阻塞性睡眠障礙與高血壓

關(guān)于阻塞性睡眠障礙與高血壓高血壓是我國重點防治的心血管疾病。睡眠呼吸暫停是導(dǎo)致難治性高血壓的重要原因。以睡眠過程中反復(fù)、頻繁出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣為特點的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(sleepapneahypopneasyndrome，SAHS)可以導(dǎo)致和（或）加重高血壓。第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天臨床上SAHS患者中絕大多數(shù)屬于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS)。

OSAHS是獨立于年齡、肥胖、吸煙等引起高血壓的危險因素之一，我國OSAHS人群的高血壓患病率為56.2%。第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天與OSAHS相關(guān)聯(lián)的高血壓稱為阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓，不可忽視，是冠狀動脈性心臟病（冠心?。?、心律失常、腦卒中等多種疾病的獨立危險因素，可造成多系統(tǒng)器官功能損害。

合理和規(guī)范診治阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓是我國當(dāng)前高血壓防治的一個特殊而重要的問題。第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1危險因素和機(jī)制

成人睡眠呼吸暫停綜合征包括：OSAHS

中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(centralsleepapneasyndrome，CSAS)

睡眠低通氣綜合征(sleephypopneasyndrome)等。

臨床上以O(shè)SAHS最為常見。第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1.1主要危險因素

（1)肥胖:體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI)>28kg/m2,比<24kg/m2OSAHS患病率增加10倍

（2)年齡：隨年齡增長患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多；

（3)性別：生育期內(nèi)男性患者明顯多于女性；第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（4)上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、II度以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等；

（5)OSAHS家族史；第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天6)長期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜催眠或肌肉松弛藥物;

(7)長期吸煙；

(8)其他相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥、腺垂體功能減退、聲帶麻痹、神經(jīng)肌肉疾患（如帕金森病）、長期胃食管反流等。第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天1.2 OSAHS引起高血壓的機(jī)制

反復(fù)發(fā)作的間歇性低氧、高碳酸血癥、神經(jīng)及體液調(diào)節(jié)障礙與交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮相互作用，均是導(dǎo)致高血壓的重要機(jī)制。

其中交感神經(jīng)活性增強(qiáng)最為關(guān)鍵。其次引起高血壓的機(jī)制還有睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、胸內(nèi)負(fù)壓增高所致的機(jī)械效應(yīng)、氧化應(yīng)激和炎癥等。第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓臨床特點

2.1 OSAHS臨床表現(xiàn)

夜間睡眠過程中打鼾、鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)呼吸暫停及覺醒，或患者自覺憋氣、夜尿增多

晨起頭痛、口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異常；

可能合并冠心病、心律失常、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗等，進(jìn)行性體重增加。第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2.2 血壓特點

(1)夜間及晨起血壓升高，日間高血壓或日間血壓正常：清晨睡醒時血壓較睡前血壓明顯升高，白天及晚間睡前血壓較低。部分患者表現(xiàn)為隱匿性高血壓。

(2)血壓節(jié)律紊亂：24h動態(tài)血壓監(jiān)測(ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM)顯示血壓曲線為“非杓型”，甚至呈現(xiàn)“反杓型”。第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天(3)單純藥物降壓效果較差,雖經(jīng)多種藥物聯(lián)合、多次調(diào)整降壓方案仍很難將血壓維持在正常范圍內(nèi)，血壓的控制依賴于OSAHS的有效治療。

持續(xù)氣道正壓(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)通氣治療一定程度上可減少降壓藥的使用量，少數(shù)患者甚至可以停服降壓藥物。第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天（4)伴隨呼吸暫停的血壓周期性升高：結(jié)合ABPM和多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測（poly-somnography，PSG)，可見夜間隨呼吸暫停的反復(fù)發(fā)生，血壓表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一過性升高。血壓高峰值一般出現(xiàn)在呼吸暫停事件的末期、剛恢復(fù)通氣時。第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天2.3阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓高危人群的識別

1)肥胖；

2)伴鼻咽及頜面部解剖結(jié)構(gòu)異常；

3)睡眠過程中打鼾、白天嗜睡明顯、晨起頭痛、口干；

4)難治性高血壓或隱匿性高血壓，晨起高血壓，或血壓節(jié)律呈“非杓型”或“反杓型”改變的高血壓；第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5)夜間反復(fù)發(fā)作難以控制的心絞痛6)夜間難以糾正的心律失常；

7)頑固性充血性心力衰竭；

8)頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗；

9)不明原因的肺動脈高壓；

10)不明原因的夜間憋醒或夜間發(fā)作性疾病。第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天3體格檢查

一般狀況：:包括身高、體質(zhì)量、頸圍、腹圍等測量，計算BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)，以判斷患者的肥胖程度；

頜面部、鼻咽部解剖異常。

有以下特征，應(yīng)高度懷疑有OSAHS:

