中國成人血小板減少癥急診管理專家共識(2022)解讀

中國成人血小板減少癥急診管理專家共識2022版解讀一、急診相關血小板減少癥背景二、急診血小板減少癥診斷與評估三、血小板減少癥急診處理目錄證據(jù)等級與推薦強度▲本共識根據(jù)證據(jù)質量，本共識結合風險利弊、結論可推廣性、適宜性和資源利用等方面，形成證據(jù)等級和推薦等級意見1急診相關血小板減少癥背景一、急診相關血小板減少癥背景▲血小板是人體重要的血液成分，其主要功能是參與止血和組織修復，在主要由肝臟產生的促血小板生成素的作用下由巨核細胞生成。在健康狀態(tài)下衰老的血小板被肝臟和脾臟清除，血小板的數(shù)量取決于體內生成、分布和破壞的平衡。血小板正常的8~10d壽命可能會因生成障礙、消耗增加或免疫清除等病理過程而縮短。血小板減少癥在急診十分常見，發(fā)病率約為10%，其中老年患者的發(fā)生率更高為23%。一、急診相關血小板減少癥背景▲1.1血小板減少癥定義國際上定義血小板減少為血小板計數(shù)<150×109

L-1，國內一般為<100×109

L-1。血小板減少尤其是重度減少導致出血風險升高，也意味著患者可能需要更積極的急診干預，但血小板計數(shù)與出血風險之間的關聯(lián)因基礎疾病或病理狀態(tài)不同而異，并且可能無法預測，值得警惕。推薦意見1:血小板計數(shù)<100×109

L-1定義為血小板減少，血小板計數(shù)<30×109

L-1定義為重度血小板減少（證據(jù)等級Ⅰ，推薦強度A）。一、急診相關血小板減少癥背景▲1.2血小板減少癥病因和發(fā)病機制急診患者病變廣泛，許多疾病都可導致血小板減少。原發(fā)性血小板減少癥多以慢性血液病為主，這些患者就診時多伴發(fā)一定程度的出血癥狀，臨床應格外注意患者病史；獲得性血小板減少癥的病因可能有創(chuàng)傷、手術、感染、藥物、放療、免疫功能紊亂、營養(yǎng)障礙等。獲得性血小板減少癥通常屬急性，持續(xù)時間較短，治療后一般多可恢復。一項急診相關血小板減少癥的流行病學研究顯示，最多的病因分別為肝硬化、血液腫瘤、化療(CIT)、彌散性血管內凝血（DIC）、感染、藥物介導等。一、急診相關血小板減少癥背景▲血小板減少癥的發(fā)生機制可以概括為血小板生成減少、血小板消耗與破壞增加、血小板分布異常、及血液稀釋4種機制。2急診血小板減少癥診斷與評估二、急診血小板減少癥診斷與評估▲血小板計數(shù)的準確性會受到標本采集、運輸、保存、檢測等環(huán)節(jié)的影響，如采血時血流不暢可造成血小板破壞；采血管中的乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝劑可與血液中的鈣離子螯合，導致血小板膜糖蛋白受體Ⅱb/Ⅲa構象改變，誘導血小板聚集反應而影響血小板計數(shù)；血標本儲存時間過長、或低溫儲存也能激活血小板造成聚集；血液分析儀法通常依據(jù)細胞大小進行計數(shù)，在識別巨血小板時容易出現(xiàn)計數(shù)錯誤，凡此種種皆可造成血小板檢測數(shù)值低于實際結果的情況，即假性血小板減少。對此，當需謹慎評估，及時復查血常規(guī)，必要時行血涂片，采用顯微鏡計數(shù)法進行確定。二、急診血小板減少癥診斷與評估▲在確定真性血小板減少癥基礎上，需請患者提供既往的血常規(guī)結果等臨床資料評估是否為新出現(xiàn)的血小板減少，如無法提供，則重點詢問既往出血病史包括各種自發(fā)出血及手術外傷出血情況。確定為新發(fā)的、或不斷下降的血小板計數(shù)，應快速了解患者的血小板減少相關癥狀特別是有無新近出現(xiàn)的出血，若有合并出血則需急診處理。如非急性血小板減少，對其病因構成的考慮也將發(fā)生變化（如下圖）二、急診血小板減少癥診斷與評估▲急診血小板減少的初步評估新的臨床檢測技術不斷進步，但是外周血涂片仍然是最簡便、快速的血小板減少癥的診斷方法。對于急診和危重患者來說，出現(xiàn)血小板減少癥醫(yī)生需要獲得的即時信息是，血涂片檢測中能否發(fā)現(xiàn)血栓性微血管病(如出現(xiàn)紅細胞破碎)或急性白血病(原始細胞)，即使是因診斷短時的延誤而造成開始適當治療的延遲也很可能對患者是致命的。二、急診血小板減少癥診斷與評估推薦意見3：診斷血小板減少癥首先要確定血小板減少是否真實存在。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度A）推薦意見4：評估血小板減少是否為新發(fā)、并了解有無合并出血，是決定血小板減少癥進一步處理的關鍵。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度B）推薦意見5：外周血涂片的信息有助于對血小板減少癥的病因進行初步排查。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度B）二、急診血小板減少癥診斷與評估▲2.1合并嚴重出血目前尚無嚴重出血的明確定義。參考ITP評分系統(tǒng)（表3），≥5分、出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)的出血或各臟器的伴急性貧血的出血（如消化道、腎臟等）、或出現(xiàn)臟器或黏膜兩處以上的出血均被認為是嚴重出血。伴有血小板減少的活動性出血時，建議立即輸注血小板使其維持在50×109

