（高清版）GBZ 185-2024 職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

ICS13.100CCSC60中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)代替GBZ185—2006Diagnosticstandardforoccupationalmedicamentose-likedermatIGBZ185—2024本標(biāo)準(zhǔn)為強制性標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)代替GBZ185—2006《職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》，與GBZ185—2006相比，除結(jié)構(gòu)調(diào)整和編輯性改動外，主要技術(shù)變化如下：——增加了術(shù)語和定義（見第3章）；——更改了診斷原則（見第4章，2006年版的第3章）；——更改了診斷，調(diào)整潛伏期，增加特異性變應(yīng)原斑貼試驗為病因?qū)W診斷指標(biāo)，刪除對發(fā)病概率的相關(guān)要求（見第5章，2006年版的第4章）；——更改了附錄A的部分內(nèi)容（見附錄A，2006年版的附錄A）；——增加了特異性變應(yīng)原斑貼試驗（見附錄B）；——更改了正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明（見附錄C，2006年版的附錄B）。本標(biāo)準(zhǔn)由國家衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)委員會職業(yè)健康標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會負(fù)責(zé)技術(shù)審查和技術(shù)咨詢，由中國疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)性和格式審查，由國家衛(wèi)生健康委職業(yè)健康司負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理、法規(guī)司負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：廣東省職業(yè)病防治院、東莞市第六人民醫(yī)院（東莞市職業(yè)病防治中心）、深圳市職業(yè)病防治院、河南省職業(yè)病防治研究院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：夏麗華、黃永順、吳奇峰、鄧小峰、張瑩、周珊宇、蔡木蔚、羅孝文、李喜英、趙風(fēng)玲。本標(biāo)準(zhǔn)及其所代替標(biāo)準(zhǔn)的歷次版本發(fā)布情況為：——首次發(fā)布為GBZ185—2006；——本次為第一次修訂。1GBZ185—2024職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎診斷標(biāo)準(zhǔn)本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎的診斷原則及診斷。本標(biāo)準(zhǔn)適用于勞動者在職業(yè)活動中由于接觸三氯乙烯引起藥疹樣皮炎的診斷。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本標(biāo)準(zhǔn)必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GBZ/T157職業(yè)病診斷名詞術(shù)語3術(shù)語和定義GBZ/T157界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。3.1三氯乙烯藥疹樣皮炎medicamentose-likedermatitisduetotrichloroethylene因接觸三氯乙烯引起，以皮膚、黏膜急性炎癥性反應(yīng)為主要表現(xiàn)的全身性變應(yīng)性疾病。4診斷原則根據(jù)接觸三氯乙烯的職業(yè)史，出現(xiàn)皮膚、黏膜急性炎癥性反應(yīng)，常伴有發(fā)熱、肝臟損害、淺表淋巴結(jié)腫大及壓痛等表現(xiàn)，參考職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查資料，必要時結(jié)合特異性變應(yīng)原斑貼試驗結(jié)果，綜合分析，排除其他原因所致的類似疾病，方可診斷。