肥胖、頸粗短、鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、扁桃體腫大、舌體肥大、舌根后墜、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、小頜畸形及下頜后縮等。第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4實驗室檢測

4.1PSG

4.1.1整夜PSG監(jiān)測是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，包括雙導(dǎo)聯(lián)腦電圖、雙導(dǎo)聯(lián)眼電圖、下頜肌電圖、心電圖、口鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運動、血氧飽和度(saturationoxygen，SpO2)，體位、鼾聲及頸前肌肌電圖等，正規(guī)監(jiān)測一般需整夜>7h的睡眠。第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天PSG臨床應(yīng)用指征：

①臨床上懷疑為OSAHS相關(guān)高血壓患者，如睡眠打鼾、肥胖、白天嗜睡和鼻咽口腔解剖異常，同時伴隨血壓的特征性改變；

②臨床上其他癥狀體征支持患有睡眠呼吸障礙，如夜間哮喘或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠；第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天③難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥；

④原因不明的心律失常、夜間心絞痛和肺動脈高壓；

⑤監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；

⑥評價各種治療手段對OSAHS的治療效果。第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4.1.2夜間分段PSG監(jiān)測

在同一晚上的前2?4h進(jìn)行PSG監(jiān)測，之后進(jìn)行至少3h以上的CPAP通氣壓力調(diào)定，其優(yōu)點在于可減少檢查和治療費用，現(xiàn)僅推薦在以下情況采用：患者呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI，指平均每小時呼吸暫停與低通氣次數(shù)之和，是呼吸暫停嚴(yán)重程度的測量指標(biāo)）>15次/h，反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時間較長的睡眠呼吸暫?；虻屯?，伴有嚴(yán)重低氧血癥，后期快動眼睡眠相（REM)增多，CPAP通氣壓力調(diào)定時間應(yīng)>3h，當(dāng)患者處于平臥位時，CPAP通氣壓力可完全消除快動眼及非快動眼睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4.1.3午后短暫睡眠的PSG監(jiān)測

對于白天嗜睡明顯的患者可以試用，通常需要保證有2?4h的睡眠時間（包括快動眼和非快動眼睡眠相）才能滿足診斷OSAHS的需要，因此存在一定的失敗率和假陰性結(jié)果。

第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4.2 睡眠評估

包括打鼾程度評估及白天嗜睡評估。4.2.1打鼾程度評估

①睡眠時有無打鼾

②評價打鼾程度（分級：輕度鼾聲較常人呼吸聲音粗重；中等度鼾聲響亮程度大于普通人說話聲音；重度打鼾為鼾聲響亮，以致同一房間的人無法入睡）；

③鼾聲是否規(guī)律，有無呼吸暫停，估計暫停持續(xù)時間；

第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天④是否反復(fù)覺醒，

⑤是否夜尿增多；

⑥晨起是否精神不佳、頭暈、頭痛；是否有記憶力進(jìn)行性下降、性格變化，如急躁易怒、行為異常。第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4.2.2嗜睡程度的評估

①嗜睡的主觀評價：多采用Epworth嗜睡量表（Epworthsleepinessscale,ESS),見表1。

由患者對靜坐、平臥、看電視、坐車等8種狀態(tài)下嗜睡程度進(jìn)行衡量，分別以從不、很少、有時、經(jīng)常對應(yīng)得分0、1、2、3分，根據(jù)總分評價白天嗜睡的嚴(yán)重程度；1?8分為正常，9?15分為嗜睡，16?24分為過度嗜睡。第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天②嗜睡的客觀評價：可進(jìn)行多次睡眠潛伏期試驗（multiplesleeplatencytest，MSIX)。通過讓患者白天進(jìn)行一系列的短暫睡眠來客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法。

每2小時測試1次，每次持續(xù)30min，計算患者入睡平均潛伏時間及異?？靹友鬯叱霈F(xiàn)的次數(shù)，睡眠潛伏時間<5min者為嗜睡，?10min為可疑嗜睡，>10min者為正常。此外，還可作醒覺維持試驗。第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

表１Epworth嗜睡評分量表（分）第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4.3初篩診斷

便攜式，多是用PSG監(jiān)測指標(biāo)中的部分組合，如單純SpO2監(jiān)測、口鼻氣流+SpO2監(jiān)測、口鼻氣流+鼾聲+SpO2監(jiān)測+胸腹運動等，

主要適用于基層

篩查，或不能在睡眠監(jiān)測室進(jìn)行檢查的一些輕癥患者。

也可用于治療前后對比及患者的隨訪，但有一定局限性。第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天4.4ABPM