/L-1以上，而中樞神經系統(tǒng)出血時應維持在100×109

/L-1以上。二、急診血小板減少癥診斷與評估▲2.2急需侵入性操作在患者未合并血小板功能障礙及凝血障礙時，一些常見操作所要求的血小板計數(shù)建議閾值如下：神經外科或眼部手術100×109/L；大多數(shù)其他大手術50×109/L；內鏡治療性操作50×109

/L，低風險的內鏡診斷性操作20×109/L；支氣管鏡檢查聯(lián)合支氣管肺泡灌洗(20~30)×109

/L；中心靜脈置管20×109/L；血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者腰椎穿刺(10~20)×109/L，無血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者腰椎穿刺>(40~50)×109/L；但在伴有免疫性血小板減少癥的患者中，閾值更低；硬膜外麻醉80×109

/L；骨髓穿刺/活檢20×109/L;陰道分娩≥50×109/L。二、急診血小板減少癥診斷與評估▲2.3妊娠大多數(shù)妊娠婦女的血小板計數(shù)正常。5%~10%的妊娠婦女會出現(xiàn)新發(fā)血小板減少，也稱為妊娠期血小板減少癥，多呈輕度、無癥狀，其在妊娠晚期出現(xiàn)，分娩后自行緩解，一般無需特殊處理。妊娠期出現(xiàn)重度血小板減少且合并其他表現(xiàn)(如腎功能不全、高血壓、微血管病性溶血性貧血)，則應高度警惕并全面評估是否合并更嚴重的病理狀況，如溶血、肝酶升高和低血小板綜合征(HELLP)，子癇前期或血栓性血小板減少性紫癜(TTP)等，需緊急進行血壓、肝腎功能、尿常規(guī)、血涂片、血管性血友病因子裂解蛋白酶(ADAMTS13)活性及抗體檢查，立即請產科會診，必要時終止妊娠。如為ITP合并妊娠，最好請血液科會診共同商定治療意見，如合并出血、或需行緊急有創(chuàng)操作或手術者推薦靜脈注射免疫球蛋白（IVIG)，1g/kg單次給藥或400mg/(kg·d)，3~5d。二、急診血小板減少癥診斷與評估▲2.4疑似肝素誘導的血小板減少癥(HIT)正在使用肝素的患者出現(xiàn)急性血小板減少，需立即完善HIT評分（4Ts評分），評估是否有血栓表現(xiàn)：如之前5~10d內暴露于肝素的患者新發(fā)血小板減少、血小板計數(shù)下降超過基線值的50%、靜脈或動脈血栓形成、肝素注射部位皮膚壞死、靜脈給予肝素后發(fā)生急性全身反應。如不能除外HIT，需立即停用肝素，并使用非肝素抗凝劑（阿加曲班），并立即行HIT抗體檢查以幫助明確是否為HIT。二、急診血小板減少癥診斷與評估▲2.5疑似TTP、溶血性尿毒綜合征(HUS)或血栓性微血管?。═MA）綜合征(DITMA)有微血管病溶血性貧血和血小板減少癥的任何成人患者，診斷時必須考慮TMA。臨床上，患者很少表現(xiàn)出全部的五聯(lián)臨床特征(微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經系統(tǒng)表現(xiàn)、腎功能不全和發(fā)熱)，需行血涂片、ADAMTS13活性及抗體檢查（參見右圖）。如高度懷疑，在診斷未完全明確之前可提前進行血漿置換治療；若無重要出血表現(xiàn)，輸注血小板當慎之又慎。二、急診血小板減少癥診斷與評估▲推薦意見6：快速判定血小板減少是否合并危及生命的急危重癥，并緊急處理。