5診斷5.1有明確的三氯乙烯職業(yè)病危害接觸史。5.2初次接觸當(dāng)天不發(fā)病，一般需經(jīng)過5d～60d或更長的致敏階段即潛伏期才發(fā)病，但常不超過80d；一旦致敏后，如再接觸，常在24h內(nèi)發(fā)病。5.3皮膚損害表現(xiàn)為急性皮炎，多呈剝脫性皮炎，部分為多形紅斑、重癥多形紅斑或大皰性表皮壞死松解癥（見附錄A）；常伴有發(fā)熱、肝臟損害、淺表淋巴結(jié)腫大及壓痛等表現(xiàn)。5.4臨床表現(xiàn)符合本標(biāo)準(zhǔn)第5.2條和第5.3條，懷疑為三氯乙烯所致而職業(yè)病危害接觸史不明確者，可進行特異性變應(yīng)原斑貼試驗（見附錄B），結(jié)果呈陽性變態(tài)反應(yīng)。5.5符合本標(biāo)準(zhǔn)第5.1條+5.2條+5.3條或第5.2條+5.3條+5.4條，可診斷為職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎。6三氯乙烯藥疹樣皮炎皮膚損害的基本特點和臨床類型見附錄A。2GBZ185—20247特異性變應(yīng)原斑貼試驗見附錄B。8正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明參見附錄C。3GBZ185—2024（規(guī)范性）三氯乙烯藥疹樣皮炎皮膚損害的基本特點和臨床類型A.1基本特點皮膚損害表現(xiàn)為急性皮炎，多呈剝脫性皮炎，部分為多形紅斑、重癥多形紅斑或大皰性表皮壞死松解癥。皮膚損害常初見于直接接觸或暴露部位，如手、前臂、顏面部、頸或胸部等，之后迅速蔓延至全身，呈對稱性和泛發(fā)性；但亦有起病即呈泛發(fā)分布者。常伴發(fā)熱、皮膚瘙癢、淺表淋巴結(jié)腫大及壓痛，肝臟亦常同時受累。病愈后可遺留色素沉著。嚴(yán)重者頭發(fā)、指（趾）甲可脫落。A.2臨床類型A.2.1剝脫性皮炎皮膚損害開始為對稱性、散在性紅色斑丘疹，于1天至數(shù)天內(nèi)發(fā)展到全身，皮疹處可腫脹，部分可融合呈片狀紅斑。嚴(yán)重病例皮膚損害達(dá)到高峰時，全身呈彌漫性鮮紅色水腫性紅斑，面部腫脹顯著，常有滲出及結(jié)痂，口腔黏膜也可累及。約1w～2w皮疹轉(zhuǎn)暗，脫屑增多。鱗屑大小不等，可從細(xì)糠狀至片狀，掌跖處由于皮膚較厚，可呈手套、襪套樣剝脫；皮膚干燥繃緊，頸、口角、關(guān)節(jié)和前胸等處皮膚常發(fā)生皸裂、滲出和繼發(fā)感染。皮疹和表皮脫落可反復(fù)多次，逐次減輕，最后呈糠麩樣，病情逐漸恢復(fù)正常。A.2.2多形紅斑皮膚損害具多形性，可有紅斑、丘疹、水皰等，靶形或虹膜樣損害為典型表現(xiàn)。典型皮膚損害呈暗紅或紫紅色斑疹，周圍有淡紅色暈，中央的表皮下可有水皰。除口腔外，一般不累及其他部位的黏膜。A.2.3重癥多形紅斑皮膚損害為一種嚴(yán)重的多形紅斑，常有大皰，并有眼、口腔、外生殖器黏膜損害。A.2.4大皰性表皮壞死松解癥皮膚損害開始為鮮紅或紫紅色斑片，很快增多擴大，相互融合，重者發(fā)展至全身，黏膜亦不例外。很快皮疹上出現(xiàn)巨形松弛性大皰，發(fā)展成全身性、廣泛性、或多或少對稱性的表皮松解，形成很多3cm~10cm左右的平行或帶扇性的皺紋，可從一處推到幾厘米或十幾厘米以外。如燙傷樣外觀。觸之表皮極細(xì)嫩，稍擦即破，呈現(xiàn)紅色糜爛面，但很少化膿。眼、鼻、口腔及外生殖器黏膜亦可糜爛、潰瘍、剝脫。4GBZ185—2024（規(guī)范性）特異性變應(yīng)原斑貼試驗B.1適用范圍本方法適用于臨床上懷疑職業(yè)接觸三氯乙烯引起的藥疹樣皮炎的病因檢測。若三氯乙烯的職業(yè)病危害接觸史明確，可不必做斑貼試驗。B.2斑貼試驗變應(yīng)原及其濃度、賦形劑和試驗材料B.2.1斑貼試驗變應(yīng)原及其濃度和賦形劑的選擇目前常用變應(yīng)原包括三氯乙烯及其代謝產(chǎn)物水合氯醛、三氯乙醇和三氯乙酸，斑貼試驗陽性率從高到低依次為水合氯醛、三氯乙醇、三氯乙酸和三氯乙烯。目前我國尚無標(biāo)準(zhǔn)化的變應(yīng)原，需使用自制變應(yīng)原。變應(yīng)原最佳濃度應(yīng)以對皮膚既無刺激又可誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)。