對于血壓升高，血壓節(jié)律明顯紊亂，伴有打鼾患者，可與PSG同時進(jìn)行ABPM，以了解隨呼吸暫停血壓的變化。

4.5其他實驗室檢查

包括紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度、動脈血氣分析、血液流變學(xué)、空腹血脂、血糖、X線胸片、X線頭影測量（確定上氣道阻塞平面）、心電圖、心臟超聲等第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的診斷

5.1高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：

診室血壓>140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),

家庭血壓>135/85mmHg，

24h動態(tài)血壓均值>130/80mmHg。

第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5.2OSAHS診斷：

根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡(ESS評分>9分)等癥狀

查體可見上氣道任何部位的狹窄及阻塞，AHI>5次/h者。

對于日間嗜睡不明顯(ESS評分<9分)者，AHI>10或>5次/h，存在認(rèn)知功能障礙、冠心病、腦血管病、糖尿病和失眠等1項或1項以上合并癥者也可確立診斷第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5.3 阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的診斷

高血壓同時合并有OSAHS。

血壓可表現(xiàn)為持續(xù)升高，清晨高或夜間高血壓，或血壓伴隨呼吸暫停呈周期性的升高，或睡眠時血壓的水平與呼吸暫停的發(fā)生、睡眠時相、低氧程度、呼吸暫停持續(xù)時間有明顯相關(guān)性，針對OSAHS的治療使降壓效果明顯改善。第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5.4阻塞性睡眠呼吸暫停病情分度

應(yīng)當(dāng)充分考慮臨床癥狀、合并癥情況、AHI及夜間最低SpO2等實驗室指標(biāo)，根據(jù)AHI和夜間最低SpO2將OSAHS分為輕、中、重度，其中以AHI作為主要判斷指標(biāo)，夜間最低SpO2作為參考，見表2。第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

表2成人OSAHS病情程度判斷依據(jù)第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5.5簡易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)

用于基層缺乏專門診斷儀器的單位，主要根據(jù)病史、體檢、SPO2監(jiān)測等，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

（1)至少具有2項主要危險因素；尤其是肥胖、頸粗短或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體II度肥大，懸雍垂肥大，或甲狀腺功能減低、肢端肥大癥或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常。

（2)中重度打鼾、夜間呼吸不規(guī)律，或有屏氣、憋醒（觀察應(yīng)不少于15min)。

第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天(3)夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒。

(4)白天嗜睡（ESS評分>9分）。

(5)SpO2監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、氧減飽和度指數(shù)（每小時氧飽和度下降>4%的次數(shù)）>10次/h。

(6)引發(fā)1個或1個以上重要器官損害。

符合以上6條者即可做出初步診斷，有條件可進(jìn)一步行PSG監(jiān)測。第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天5.6除外診斷

除外其他繼發(fā)性高血壓，如：

原發(fā)性醛固酮增多癥、

腎動脈狹窄、

嗜鉻細(xì)胞瘤等；

有打鼾、白天嗜睡等表現(xiàn)的疾病，如：單純鼾癥、上氣道阻力綜合征、肥胖低通氣綜合征、發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動等。第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天6臨床診斷流程注：OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；ESS：Epworth嗜睡量表；ABPM：24ｈ動態(tài)血壓監(jiān)測；AHI：呼吸暫停低.通氣指數(shù)；PSG：多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測；CPAP：持續(xù)氣道正壓第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7治療

阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓的治療是高血壓治療的重要部分。

針對OSAHS治療:非常重要

針對高血壓藥物治療。

OSAHS的治療，包括：

生活方式、習(xí)慣改變?nèi)鐪p肥、體位治療、戒煙酒和慎用鎮(zhèn)靜催眠藥；

無創(chuàng)氣道正壓通氣治療；

手術(shù)治療和口腔矯治器等治療。

個體化治療方案。

第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7.1病因治療

糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如甲狀腺功能減低等。

7.2改變生活方式

是OSAHS相關(guān)性高血壓治療的基礎(chǔ)，一般包括減肥、戒煙、戒酒、白天避免過于勞累、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥及其他可引起或加重OSAHS的藥物、改仰臥位為側(cè)位睡眠等。第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7.3無創(chuàng)氣道正壓通氣治療

療效最為肯定方法。包括CPAP通氣和雙水平持續(xù)氣道正壓通氣，CPAP最常用，有CO2潴留明顯者建議使用雙水平持續(xù)氣道正壓通氣。

睡眠時戴鼻面罩，由呼吸機(jī)產(chǎn)生強(qiáng)制氣流增加上呼吸道內(nèi)壓力，使上氣道始終保持開放，根據(jù)個人病情調(diào)整輸送壓力，合并慢阻肺者可用雙水平持續(xù)氣道正壓通氣。

CPAP通氣治療中，血壓達(dá)標(biāo)者應(yīng)及時減/停用降壓藥，并鼓勵患者增強(qiáng)對CPAP通氣治療的依從性.第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CPAP通氣的適應(yīng)證為：

