jìn)行促胎肺成熟處理。第20頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天促胎肺成熟處理具體用法：地塞米松6mg肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共4次；或倍他米松12mg肌內(nèi)注射，每天1次，共2次。孕32周前使用了單療程糖皮質(zhì)激素治療，孕婦尚未分娩，在應(yīng)用1個(gè)療程2周后，孕周仍不足32周+6，估計(jì)短期內(nèi)終止妊娠者可再次應(yīng)用1個(gè)療程，但總療程不能超過2次。對(duì)于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無特殊，但要注意監(jiān)測(cè)血糖水平，防治血糖過高而引起酮癥。第21頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗生素的應(yīng)用（Ⅰ/A級(jí)）可有效延長(zhǎng)PPROM的潛伏期；減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率；降低破膜后48h內(nèi)和7d內(nèi)的分娩率降低新生兒感染率以及新生兒頭顱超聲檢查的異常率。第22頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗生素的應(yīng)用ACOG推薦的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效抗生素，主要為氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注48h，其后改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5d。具體用量：氨芐青霉素2g+紅霉素250mg每6小時(shí)1次靜脈點(diǎn)滴48h，阿莫西林250mg+腸溶紅霉素333mg每8小時(shí)1次口服連續(xù)5d。青霉素過敏的孕婦，可單獨(dú)口服紅霉素10d。應(yīng)避免使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素；在參考ACOG推薦的抗生素方案的前提下要依據(jù)個(gè)體情況選擇用藥和方案。

第23頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天宮縮抑制劑的使用如果有規(guī)律宮縮，建議應(yīng)用宮縮抑制劑48h，完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處理，或及時(shí)轉(zhuǎn)診至有新生兒ICU的醫(yī)院；如仍有規(guī)律宮縮應(yīng)重新評(píng)估絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)；長(zhǎng)時(shí)間使用宮縮抑制劑對(duì)于PPROM者不利于母兒結(jié)局（Ⅱ/B級(jí)）。

第24頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù)對(duì)于孕周小于32周的PPROM孕婦，有隨時(shí)分娩風(fēng)險(xiǎn)者可考慮應(yīng)用硫酸鎂保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)，但無統(tǒng)一方案。隨機(jī)對(duì)照研究提示孕32周前有分娩風(fēng)險(xiǎn)孕婦應(yīng)用硫酸鎂可以降低存活兒的腦癱率。第25頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天期待過程中的監(jiān)測(cè)保守期待治療時(shí)高臀位臥床休息；避免不必要的肛查和陰道檢查；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)羊水量、胎兒情況、有無胎盤早剝及定期監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象；臥床期間應(yīng)注意預(yù)防孕婦臥床過久可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、肌肉萎縮等；若保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、羊水持續(xù)過少時(shí)，應(yīng)考慮終止妊娠；病情穩(wěn)定者可期待至孕≥34周后終止妊娠。第26頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天分娩方式PPROM不是剖宮產(chǎn)指征，在無明確的剖宮產(chǎn)指征時(shí)應(yīng)選擇陰道試產(chǎn)，有異常情況時(shí)放寬剖宮產(chǎn)指征。陰道分娩時(shí)不必常規(guī)會(huì)陰切開，亦不主張預(yù)防性產(chǎn)鉗助產(chǎn)。有剖宮產(chǎn)指征時(shí)，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜；胎兒臀位時(shí)應(yīng)首選剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，但也要注意根據(jù)孕周、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件權(quán)衡。PPROM胎兒娩出后建議有條件者行胎盤胎膜病理檢查，行羊膜腔和新生兒耳拭子培養(yǎng)。第27頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天羊水過少的處理建議采用羊水平面的最大垂直深度來監(jiān)測(cè)PPROM的羊水量。不推薦在羊水過少時(shí)行羊膜腔灌注。如果羊水過少，密切監(jiān)測(cè)有無絨毛膜羊絨炎和胎兒窘迫，依據(jù)情況適時(shí)終止妊娠。第28頁(yè),共31頁(yè)，2024年2月25日，星期天子宮頸環(huán)扎術(shù)后PPROM的處理如何處理？是否立即拆線？建議個(gè)體化處理：對(duì)于孕周<24周的PPROM孕婦可拆線放棄胎兒；孕24~27周+6的PPROM，依據(jù)患者的知情同意和個(gè)體情況決定是否期待治療并給予促胎肺成熟；孕28~31周+6的PPROM，在無禁忌證的前提下促胎肺成熟完成后，