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度A）在首先評估和處理血小板減少癥所合并的嚴重病理情況的基礎上，進一步的病史采集有助于血小板減少癥病因的判定：如是否血液病、腫瘤、肝病、自身免疫性疾病患者，家族史，是否具有血小板減少癥相關治療史如腫瘤化療、放療、手術操作、輸血、用藥記錄（各種新近使用的處方藥非處方藥，肝素，中草藥），是否有新近感染，是否有流行病學史（近期去過瘧疾、登革病毒、鉤端螺旋體病、腦膜炎球菌血癥、鼠咬熱、立克次體感染、漢坦病毒、以及病毒性出血熱流行地區(qū)）；結合既往血常規(guī)檢驗結果等臨床資料還可了解患者血小板減少的程度。妊娠婦女應了解既往妊娠史如習慣性流產、早產、死胎、先兆子癇和HELLP綜合征等情況。二、急診血小板減少癥診斷與評估▲任何藥物都能通過誘導機體產生藥物依賴性的血小板反應性抗體而引起血小板減少。一般情況下，如果患者既往曾暴露于某藥物，則再次接觸該藥時會在數(shù)小時內出現(xiàn)血小板減少；如果為新藥且每日使用，則會在1~2周內出現(xiàn)血小板減少。需要重點關注新的處方藥、僅間歇應用的藥物、非處方藥（如阿司匹林、非甾體類抗炎藥、草藥）二、急診血小板減少癥診斷與評估▲一些術中所用的材料也可能包含相關藥物，如混入關節(jié)置換中的萬古霉素。藥物誘導的血小板減少通常在停藥后5~7d內緩解，極少需要特定的治療。應深入了解用藥后臨床出血或首次發(fā)現(xiàn)血小板減少的時機，因為這有助于找出最可能的藥物，尤其是對于使用多種藥物的個體。血小板減少癥基于病史的病因判斷見表5。推薦意見7：進一步的病史采集有助于血小板減少癥病因的判定。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度B）二、急診血小板減少癥診斷與評估▲體格檢查要重點關注出血及血栓征象。單純血小板減少引起的出血多為瘀點、紫癜、或明確的黏膜出血，若出現(xiàn)其他的出血體征需警惕有無合并血小板功能或其他凝血功能異常，如有血栓體征需警惕HIT、免疫性疾病如抗磷脂綜合征（APS)、DIC、TMA與陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。懷疑肢體靜脈血栓時應排查是否出現(xiàn)如腫脹、疼痛或痙攣、組織泛紅，壓痛等；肺栓塞(PE)可能會出現(xiàn)頸靜脈充盈、怒張等；動脈血栓可造成區(qū)域組織缺血性功能障礙如局部皮膚蒼白、皮溫低、動脈搏動微弱，嚴重者可造成腦栓塞、腎梗死等。肝病患者或急性肝損傷患者多出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大等。推薦意見8：體格檢查需重點關注出血和血栓的征象，進一步判定有無需緊急處理的情況。（證據(jù)等級Ⅲ，推薦強度A）二、急診血小板減少癥診斷與評估▲間接膽紅素升高提示有溶血；肌酐升高提示可能存在微血管病變引起的腎功能損害、或可能存在其他引起腎功能異常的嚴重病癥（膿毒癥）；顯著凝血功能異常提示可能存在肝臟疾病或其他嚴重全身情況，若合并出血需優(yōu)先糾正凝血功能。血小板減少受不同的病因、病程以及治療的影響，急診患者血小板計數(shù)可能并不完全反應病情的變化和嚴重程度，因此需要密切關注和評估血小板功能及其變化，后者包括血小板聚集試驗、體內出血時間、血小板功能分析儀、血栓彈力圖、血小板激活的檢測等，其中血小板聚集和活化功能檢測結果有可能早于血小板計數(shù)下降，提示出血風險。推薦意見9：急診肝腎功能+凝血功能檢查有助于進一步的判斷和處理（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度B）二、急診血小板減少癥診斷與評估▲急診不常規(guī)行骨髓穿刺，只有當沒有明確病因且合并其他細胞系異常時可行骨髓穿刺。噬血細胞綜合征又稱為噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥（HLH）作為罕見的高炎癥反應綜合征，其特征性臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、血細胞減少、肝脾腫大和骨髓噬血現(xiàn)象，病因診斷困難，療效欠佳，致死率較高，此時需行骨髓穿刺尋找噬血細胞以明確診斷。