賦形劑應(yīng)能使變應(yīng)原均勻分布并保持穩(wěn)定的濃度，且不會對皮膚產(chǎn)生刺激反應(yīng)。常用變應(yīng)原濃度及賦形劑見表B.1。表B.1斑貼試驗常用變應(yīng)原濃度及賦形劑125354B.2.2試驗材料的選擇商品化的閉合性能良好的低敏斑試膠帶和微孔通氣型醫(yī)用膠帶；水合氯醛（分析純，純度≥99.50%三氯乙醇（分析純，純度≥98.00%三氯乙酸（分析純，純度≥99.50%三氯乙烯（分析純，純度≥99.50%橄欖油（藥用級蒸餾水或生理鹽水。B.3操作步驟B.3.1確定待試變應(yīng)原及其賦形劑。根據(jù)受試者斑貼試驗處皮膚情況，選擇上述1種～4種常用變應(yīng)原進行試驗。應(yīng)同時以賦形劑作對照。B.3.2按照表B.1的要求配制待試變應(yīng)原斑試物，賦形劑對照試驗所用的斑試物為相應(yīng)賦形劑原物。B.3.3將斑試膠帶隔離紙剝除，斑試器朝上置于試驗臺上。B.3.4用斑試物（約0.02mL）將濾紙浸濕放入斑試器內(nèi)。B.3.5立即將置有斑試物的斑試膠帶從下部開始縱向貼于受試者脊柱兩側(cè)的正常皮膚上，同時逐個輕壓斑試器以驅(qū)除空氣，并使斑試物均勻分布。每兩個斑試器之間至少應(yīng)相隔3cm～4cm。斑試部位首選上背部，以上背部脊柱兩側(cè)部位最佳。斑試器可用醫(yī)用膠帶加固。B.3.6試驗部位做好標(biāo)記，以便觀察。B.4觀察與判定B.4.1觀察時間5GBZ185—2024貼敷48h后移去斑試器，用軟紙或棉簽清除殘留的斑試物，間隔30min作首次觀察，并于去除斑試物后24h、48h分別作第2次與第3次觀察。必要時可于去除斑試物后第4d或第5d和第7d繼續(xù)觀察有無皮膚反應(yīng)。B.4.2反應(yīng)程度判定表B.2斑貼試驗反應(yīng)程度判讀及記錄方法NT--±++++++B.4.3結(jié)果解釋B.4.3.1斑貼試驗結(jié)果應(yīng)經(jīng)連續(xù)多次動態(tài)觀察、綜合分析來進行判斷。B.4.3.2“＋”及“＋”以上的反應(yīng)，在去除斑試物24h或以后的觀察中持續(xù)存在，甚至加劇者，提示為陽性變態(tài)反應(yīng)。B.4.3.3上述4種常用變應(yīng)原中，任一種變應(yīng)原斑貼試驗結(jié)果為陽性變態(tài)反應(yīng)，均提示患者的藥疹樣皮炎與三氯乙烯接觸間存在相關(guān)性。B.4.3.4在斑貼試驗結(jié)果的判斷中，要注意與假陽性反應(yīng)和假陰性反應(yīng)的鑒別。鑒別要點見GBZ18、中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會過敏性疾病專業(yè)委員會發(fā)布的斑貼試驗臨床應(yīng)用專家共識及歐洲接觸性皮炎學(xué)會發(fā)布的診斷性斑貼試驗指南。B.5注意事項B.5.1皮炎急性期不宜做斑貼試驗。B.5.2受試者在斑貼試驗前2w及試驗期間不得應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，斑貼試驗前3d及受試期間停用抗組胺類藥物。免疫抑制劑，系統(tǒng)應(yīng)用需停藥4w以后進行斑貼試驗，外用在斑貼試驗部位需停藥1w以后進行斑貼試驗。具有免疫抑制作用的中藥或中藥提取物如雷公藤多苷，需停藥2w以后進行斑貼試驗。局部紫外線光療、放療及曝曬后，需推遲至4w以后進行斑貼試驗。B.5.3斑貼試驗前應(yīng)向受試者說明意義和可能出現(xiàn)的反應(yīng)，以便取得完全合作。B.5.4斑貼試驗應(yīng)在完好的皮膚上進行，如果患者背部面積不足或因其他原因如瘢痕、痤瘡或大面積紋身等不能采用時，也可選上臂或大腿外側(cè)。下背部和前臂屈側(cè)皮膚由于吸收能力差，易致假陰性，不宜進行斑貼試驗。B.5.5應(yīng)囑咐受試者，如發(fā)生強烈反應(yīng)立即去掉斑試物，并盡快告知醫(yī)護人員。B.5.6斑貼試驗期間不宜洗澡、搔抓斑貼試驗部位，并避免飲酒、激烈運動、進食異質(zhì)蛋白食物及暴露于陽光下。B.5.7應(yīng)以賦形劑作對照。必要時尚需以正常人作對照。B.5.8上述4種常用變應(yīng)原既可安排在同一時間點進行斑貼試驗，亦可在不同時間點分批次進行斑貼試驗。若分批次進行斑貼試驗，一旦某種變應(yīng)原斑貼試驗結(jié)果呈陽性變態(tài)反應(yīng)，可無需再進行其他變應(yīng)原的斑貼試驗。