①中、重度OSAHS患者(AHI>15次/h);②輕度OSAHS(AHI5-15次/h)患者，但癥狀明顯(如白天嗜睡、認(rèn)知障礙、抑郁等)，合并或并發(fā)心腦血管病和糖尿病等；

③手術(shù)前、后輔助治療和手術(shù)失敗者的非手術(shù)治療；

④口腔矯正器治療后仍存在OSAHS者。

以下應(yīng)慎用：腦脊液鼻漏、肺大泡、氣胸、昏迷、嚴(yán)重循環(huán)血量不足、青光眼等。第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天設(shè)定合適的CPAP通氣壓力水平是保證療效的關(guān)鍵，因此，在給予CPAP通氣治療過程中，要對CPAP通氣的壓力進(jìn)行調(diào)定。其治療療效體現(xiàn)在睡眠期鼾聲、憋氣消退，無間歇性缺氧，SpO2正常，如應(yīng)用PSG監(jiān)測時，最佳效果要求AHI<5次/h，最低SpO2>90%;白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如抑郁癥顯著好轉(zhuǎn)或消失；目關(guān)并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善。第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7.4口腔矯正器

適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。

對于不能耐受CPAP通氣、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用，也可作為CPAP通氣治療的補(bǔ)充治療。

禁忌證：重度顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙，嚴(yán)重牙周病，嚴(yán)重牙列缺失者。

優(yōu)點:無創(chuàng)、價低；缺點:由于矯正器性能不同及不同患者耐受情況不同，效果也不同。對重度患者療效欠佳。第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7.5外科治療

僅適合于手術(shù)確實可以解除上氣道阻塞的患者，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。手術(shù)方式包括懸雍垂腭咽成形術(shù)及改良術(shù)、下頜骨前徙術(shù)及頜面部前徙加舌骨肌切斷懸吊術(shù)。

這類外科治療僅適合于上氣道口咽部阻塞并且AHI〈20次/h者；而對肥胖者及AHI>20次/h者不適用。對于某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度OSAHS患者，可以考慮在應(yīng)用CPAP通氣治療1?2月，其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正情況下試行懸雍垂腭咽成形術(shù)治療。如手術(shù)失敗，應(yīng)使用CPAP治療。第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7.6藥物治療

7.6.1 抗高血壓藥物治療

對于阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性局血壓患者，抗局血壓治療有益,還存在爭議。

應(yīng)該使24h晝夜血壓平穩(wěn)控制，尤其有夜間血壓增高的患者，降低其夜間血壓更為重要。

針對交感神經(jīng)、腎素/血管緊張素/醛固酮系統(tǒng)活性增強(qiáng)，采用抑制藥物治療，降壓同時可在一定程度上改善患者睡眠呼吸障礙水平。

理想的降壓藥物是在有效降低血壓的同時，又能減輕睡眠期間呼吸暫停程度的藥物。第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7.6.1.1可選用的藥物

①首推ACEI或ARB,ACEI能明顯降低患者24h收縮壓和舒張壓，對睡眠各階段均有降壓作用，且有改善患者呼吸暫停及睡眠結(jié)構(gòu)的作用，可降低AHI，對糾正患者血壓晝夜節(jié)律紊亂具有良好的影響。

纈沙坦、氯沙坦與氫氯噻嗪的復(fù)合制劑能有效地降低呼吸暫停后血壓的升高，同時減少呼吸睡眠紊亂指數(shù)、降低迷走、交感神經(jīng)張力。

②鈣拮抗劑雖有一定的治療作用，但對REM的血壓無明顯降低作用。第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7.6.1.2不宜選用的藥物

①β受體阻滯劑：OSAHS患者夜間缺氧可造成心動過緩，β受體阻滯劑可使支氣管收縮、增加呼吸道阻力致夜間缺氧更加嚴(yán)重，加重心動過緩甚至導(dǎo)致心臟停搏。

②可樂定：這一類中樞性降壓藥物可加重睡眠呼吸紊亂，以及具有鎮(zhèn)靜作用的藥物可加重OSAHS，不宜選用。但也有報道，可樂定可以抑制REM，從而降低了來自REM期的呼吸暫停事件進(jìn)而減輕夜間低氧血癥第47頁,共53頁，2024年2月25日，星期天7.6.2 抗血小板治療

睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓

患者血液黏稠度增高，應(yīng)給予抗血小板治療。對于高血壓患者，阿司匹林或其他抗血小板藥物的應(yīng)用，已證明可明顯降低心腦血管疾病相關(guān)的致死率和致殘率，顯著改善患者預(yù)后。第48頁,共53頁，2024年2月25日，星期天8治療后的隨訪

8.1血壓的隨訪治療

OSAHS(包括CPAP通氣和手術(shù)治療）后，要密切觀察患者的血壓變化