要注意的是，骨髓穿刺也是血小板減少癥相對禁忌，要注意合并凝血功能障礙的人群，包括血友病患者、使用抗凝劑的患者。推薦意見10：急診不常規(guī)行骨髓穿刺。（證據(jù)等級Ⅲ，推薦強度B）3血小板減少癥急診處理三、血小板減少癥急診處理▲膿毒癥相關的血小板減少，需盡快確定感染病原體并采取控制感染的措施。患者因創(chuàng)傷或其他原因導致的活動性出血需要進行有效的止血。成人血小板減少癥急診管理流程見右圖。三、血小板減少癥急診處理▲血小板減少癥可能伴發(fā)出血時，需要完成血常規(guī)和凝血功能的評估，并持續(xù)監(jiān)測生命體征和出血情況，密切關注血氧飽和度，改善組織氧供，同時進行必要的液體復蘇、保持血流循環(huán)穩(wěn)定，根據(jù)需要進行輸血。推薦意見11：基本原則為盡早去除引起血小板減少的病因。（證據(jù)等級Ⅲ，推薦強度B）推薦意見12：無論血小板減少癥病因為何，急診患者要快速完成呼吸和循環(huán)的基本評估與維持生命體征。（證據(jù)等級Ⅲ，推薦強度B）三、血小板減少癥急診處理▲急性血小板減低時，宜停用一切可能導致血小板降低的藥物，但是否停用抗凝和抗血小板藥物，要權衡其臨床適應證及停藥相關的風險(如血栓形成)、與患者血小板減少嚴重程度相關的出血風險、及繼續(xù)抗凝和（或）抗血小板藥物治療的出血風險。推薦意見13：出現(xiàn)急性血小板減少時，建議停用一切可能導致血小板降低的藥物。（證據(jù)等級Ⅲ，推薦強度B）三、血小板減少癥急診處理▲血小板計數(shù)與出血風險之間的關聯(lián)并不明確。僅存在血小板計數(shù)的減少而無功能異常時如ITP的患者出血風險要低于合并其他疾病的患者，當合并有血小板功能障礙、凝血異常，出血風險將顯著增加。（1）合并嚴重出血：無論患者為何種基礎病因引起的血小板減少，重度血小板減少情況下發(fā)生嚴重出血的緊急處理都需要立即輸注血小板。（2）急需侵入性操作。（3）預防性輸注因人而異。急性血小板下降的患者可能閾值較高，目前認為閾值為血小板計數(shù)10×109/L，有凝血功能障礙、或合并抗凝治療者需提高閾值。合并血栓表現(xiàn)的血小板減少不建議進行預防性輸注。推薦意見14：不常規(guī)進行血小板輸注，除非出現(xiàn)出血征象、或需行侵入性操作。（證據(jù)等級Ⅱ，推薦強度B）三、血小板減少癥急診處理▲3.1單純血小板減少伴發(fā)出血單純性血小板減少伴發(fā)出血的患者，缺少全身性疾病的證據(jù)或其他的CBC異常，則可能為藥物引起的血小板減少或原發(fā)性ITP，停用所有可疑藥物。血小板計數(shù)小于30×109/L，進行HIV和HCV檢測后，可予足量激素（口服或靜脈均可，潑尼松口服1mg/(kg·d)或等量的其他激素），有條件的患者，可予IVIG0.4g/(kg·d)，3~5d。IVIG可在1~4d內提升血小板計數(shù)，療效持續(xù)1~2周，建議聯(lián)合激素使用。也可聯(lián)合應用促血小板生成類藥物，如重組人血小板生成素（rhTPO），300U/(kg·d)，皮下注射治療，治療14d仍未起效的患者應停藥三、血小板減少癥急診處理▲推薦意見15：無癥狀、偶然發(fā)現(xiàn)的輕度血小板減少（血小板計數(shù)>30×109

/L），無活動出血表現(xiàn)，無需任何急診處理，建議血液科就診。（證據(jù)等級Ⅲ，推薦強度B）三、血小板減少癥急診處理▲3.2重癥患者合并的血小板減少伴發(fā)出血重癥患者出現(xiàn)血小板減少，其治療除針對原發(fā)病與血小板輸注外，如存在