6GBZ185—2024B.5.9斑貼試驗過程需由專門訓(xùn)練的醫(yī)師或技術(shù)人員進行，最好由2名專業(yè)醫(yī)務(wù)人員共同觀察反應(yīng)程度、記錄結(jié)果，并拍照存檔。7GBZ185—2024（資料性）正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明C.1本標(biāo)準(zhǔn)適用于職業(yè)接觸三氯乙烯氣體或液體所致藥疹樣皮炎病例的診斷。三氯乙烯常用作金屬去脂劑、干洗劑、溶劑或萃取劑等，廣泛應(yīng)用于五金、電鍍、電子、玩具、印刷等行業(yè)。C.2本病發(fā)病機制屬變態(tài)反應(yīng)，以IV型為主。同工種、同樣工作環(huán)境下，接觸者中常個別人發(fā)病。發(fā)病與接觸濃度間不存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，接觸低濃度三氯乙烯亦可發(fā)病。C.3有些患者于發(fā)病前1w～2w可有頭暈、頭痛、乏力、惡心、口干等前驅(qū)癥狀。C.4絕大多數(shù)患者在發(fā)病早期即有發(fā)熱，常于皮疹出現(xiàn)前后1d～4d內(nèi)發(fā)生，多為中等度熱或高熱。發(fā)熱的病因為非感染性。C.5絕大多數(shù)患者有肝臟損害，常表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶增高、黃疸、低蛋白血癥、肝區(qū)壓痛及肝脾增大，個別可出現(xiàn)腹水。肝臟損害多在起病1w內(nèi)出現(xiàn)，隨皮疹消退逐漸好轉(zhuǎn)，一般1個月～3個月可恢復(fù)正常。但個別可發(fā)展至急性肝功能衰竭。C.6絕大多數(shù)患者伴有淺表淋巴結(jié)腫大及壓痛，以腋窩和腹股溝淋巴結(jié)為主，皮疹高峰時更加顯著。C.7部分患者眼、鼻、口腔、外生殖器或消化道等處黏膜可出現(xiàn)充血、腫脹、糜爛、滲出、皸裂或潰瘍，從而導(dǎo)致畏光、流淚、眼痛、視物模糊、眼干燥感、鼻痛、鼻塞、腹痛、腹瀉、便血及睜眼、張口、進食困難等。少數(shù)可遺留干眼癥、角膜潰瘍甚至穿孔等。部分患者尚可出現(xiàn)外周血中嗜酸性粒細(xì)胞一過性增多。C.8尿三氯乙酸含量測定為近期接觸三氯乙烯的指標(biāo)，測定方法見WS/T96。由于脫離接觸5d后尿三氯乙酸含量通常接近正常，且與發(fā)病無明確關(guān)系，故未列為診斷指標(biāo)。C.9特異性變應(yīng)原斑貼試驗可有助于病因?qū)W診斷，但應(yīng)結(jié)合職業(yè)史、職業(yè)病危害因素接觸史、臨床表現(xiàn)、現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查資料等綜合分析，才能作出正確判斷。鑒于本病病情一般較為嚴(yán)重，斑貼試驗不宜作為常規(guī)。必要時也應(yīng)在病愈一段時間后再酌情進行，并密切觀察病情變化，以便及時處理。C.10診斷職業(yè)性三氯乙烯藥疹樣皮炎，既要排除急性三氯乙烯中毒、藥疹、食物過敏、感染性疾患、其他化學(xué)物（如荒酸二甲酯、丙烯腈、甲胺磷、樂果等）引起的藥疹樣皮炎，還要注意與接觸性皮炎、痘瘡樣類銀屑病及葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征等其他皮膚疾病相鑒別。C.11處理原則：立即脫離原工作環(huán)境，及時清洗污染皮膚，更換污染衣物；應(yīng)住院治療，避免再接觸三氯乙烯及其他促使病情加重的因素；合理使用糖皮質(zhì)激素，使用原則為及早、足量及規(guī)則減量；當(dāng)出現(xiàn)肝臟損害時，按內(nèi)科處理原則給予保肝治療；做好消毒隔離和皮膚、黏膜護理。積極控制感染。加強營養(yǎng)支持及對癥處理；用藥應(yīng)力求簡單，盡量避免治療藥物的交叉過敏反應(yīng)及增加肝臟負(fù)荷；治愈后不應(yīng)再從事接觸三氯乙烯的工作；如需勞動能力鑒定，按GB/T16180處理。C.12治療過程中，應(yīng)密切觀察患者體溫、皮疹、肝功能及淺表淋巴結(jié)的動態(tài)變化，以便及時與適當(dāng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素用量。因糖皮質(zhì)激素療程常超過1個月，少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。C.13急性肝功能衰竭和感染是本病的主要致死原因，治療中需強調(diào)積極的保肝治療